Stan jamy ustnej i świadomość kobiet po porodzie na temat profilaktyki stomatologicznej w ciąży

objawy choroby przyzębia brzeżnego w postaci krwawienia samoistnego lub sprowokowanego (np. szczotkowaniem zębów lub w czasie badania klinicznego przyzębia) oraz obecności kieszeni dziąsłowych lub przyzębnych są stwierdzane częściej. Według Naseem i wsp. 30 proc. ciężarnych kobiet cierpi na choroby przyzębia. Podwyższone poziomy markerów stanu zapalnego, tj. interleukiny 6 i 8 oraz PGE2, zostały zaobserwowane w płynie owodniowym kobiet ze schorzeniami przyzębia. ² Już w 1996 roku zwrócono uwagę na powiązanie między chorobą przyzębia kobiet ciężarnych i wczesnym porodem a niską masą urodzeniową noworodków. ³ W wielu późniejszych badaniach oraz metaanalizach potwierdzono tę zależność. ^{4, 5} Z kolei Almoudi i wsp. wskazali na związek nieprawidłowej higieny jamy ustnej ciężarnych z podwyższonym ryzykiem choroby próchnicowej u niemowląt. ⁶

Profilaktyka dotycząca zdrowia jamy ustnej w ciąży lub w czasie jej planowania jest niezwykle istotna, a zalecenia w tym zakresie – opracowane przez ACFF (Alliance for a Cavity Free-Future) i PTS (Polskie Towarzystwo Stomatologiczne) – obejmują wskazania dotyczące higieny jamy ustnej, zabiegów leczniczych i nawyków żywieniowych, nawet u kobiet bez wcześniejszych patologii w jamie ustnej. Podkreśla się konieczność szczotkowania zębów dwa razy dziennie pastą z fluorem, oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych nicią dentystyczną lub szczoteczką międzyzębową, w zależności od szerokości i kształtu przestrzeni międzyzębowej – a także oczyszczanie powierzchni języka celem zapobiegania akumulacji i dojrzewaniu płytki nazębnej zawierającej bakterie próchnicotwórcze oraz patogenne dla przyzębia. W II i III trymestrze ciąży zaleca się włączenie płukania jamy ustnej 0,12-proc. bezalkoholowym roztworem chloroheksydyny, sklasyfikowanej w kategorii B leków stosowanych w ciąży wg Food and Drug Agency, i zastępowanie cukru ksylitolem mającym działanie ochronne w odniesieniu do choroby próchnicowej.

W zakresie zabiegów stomatologicznych leczniczych, okres między 14. a 20. tygodniem ciąży jest wskazywany jako najbezpieczniejszy, o zmniejszonym ryzyku związanym z wpływem leczenia na przebieg ciąży. ⁷ Ideałem byłoby przeprowadzanie wizyt kontrolnych stomatologicznych w każdym trymestrze ciąży, z oceną stanu higieny jamy ustnej, zębów, wskaźników periodontologicznych wraz z kolejnym instruktażem higieny jamy ustnej, jeśli nie jest ona odpowiednia.

Kobiety w ciąży powinny zostać poinformowane przez ginekologa lub lekarza dentystę również o możliwości wystąpienia innych zmian w jamie ustnej wynikających z fizjologii procesu ciążowego. U wielu pacjentek w pierwszych tygodniach ciąży pojawiają się wymioty powodujące okresowe podwyższenie pH jamy ustnej, zmniejsza się również buforowość śliny. Mogą powstawać zmiany nadżerkowe szkliwa lub demineralizacja. PTS zaleca płukanie jamy ustnej wodą i unikanie mycia zębów bezpośrednio po wymiotach. Wiele pacjentek w ciąży częściej spożywa słodycze, będące czynnikiem kariogennym. Dodatkowo w okresie ciąży może wystąpić przerost dziąseł, ziarniniak ropotwórczy i zmiany pigmentacyjne na błonie śluzowej jamy ustnej. ^{8, 9}

Metodyka

W badaniach wzięło udział 80 kobiet z Dolnego Śląska, które odbyły poród w I Klinice Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Celem badań była ocena wiedzy kobiet po porodzie na temat zdrowia jamy ustnej.

Pacjentki w anonimowej ankiecie udzielały dobrowolnych odpowiedzi w czasie pobytu w klinice po porodzie, po przekazaniu przez położną szczegółowych informacji dotyczących przeprowadzonego badania, na które uzyskano zgodę komisji bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu.

Omówienie wyników

Ankieta zawierała pytania ogólne związane z ciążą i porodem oraz parametrami demograficznymi, a także z higieną, stanem zdrowia jamy ustnej przed ciążą, w trakcie ciąży i po porodzie. Szczegółową wartość procentową uzyskanych odpowiedzi zawarto w tabelach 1 i 2.

Tabela 1. Informacje podstawowe związane z porodem i matką dziecka

Tabela 2. Parametry zdrowia jamy ustnej kobiet oceniane w anonimowym kwestionariuszu

Badanie wykonano wśród pacjentek po porodzie, dlatego podstawą oceny była ich świadomość na temat właściwej higieny jamy ustnej, możliwości pogorszenia się stanu zdrowia jamy ustnej i zębów w ciąży w wyniku zachodzących w ich organizmie procesów fizjologicznych charakterystycznych dla ciąży. Nie podlegały zatem ocenie parametry mogące być przyczyną poronienia, ponieważ średnia długość ciąży pacjentek biorących udział w badaniu wynosiła 36 tygodni i dotyczyła żywych urodzeń. Jak podaje Goisis i wsp., zaawansowany wiek matek, zdefiniowany na 35 lat lub więcej w chwili porodu, jest jednym z czynników ryzyka powikłań okołoporodowych w krajach zarówno o niskim, jak i wysokim PKB. ¹⁰ Przeprowadzone przez autorów badanie ankietowe wykazało, że średnia wieku pacjentek w momencie porodu nie przekraczała 28 lat, co jest zbliżone do wyników uzyskanych przez Soroye i wsp., gdzie w podobnym badaniu ankietowym średni wiek kobiet wynosił 29 lat. ¹¹ Zdecydowana większość – 65 proc. pacjentek – jako miejsce zamieszkania określiła duże miasto, a 22 proc. kobiet pochodziło z małego miasta i wsi. W grupie biorącej udział w badaniu 50 proc. miało wykształcenie wyższe, a 17,5 proc. wykształcenie średnie. Może to oznaczać, że wiedza kobiet oraz świadomość na temat zdrowia ogólnego powinny być wystarczające lub odpowiednie. Z kolei aż 65 proc. kobiet miało trudności z dostępem do usług stomatologicznych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia i korzystało z opieki zdrowotnej prywatnie – co mogło ograniczać dostęp do leczenia specjalistycznego ze względów finansowych.

Odnosząc się do ocenianych w ankiecie parametrów stomatologicznych, tylko 34 proc. badanych wykonało profilaktyczny przegląd stomatologiczny wraz z higienizacją przed planowym zajściem w ciążę lub na początku ciąży. To jednoznacznie świadczy o zbyt małej wiedzy i świadomości pacjentek o potrzebie tych działań w aspekcie zdrowia jamy ustnej, a także wpływu takiego przeglądu na przebieg ciąży i rozwój płodu. Z kolei grupa 86 proc. badanych określiła stan swojego uzębienia przed ciążą (w rozumieniu ogólnym zębów i przyzębia) jako bardzo dobry i dobry, co mogło być przyczyną braku dalszej troski o stan jamy ustnej w czasie ciąży. Natomiast po porodzie 31 proc. kobiet określiło stan uzębienia jako dostateczny lub zły i aż 40 proc. podało, że odczuło pogorszenie stanu uzębienia w porównaniu z okresem przed ciążą. Dodatkowo aż 40 proc. pacjentek potwierdziło pogorszenie się stanu dziąseł w czasie ciąży, a 11 proc. obserwowało zmiany rozrostowe – powiększenie objętości dziąseł. Zwiększoną wrażliwość na niską temperaturę zaobserwowało aż 39 proc. badanych. W badaniach randomizowanych z 2005 roku wykonanych w grupie 870 kobiet w ciąży ⁸ potwierdzono istotne zmniejszenie się liczby przedwczesnych porodów oraz niskiej wagi urodzeniowej noworodków w wyniku leczenia polegającego na utrzymaniu bardzo dobrego stanu higieny jamy ustnej poprzez regularną kontrolę płytki nazębnej, wykonywanie skalingu, płukanie jamy ustnej roztworem chloroheksydyny oraz instruktaż higieny jamy ustnej.

Utrzymanie w zdrowiu jamy ustnej u młodych, zdrowych przyszłych matek nie wymaga bardzo dużego zaangażowania. Potrzebna jest informacja, bodziec lub nawet obowiązek, który skłoniłby ciężarne pacjentki do regularnej, podobnej do ginekologicznej, opieki stomatologicznej. Główną rolę odgrywają tu lekarze ginekolodzy potwierdzający ciążę. Już na pierwszej wizycie powinna zostać przekazana informacja o konieczności profilaktycznej wizyty u lekarza dentysty. Lekarz dentysta z kolei powinien edukować pacjentki, jak ważne jest utrzymanie higieny jamy ustnej, co wiąże się z następstwami chorób dziąseł lub przyzębia, o możliwych zmianach, jakie mogą się pojawić w jamie ustnej w czasie ciąży i konieczności regularnych wizyt kontrolno-higienicznych lub kontrolno-leczniczych. A ponieważ zmiany mogą być dynamiczne, choć nie zawsze rozległe, regularne monitorowanie stanu jamy ustnej jest nie do przecenienia i wymaga tylko systematyczności.

Nie wiemy, jak ta współpraca lekarzy ginekologów, lekarzy dentystów i pacjentek wygląda w Polsce, jaka jest również świadomość samych lekarzy dotycząca znaczenia zdrowia jamy ustnej w ciąży. Nie ma takich danych ani opracowań. Z kolei w opublikowanych danych Suri i wsp. na podstawie przeprowadzonego badania ankietowego stwierdzili, że 70 proc. ginekologów biorących udział w badaniu znało możliwość negatywnego wpływu chorób przyzębia na powikłania w postaci wcześniejszego porodu lub niskiej wagi urodzeniowej dziecka, ale tylko 40 proc. z nich zalecało badanie stomatologiczne w czasie ciąży i tylko 47 proc. zwracało uwagę na konieczność prawidłowej higieny jamy ustnej w tym okresie. ¹

Podsumowanie

W podsumowaniu zwraca uwagę przekazanie wskazówek postępowania dla:

– lekarzy ginekologów o konieczności kierowania pacjentek w ciąży lub przed zajściem w ciążę na kontrolno-higienizacyjne badanie stomatologiczne,

– lekarzy dentystów o konieczności regularnych – co dwa-trzy miesiące – wizyt kobiet ciężarnych, z powtarzanym instruktażem higieny jamy ustnej włącznie, w związku ze zmieniającymi się w niej warunkami, celem poprawy lub utrzymania zdrowej jamy ustnej,

– kobiet w ciąży o konieczności stałego utrzymywania lub podnoszenia świadomości o zmianach w jamie ustnej, które mogą wystąpić w okresie ciąży i sposobie ich eliminacji.

Tylko takie zbieżne działania mogą przynieść efekty i zmniejszyć niedogodności lub patologie występujące w jamie ustnej w powiązaniu ze zmianami ogólnoustrojowymi w ciąży.

Zwiększenie świadomości pacjentek o ryzyku, jakie niesie niewłaściwa higiena jamy ustnej w czasie ciąży, powinno być celem współpracy ginekologów położników i stomatologów. Przeprowadzanie przeglądu stomatologicznego powinno być obowiązkowe w czasie pierwszego trymestru ciąży. Niezbędna jest popularyzacja wiedzy medycznej ze szczególnym uwzględnieniem patologii jamy ustnej, które mogą powstać w wyniku zwiększonej aktywności hormonów kobiecych i procesów fizjologicznych w ciąży, wśród pacjentek gabinetów stomatologicznych w wieku rozrodczym.