Resekcja wierzchołka korzenia

poziomym odcięciu części wierzchołkowej korzenia, opracowaniu, a następnie wstecznym wypełnieniu kanału korzeniowego.

Resekcja wierzchołka powinna być zaplanowana i przeprowadzona jako procedura endodontyczna z dostępu chirurgicznego, więc bardziej właściwe jest użycie terminu „endodoncja chirurgiczna” zamiast „chirurgia endodontyczna”. ⁵ Le-
karze endodonci, spośród wszystkich specjalności stomatologicznych, mają największy dostęp do mikroskopów zabiegowych i specjalistycznego instrumentarium, a także posiadają najlepsze rozeznanie w często skomplikowanej i nietypowej anatomii kanałów korzeniowych. Dlatego to właśnie oni powinni wykonywać zabiegi apektomii.

Niepowodzenia leczenia

W przypadku stwierdzenia niepowodzenia leczenia endodontycznego należy określić jego przyczynę, tak aby ocenić, czy możliwe jest przeprowadzenie skutecznego ponownego leczenia kanałowego (tzw. reendo), w trakcie którego możemy wykonać obturację wcześniej pominiętych kanałów. Może to być wystarczające do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego albo postępowaniem z wyboru będzie wykonanie apektomii.

Przeciwwskazania do zabiegu

• Niekorzystny stosunek długości korony do długości korzenia.
• Zniszczenie tkanek twardych korony w stopniu uniemożliwiającym odbudowę protetyczną.
• Zaawansowane periodontopatie.
• Bliska obecność struktur anatomicznych (takich jak: nerw zębodołowy dolny, zatoka szczękowa), które mogą ulec uszkodzeniu w trakcie zabiegu.
• Struktury przeszkadzające w dostępie i uwidocznieniu pola zabiegowego.
• Czynniki ogólnomedyczne: nie ma szczególnych przeciwwskazań do zabiegów resekcji wierzchołków korzeni, które byłyby różne od obowiązujących podczas innych zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej.
• Brak zgody pacjenta.
  
  

Większość przeciwwskazań do zabiegu endodoncji chirurgicznej jest względna i może być skorygowana lub odpowiednio potraktowana przez doświadczonego operatora.

Znieczulenie

Uzyskanie głębokiego znieczulenia (także z przedłużonym czasem działania po zabiegu) i hemostazy w polu zabiegowym odgrywa bardzo ważną rolę w mikrochirurgii. Zwiększa komfort pacjenta oraz eliminuje niepokój w trakcie i po zabiegu. Odpowiednia hemostaza poprawia widoczność w ograniczonym polu zabiegowym, dzięki czemu mamy możliwość dokładniejszego oglądu powierzchni zresekowanego korzenia.

Postępowaniem z wyboru jest zastosowanie środka znieczulającego z epinefryną w stężeniu 1:50 000. ⁶ Do uzyskania wystarczającego znieczulenia i hemostazy zazwyczaj wystarcza 2-4 ml. Wstrzykujemy go powoli, metodą mnogich iniekcji na poziomie wierzchołków korzeni w miejscu operowanym. Anestezja powinna być uzupełniona znieczuleniem przewodowym podanym w obrębie szczęki do otworu podniebiennego większego lub otworu przysiecznego, a w żuchwie w okolice otworu żuchwowego lub otworu bródkowego. Zaleca się, aby pomiędzy podaniem znieczulenia a dalszym działaniem odczekać 10-15 minut, dopóki tkanki miękkie w całym polu zabiegowym nie ulegną zblednięciu.

Płat śluzówkowo-okostnowy

Podczas zabiegów z zakresu chirurgii okołowierzchołkowej obecnie zaleca się dwa rodzaje płata śluzówkowo-okostnowego: płat prostokątny (trapezoidalny) oraz trójkątny.

Najczęściej stosowanym płatem w chirurgii okołowierzchołkowej jest płat trójkątny. Jest on wskazany w odcinku przednim i tylnym, zarówno szczęki, jak i żuchwy. Pierwsze cięcie (horyzontalne) wykonuje się w bruździe dziąsłowej wzdłuż brzegów zębów. Następne cięcie, pionowe uwalniające, przeprowadza się pomiędzy wyniosłościami korzeni z zachowaniem równoległości względem długiej osi korzeni. Należy pamiętać, aby utrzymywać podstawę płata tak szeroką jak jego górna część oraz aby pionowe cięcie było jak najbardziej równoległe względem pionowo ułożonego unaczynienia i układu włókien kolagenowych. Postępowanie takie zmniejsza krwawienie i przyspiesza proces gojenia.

Płat prostokątny, w porównaniu z płatem trójkątnym, wymaga wykonania drugiego pionowego cięcia uwalniającego. Płat ten znajduje zastosowanie w przypadku zabiegów zlokalizowanych w odcinku przednim, kiedy wymagany jest szerszy dostęp, a także wtedy, kiedy zabiegowi poddaje się większą liczbę zębów lub przy długich korzeniach operowanych zębów.

W przypadku zębów zaopatrzonych stałymi uzupełnieniami protetycznymi oraz ze względu na estetykę wskazane jest przeprowadzenie submarginalnego cięcia. Ten rodzaj cięcia nie obejmuje dziąsła brzeżnego i międzyzębowego. Jego zastosowanie wymaga obecności co najmniej 2-3 mm dziąsła przyczepionego, licząc od dna rowka dziąsłowego. Dlatego cięcie submarginalne jest zazwyczaj przeciwwskazane w obrębie żuchwy.

W celu atraumatycznego uwolnienia płata należy stosować ostry raspator. Odwarstwianie rozpoczyna się od umieszczenia narzędzia pod cięciem uwalniającym na poziomie dziąsła związanego. Następnie odwarstwianie kontynuujemy do brzegu koronowego, a dopiero potem w kierunku wierzchołka.

Osteotomia

Po odsłonięciu płata należy ocenić położenie wierzchołka korzenia. W przypadku gdy ząb związany jest z rozległą, patologiczną zmianą w obrębie tkanki okołowierzchołkowej, blaszka zbita zewnętrzna jest często perforowana, co umożliwia szybką lokalizację wierzchołka. W sytuacji dobrego zachowania blaszki kostnej, do ustalenia pozycji wierzchołka wykorzystujemy diagnostykę RVG, a także wcześniejsze pomiary wykonywane podczas leczenia endodontycznego. Po przeniesieniu na długą oś zęba wskażą one miejsce, w którym będziemy usuwać tkankę kostną. Delikatne usuwanie kości kontynuujemy do czasu zaobserwowania zmiany koloru z białego (kość) na żółtawy (zębina) (ryc.1).

Ryc. 1. Wykonano osteotomię w celu odsłonięcia wierzchołka korzenia zęba 36. Na zdjęciu widoczna różnica w kolorze pomiędzy kością (biała) a zębiną (żółtawa).

Osteotomię należy wykonać dokładnie nad wierzchołkiem korzenia. Jej zakres powinien być tak mały, jak to możliwe, a jednocześnie tak duży, jak to jest konieczne, aby zapewnić dobrą wizualizację i umożliwić użycie odpowiednich narzędzi. ⁷ Zaleca się, aby minimalna średnica wynosiła 4 mm.

Po zlokalizowaniu wierzchołka korzenia należy usunąć całą tkankę zapalną. Zabieg ten ma na celu ograniczenie krwawienia i przyspieszenie gojenia. Kiretaż przeprowadzamy za pomocą kiret kostnych i periodontologicznych, a także ostrych łyżeczek kostnych. Jeśli zmiana jest zlokalizowana w bliskim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych, całkowite jej usunięcie w kości jest przeciwwskazane. W takich przypadkach klinicznych nadrzędnym celem powinna być ochrona tych struktur. ⁸ Każdą usuniętą zmianę należy utrwalić w 10-proc. roztworze formaliny i przesłać do badania histopatologicznego. ^{9, 10}

Zakres resekcji

Zakres resekowanego fragmentu jest uzależniony od występowania kanałów bocznych oraz rozgałęzień wierzchołkowych. Badania wykazały, że resekcja, która obejmuje 3 mm odcinka wierzchołka korzenia, pozwala zredukować kanały boczne w 93 proc., a w 98 proc. delty i cieśnie (ryc. 2). ¹¹ Głębsza resekcja nie poprawia znacząco tych wyników, dlatego usunięcie właśnie takiego fragmentu wydaje się najwłaściwsze.

Ryc. 2. Stan po resekcji wierzchołka korzenia zęba.

Obecnie zaleca się wykonanie resekcji wierzchołka prostopadle do długiej osi zęba, ^{12, 13} co jest znaczną zmianą wobec wcześniej preferowanych metod ukośnych. Wykonanie resekcji pod kątem 0 ⁰ zapewnia równą resekcję po stronie policzkowej i językowej. Co więcej, prostopadła resekcja jest związana ze znacznie zredukowaną w porównaniu z metodami ukośnymi ekspozycją kanalików zębinowych, co skutkuje z kolei redukcją przecieku wierzchołkowego.

W praktyce wykonanie cięcia pod kątem 0 ⁰ może być trudne lub wręcz niemożliwe. W takich przypadkach można zastosować kąt cięcia do 10 ⁰ . Trzeba pamiętać, że rzeczywisty kąt bywa większy, niż się nam wydaje. Dlatego należy kompensować zniekształcenie perspektywy poprzez utrzymywanie kąta cięcia jak najbliżej wartości 0 ⁰ .

Opracowanie wsteczne

Preparacja wsteczna polega na oczyszczeniu i ukształtowaniu wierzchołkowej części materiału, co zapewni jednocześnie retencję dla materiału wypełniającego końcową część kanału. Idealna preparacja wsteczna powinna sięgać na głębokość 3 mm i zarysem obejmować anatomiczne przestrzenie miazgowe.

Do wstecznego opracowania korzeni wykorzystywane są ultradźwiękowe końcówki, które należy umieścić prostopadle do odciętej powierzchni korzenia i równolegle do jego długiej osi. Końcówkę aktywujemy wewnątrz kanału i wyłączamy przed wyjęciem. Dzięki takiemu postępowaniu uniknie się rys i innych uszkodzeń na powierzchni odsłoniętego korzenia.

Po zakończonej preparacji i przepłukaniu ubytku solą fizjologiczną, należy sprawdzić jej dokładność za pomocą mikroskopu zabiegowego i mikrolusterek. Ubytek powinien mieć głębokość 3 mm, a jego ściany być wolne od gutaperki i uszczelniacza.

Wsteczne wypełnienie

Celem wypełnienia wstecznego jest zapewnienie szczelności wierzchołka, dzięki czemu nie będzie przecieku bakterii oraz ich produktów ubocznych z systemu kanałowego do tkanek okołowierzchołkowych.

Przed przystąpieniem do wypełnienia wstecznego należy uzyskać suchość w krypcie kostnej. W tym celu możemy wykorzystać sterylne gaziki lub kuleczki z waty nasączone środkiem znieczulającym z epinefryną. Alternatywnie można zastosować siarczan żelaza, który natychmiast zapewnia hemostazę. Należy jednak pamiętać, aby nie stosować go w pobliżu ważnych struktur anatomicznych oraz przed rozpoczęciem procedury szycia całkowicie usunąć materiał. W przeciwnym razie może dojść do opóźnienia procesu gojenia. ^{14, 15}

Do wstecznego wypełnienia kanału stosowane są nowoczesne materiały, takie jak: MTA, IRM oraz Super EBA. Ich zastosowanie umożliwia uzyskanie dobrej szczelności, eliminację przecieku okołowierzchołkowego oraz szybszą cementogenezę. Najszerzej akceptowanym i najczęściej stosowanym środkiem jest MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Składa się on głównie z: SiO_2,,K₂O, Al₂O₃, Na₂O, Fe₂O₃, SO₃, Bi₂O₃, MgO, a także nierozpuszczalnych osadów CaO, KSO₄, NaSO₄ i krystalicznej krzemionki. ¹² MTA to materiał biokompatybilny i hydrofilny, mający dobre właściwości uszczelniające, na które nie wywiera wpływu zanieczyszczenie krwią. ¹⁶ Podobnie jak wodorotlenek wapnia, charakteryzuje się wysokim pH. Wsteczne wypełnianie wcześniej opracowanego ultradźwiękami kanału ułatwiają specjalne podajniki i różnego rodzaju upychacze kanałowe.

Repozycja płata i szycie

Przed przystąpieniem do szycia płat należy umieścić na miejscu, a następnie uciskać poprzez nasączoną solą fizjologiczną gazę przez dwie-trzy minuty. Postępowanie takie odgrywa istotną rolę w procesie tworzenia cienkiego skrzepu fibrynowego pomiędzy płatem a kością, a także pomiędzy brzegami rany. ¹⁷ Do szycia powinniśmy używać nici 6.0, a nawet 7.0, które zdejmujemy po 48-72 godz. od zabiegu (ryc. 3). W trakcie szycia należy umieszczać węzły szwów z dala od linii cięcia. Postępując w ten sposób, minimalizujemy kolonizację bakterii w tej okolicy.

Ryc. 3. Zaopatrzenie rany szwami z polidioksanonu 6.0.

Podsumowanie

Dzięki ogromnemu postępowi, obecnie przeprowadzane zabiegi są coraz mniej traumatyczne i coraz bardziej przewidywalne. W przypadku stosowania prawidłowych kryteriów doboru pacjentów, zabiegi z zakresu endodontycznej mikrochirurgii charakteryzują się poziomem sukcesu terapeutycznego powyżej 90 proc. ^{12, 18, 19} Ponadto endodoncja mikrochirurgiczna pozwala efektywnie wyeliminować zmiany okołowierzchołkowe i powikłania jatrogenne, których nie można usunąć w trakcie leczenia kanałowego.

Staranne wykonanie zabiegu resekcji wierzchołka korzenia jest uzupełnieniem nowoczesnej endodoncji i może stanowić ogromną korzyść dla pacjenta, jaką jest możliwie najdłuższe zachowanie w jamie ustnej zębów pozbawionych żywej miazgi bez objawów bólowych oraz bez negatywnego wpływu na ogólny stan zdrowia.

Powodzenie prawidłowo przeprowadzonego leczenia kanałowego określa się na poziomie 92-98 proc. ^{1, 2, 3, 4} ■