Wpływ doustnej antykoncepcji hormonalnej na stan zdrowia jamy ustnej

• wstrzykiwania domięśniowego
• preparaty złożone, zawierające głównie etynyloestradiol (EE) i pochodne gestagenów; dostępne są w postaci tabletek, krążków dopochwowych i systemów transdermalnych.

Antykoncepcyjne działanie gestagenów polega m.in. na zagęszczaniu śluzu w szyjce macicy, blokowaniu drogi dla plemników oraz zmniejszeniu grubości endometrium. W tabletkach antykoncepcyjnych stosuje się wiele różnych pochodnych gestagenów, takich jak: lewonorgestrel, dezogestrel, dienogest. Od rodzaju gestagenu zależą spodziewane działania niepożądane oraz klasyfikacja leku do danej generacji. Działanie estrogenu oparte jest głównie na hamowaniu owulacji. Odpowiada on również za utrzymanie właściwej długości cyklu menstruacyjnego (28 dni) oraz zapobiega krwawieniom międzymiesiączkowym ^{3, 4} . Doustną antykoncepcję dwuskładnikową możemy podzielić ze względu na generacje. Poszczególne generacje różnią się między sobą stężeniem EE oraz ilością i rodzajem zastosowanego gestagenu (ryc. 1) ⁴ .

Rycina 1. Podział środków antykoncepcyjnych

W literaturze stosowany jest również podział OC ze względu na ilość faz. W systemach dwu- i trójfazowych w jednym blistrze znajdują się różnego rodzaju tabletki, które należy przyjmować kolejno. W poszczególnych fazach zmienia się skład i proporcje hormonów w tabletce. Zmiany przypominają wahania hormonalne podczas cyklu menstruacyjnego. Natomiast systemy jednofazowe zawierają taką samą ilość hormonów we wszystkich tabletkach w opakowaniu ⁴ .

Klasyfikacja chorób przyzębia i chorób tkanek wokół implantu z 2017 r. wymienia środki antykoncepcyjne jako czynnik modyfikujący zapalenie dziąseł wywołane przez płytkę nazębną. W omówieniu podkreśla się występowanie płytki nazębnej jako elementu niezbędnego do rozwoju zapalenia dziąseł u osób stosujących OC. Autorzy zwrócili również uwagę na zmniejszenie ilości hormonów w nowoczesnych środkach antykoncepcyjnych w porównaniu z metodami stosowanymi w przypadku starszych badań naukowych ⁵ .

Wpływ OC na organizm

Doustne hormonalne środki antykoncepcyjne oddziałują nie tylko na hamowanie zapłodnienia, lecz również na inne funkcje organizmu. Stosowanie OC zwiększa ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Badania dowodzą, że wśród kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus), które jednocześnie stosują OC, statystycznie częściej dochodzi do rozwoju raka szyjki macicy. Podobnie jest w przypadku raka piersi; zażywanie doustnej antykoncepcji hormonalnej zwiększa ryzyko wystąpienia tego nowotworu. Co ważne, ryzyko niektórych chorób kumuluje się w przypadku, gdy kobieta stosuje OC i pali papierosy bądź spożywa alkohol w nadmiernych ilościach ⁴ .

Z drugiej strony doustna terapia hormonalna wykazuje działanie protekcyjne względem niektórych chorób. Złożone środki antykoncepcyjne, poprzez wydzielanie estrogenu, zmniejszają ryzyko rozwoju raka jajnika i raka trzonu macicy oraz zwiększają gęstość mineralną kości. Ponadto zmniejszają dolegliwości bólowe oraz nadmierne krwawienie podczas menstruacji. Obniżają również ryzyko zapalenia przydatków – jajników i jajowodów – o 50-80% ^{3, 4} .

Wpływ hormonów płciowych na przyzębie

Dziąsła są szczególnie wrażliwe na wahania stężeń hormonów płciowych. Estrogen wykazuje silne powinowactwo do receptorów na powierzchni komórek budujących dziąsła. Dodatkowa podaż EE może wpływać na proliferację komórek, ich różnicowanie oraz późniejszą keratynizację. Ponadto estrogen oddziałuje na budowę i metabolizm kolagenu. Wysokie stężenie progesteronu zaburza homeostazę tkankową, sprzyjając zastojowi krwi i rozszerzeniu naczyń włosowatych, co powoduje stan zapalny ^{6, 7} .

Celem pracy jest usystematyzowanie aktualnej wiedzy dotyczącej wpływu antykoncepcji hormonalnej na zdrowie jamy ustnej.

Kryteria włączenia i wyłączenia

Podczas procesu dobierania publikacji naukowych autorzy sprawdzali, czy OC stosowane przez uczestniczki badania mają taki sam skład substancji czynnej jak OC dostępne na polskim rynku. By to ustalić, konieczna była znajomość składu i generacji danego OC. Dane te bezpośrednio przekładają się na aktualność publikowanych informacji oraz przydatność kliniczną. Niestety w przypadku niektórych ważnych zagadnień, takich jak tendencja do występowania próchnicy, ilość i skład śliny czy prawdopodobieństwo występowania suchego zębodołu, brak jest informacji, jakie OC były stosowane.

Autorzy niniejszego artykułu opisali zależności potwierdzone (tab. 1):

• w badaniach uwzględniających dane o składzie stosowanych OC
• w badaniach nieinformujących o składzie stosowanych OC, w przypadku braku innych dostępnych publikacji z pełną informacją o składzie OC opisujących konkretne zagadnienie.

Tabela 1. Wyniki badań analizujących wpływ doustnych środków antykoncepcji na stan zdrowia jamy ustnej

W publikacji nie uwzględniono:

• badań analizujących inne niż doustne hormonalne metody zapobiegania ciąży
• publikacji niepodających informacji o składzie OC, z wyjątkiem powyżej opisanych sytuacji.

Aktualność badań

Obecnie na polskim rynku dostępne są środki antykoncepcyjne II, III i IV generacji (ryc. 2). Antykoncepcja II generacji została wprowadzona na rynek w latach 70. XX w., blisko dekadę później zaczęto stosować OC III generacji, natomiast IV generacja jest stosunkowo najmłodsza. Wybór leku z poszczególnej generacji powinien opierać się na analizie ryzyka wystąpienia skutków ubocznych. Różne odmiany gestagenu działają protekcyjnie lub promująco względem danego efektu ubocznego. Co ciekawe, Smadi i wsp. wskazują, że wpływ OC na zapalenie dziąseł może być tym większy, im nowszej generacji lek jest stosowany. W swojej publikacji tłumaczą to zmniejszeniem ogólnoustrojowego androgenicznego oddziaływania gestagenów w nowszych preparatach ^{4, 8} .

Rycina 2. Przykłady produktów antykoncepcyjnych w zależności od generacji

Środowisko jamy ustnej

W utrzymaniu prawidłowego środowiska jamy ustnej kluczową rolę odgrywa ślina – jej ilość oraz skład. Kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne (OCU – oral contraceptive users) wydzielają mniejszą ilość śliny niestymulowanej. Natomiast w przypadku śliny stymulowanej parafiną nie wykazano istotnych różnic statystycznych między porównywanymi grupami uczestniczek badań ^{9, 10} .

Doustne środki antykoncepcyjne mogą również wpływać na skład śliny. W badaniach Shaker i wsp. OCU miały zwiększone stężenie IgA w ślinie w porównaniu z kobietami niestosującymi doustnej antykoncepcji (OCnU – oral contraceptive non-users) (39 095 vs. 21 034 mg/dl, P <0,0001) ¹¹ .

U OCU można zaobserwować zmianę składu mikroflory jamy ustnej. Jak wynika z badań Klinger i wsp., stężenie Prevotella intermedia znacząco zwiększyło się już po 20 dniach stosowania tabelek antykoncepcyjnych, zwłaszcza u kobiet stosujących środki III generacji. W innych badaniach OCU miały większą liczbę kolonii bakterii Streptococcus mutans, co było skorelowane z długością okresu przyjmowania doustnej antykoncepcji. Brusca i wsp. odnotowali większą ilość grzybów z gatunków Candida w ślinie OCU oraz ich korelację ze wzrostem występowania Porphyromonas gingivalis (82,9%) i Prevotella intermedia (85,4%) (III i IV generacja). Badania te wykazały, że u kobiet z ciężkim zapaleniem przyzębia występowało więcej bakterii P. gingivalis i P. intermedia ^{11, 12, 13} .

W opozycji do części wymienionych zależności stoją fińskie badania Laine i wsp. z 1991 r. W publikacji nie opisano różnic istotnych statystycznie pomiędzy OCU a OCnU w zakresie:

• śliny stymulowanej
• stężenia peroksydazy
• amylazy
• lizozymu
• IgA
• IgG
• IgM
• S. mutans
• Lactobacillus sp.
• pH.

W badaniu tym za kryterium istotności przyjęto poziom p <0,005 ¹⁰ .

Stan higieny jamy ustnej

W obowiązującej klasyfikacji chorób przyzębia podkreślono znaczenie złogów nazębnych w rozwoju zapalenia dziąseł modyfikowanego przez OC. Większość analizowanych badań dowodzi, że kobiety stosujące doustną antykoncepcję hormonalną prezentowały istotnie gorszy stan higieny jamy ustnej (wzrost wskaźników: płytki bakteryjnej [Pl.I – plaque index] oraz uproszczonego wskaźnika higieny jamy ustnej (OHI-S – simplified oral hygiene index) ^{8, 13} . Jedynie w badaniach Domingues i wsp. autorzy wykazywali u OCU lepszą higienę jamy ustnej i niższą wartość Pl.I, natomiast Haerian-Ardakani i wsp. nie zaobserwowali istotnych różnic tego parametru ^{14, 15} .

Stan przyzębia

U pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcji hormonalnej możemy spodziewać się gorszego stanu dziąseł niż u kobiet ich niestosujących – wzrost wartości wskaźnika zapalenia dziąseł (GI – gingival index) ¹¹ . Badania wykazały występowanie częstszego krwawienia z dziąseł (wzrost BoP – bleeding on probing oraz SBI – sulcus bleeding index). Część autorów wskazuje na istotnie zwiększone występowanie głębokich kieszonek (wzrost PD – pocket depth), bądź większą utratę przyczepu łącznotkankowego u OCU ^{8, 14, 15} . Inni badacze nie zaobserwowali istotnych statystycznie różnic w tych dwóch parametrach ^{13, 14} .

Ryzyko próchnicy

W przeciwieństwie do prac badawczych analizujących wpływ OC na przyzębie, niewiele jest badań sprawdzających, w jakim stopniu hormonalne środki zapobiegania ciąży korelują z występowaniem próchnicy. Jak już wcześniej opisano, OCU miały zwiększoną ilość bakterii próchnicotwórczych Streptococcus mutans w ślinie. Z tych samych badań wynika również, iż u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcji obserwuje się wyższą wartość zębowego wskaźnika próchnicy dla uzębienia stałego (PUWz – próchnica–usunięte zęby–wypełnienia w zębach stałych) ¹⁵ . Odmienne wnioski sformułowali Laine i wsp. – w przypadku kobiet stosujących OC nie zaobserwowano różnic w ilości S. mutans i Lactobacillus sp., stwierdzono natomiast istotnie wyższą zdolność buforową śliny ¹⁰ .

Powikłania poekstrakcyjne

U pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcji hormonalnej można spodziewać się częstszych powikłań w postaci suchego zębodołu po ekstrakcji zębów. Już w 1974 r. Show i wsp. odnotowali nawet trzy razy większe ryzyko rozwoju zapalenia kości po usunięciu trzecich zębów trzonowych u kobiet przyjmujących hormonalną antykoncepcję ¹⁶ . Późniejsze badania również udowodniły tę zależność. W 2012 r. Xu i wsp. opublikowali obszerną metaanalizę, która potwierdza, że OCU mają istotnie większe ryzyko rozwoju suchego zębodołu po ekstrakcji w porównaniu z OCnU ¹⁷ .

Zmiany w obrazie RTG

U kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne częściej odnotowywano zmiany w obrazie RTG. Vijay analizował trzy parametry na zdjęciach zębowych:

• zagęszczenie blaszki zbitej zębodołu (lamina dura)
• zagęszczenie beleczek kostnych
• obecność mas nieprzeziernych.

Badania wykazały, że częstość obserwowanych zmian wzrastała wraz z długością okresu przyjmowania OC. Zmiany te były szczególnie istotnie zauważalne u kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne przez dłużej niż półtora roku. W tym samym artykule zaobserwowano również istotne zmniejszenie stężenia wapnia i fosforu we krwi u kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną od 6 do 18 miesięcy w stosunku do pacjentek nieprzyjmujących OC ¹⁸ .

Powikłania spowodowane wymiotami

Torsje są wymieniane jako jedne z częstszych efektów niepożądanych w Charakterystykach Produktów Leczniczych (ChPL) doustnej antykoncepcji hormonalnej. Podczas zbierania wywiadu warto zapytać, czy pacjentka skarży się na nawracające wymioty. W takim przypadku należy ją poinformować, że nie powinna bezpośrednio po wymiotach szczotkować zębów. Szkliwo poddane działaniom kwasu żołądkowego jest narażone na demineralizację i może ulec uszkodzeniom pod wpływem mechanicznego oczyszczania zębów. Po wystąpieniu wymiotów zaleca się przepłukanie jamy ustnej wodą bądź neutralną płukanką stomatologiczną zawierającą fluor. Wyszczotkować zęby należy dopiero po 30 minutach ^{19, 20} .

Jak prowadzić pacjentkę stosującą OC

Lekarz dentysta powinien podczas zbierania wywiadu pytać każdą pacjentkę w wieku reprodukcyjnym o stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Ważne jest, by znać skład doustnej antykoncepcji oraz wiedzieć, od jakiego czasu jest ona przyjmowana.

U pacjentek stosujących OC należy w szczególny sposób dbać o właściwą higienę jamy ustnej oraz stan przyzębia. W przypadku uporczywego zapalenia dziąseł lub przyzębia u pacjentek przyjmujących OC z dobrą higieną i brakiem innych obciążeń można podejrzewać wpływ środków hormonalnych na progresję choroby. W takiej sytuacji należy zwrócić się do prowadzącego lekarza ginekologa z prośbą o zmianę terapii.

U OCU po usunięciu zęba trzeba zastosować dodatkowe środki zapobiegawcze przed powstaniem suchego zębodołu, takie jak zaszycie rany. Warto również poinstruować pacjentkę, że bezpośrednio po wymiotach nie należy szczotkować zębów. W takiej sytuacji zalecane jest w pierwszej kolejności, jak już wspomniano, przepłukanie jamy ustnej płukanką bądź wodą.

W prowadzeniu kobiet stosujących OC bardzo ważna jest znajomość interakcji tych środków z lekami stosowanymi w codziennej praktyce. Należy pamiętać m.in. o hamującym wpływie penicyliny i klindamycyny na OC czy zmniejszeniu skuteczności niektórych powszechnie stosowanych środków przeciwbólowych z powodu zażywania doustnej antykoncepcji hormonalnej ²¹ .

Podsumowanie

Świadome planowanie rodziny, poprzez stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej, jest bardzo powszechne wśród współczesnych kobiet. Z przeanalizowanych badań wynika, że środki te mają wpływ na stan całego organizmu, również na zdrowie jamy ustnej. Stomatolog powinien wiedzieć, do jakich stanów klinicznych może predysponować stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej oraz jak tym stanom zapobiegać i je leczyć. Ważna jest również znajomość interakcji doustnych środków antykoncepcyjnych z lekami stosowanymi w stomatologii. Konieczne wydaje się dalsze badanie zależności pomiędzy OC a stanem jamy ustnej, ze szczególnym uwzględnieniem różnic w składzie stosowanych leków.