Maksymalna głębokość wprowadzenia igły endodontycznej

użytych instrumentów oraz zastosowanej techniki preparacji, prawidłowo opracowany kanał korzeniowy powinien mieć kształt stożka zwróconego podstawą w kierunku ujścia kanału. ¹ Ukształtowanie światła kanału w takiej formie umożliwia zachowanie naturalnego zwężenia okołowierzchołkowego, zwanego otworem fizjologicznym (ang. apical constriction, minor diameter). Co więcej, stożkowate opracowanie kanałów korzeniowych powinno łączyć się ze stożkowatym opracowaniem komory, w wyniku czego otrzymujemy preparację o kształcie stożka, rozpoczynającego się od powierzchni trepanacji i sięgającego aż do przewężenia fizjologicznego. ²

Problem badawczy

W przeszłości uważano, że za niepowodzenia leczenia odpowiedzialne są błędy na etapie obturacji kanałów. Teoria ta okazała się złudna. Dzisiaj wiemy, że osiągnięcie sukcesu w leczeniu endodontycznym jest komponentą wielu etapów. Prawidłowe przeprowadzenie jednego etapu umożliwia poprawne wykonanie kolejnych czynności. Jeśli popełnimy błędy na wcześniejszych etapach, niemożliwe będzie prawidłowe wykonanie kolejnych i tym samym osiągnięcie ostatecznego sukcesu podjętej terapii.

Wracając do historycznego związku pomiędzy niepowodzeniem podjętej terapii a błędami podczas obturacji, proszę zastanowić się, czy widoczne na obrazie radiologicznym „prawidłowe” wypełnienie może być kryterium oceny jakości leczenia endodontycznego.

Na podstawie obrazu radiologicznego nie możemy oceniać jakości leczenia, ale jedynie ocenić zakres i szczelność obturacji. Jednakże nawet tych dwóch parametrów nie możemy określić ze stuprocentową pewnością. Musimy pamiętać o ograniczeniach związanych z oceną szczelności na podstawie obrazów dwuwymiarowych, które przedstawiają przecież struktury trójwymiarowe. Trzeba mieć również na uwadze, że zdarzają się kliniczne przypadki endodontyczne, w których na obrazie radiologicznym wypełnienie kanału znajduje się w pewnej odległości od wierzchołka radiologicznego, co może sugerować, że kanał jest niedopełniony, w rzeczywistości może być nawet przepełniony. Obrazowanie nie dostarcza nam żadnych informacji odnośnie do zastosowanej dekontaminacji chemicznej, która wydaje się kluczowa dla osiągnięcia sukcesu.

Dyskusja

• W 1976 roku Dubrow dowiódł, że niepowodzenia terapii endodontycznej, które zostały przypisane słabej obturacji, mogły powstawać na skutek niewłaściwego oczyszczenia. Zasugerował on również, że jeżeli kanał został odpowiednio oczyszczony, to gojenie zmian w obrębie tkanek okołowierzchołkowych może nastąpić, a płyn tkankowy nie powinien przenikać do przestrzeni kanału, nawet jeśli nie był on wypełniony. ³
• Das, komentując wpływ wodorotlenku wapnia na apeksyfikację, stwierdził: „możliwe, że wypełnienie jest nieistotne, a samo zwalczanie infekcji może być wystarczające dla apeksyfikacji”. ⁴
• Badania eksperymentalne przeprowadzone w 2006 roku na zębach psich wykazały brak różnicy w gojeniu zmian w obrębie tkanek okołowierzchołkowych w grupie, w której kanały zostały opracowane i wypełnione, oraz w grupie, w której kanały nie zostały wypełnione, ale były jedynie opracowane. ⁵
• Asgary i Fazlyab opisali przypadek kliniczny dotyczący zęba trzonowego żuchwy ze zmianami w obrębie tkanek okołowierzchołkowych, w którym doszło do wygojenia zmian pomimo niewypełnienia kanałów mezjalnych. ⁶
• Naturalny kanał korzeniowy nie jest prostą, zamkniętą przestrzenią. Jest to zdecydowanie bardziej rozbudowana struktura, w której oprócz kanału głównego wyróżnia się kanały dodatkowe i boczne, pseudokanały, anastomozy oraz delty korzeniowe. Również stopień zbieżności ścian jest zmienny. Dlatego nawet najdoskonalsze narzędzia endodontyczne nie zapewniają całkowitego opracowania ścian kanału. Badania naukowe przeprowadzone przez Petersa wykazały, że po preparacji mechanicznej około 20-30 proc. powierzchni ścian kanałów korzeniowych pozostaje nieoczyszczone (cyt. za ⁷ ).
• Analiza wspomnianych wyżej publikacji oraz badań wskazujących większy odsetek powodzenia w grupie zębów z bardzo dobrą odbudową części koronowej i nieprawidłowo wypełnionymi kanałami korzeniowymi niż w grupie zębów z bardzo dobrym wypełnieniem kanałów korzeniowych i niezadowalającą odbudową części koronowej, zmuszają nas do głębszego zastanowienia się nad znaczeniem skutecznej dekontaminacji. ⁸ W piśmiennictwie dostępnych jest wiele badań dotyczących środków chemicznych stosowanych podczas leczenia endodontycznego, jednak brakuje publikacji dotyczących zakresu możliwości wprowadzenia igły endodontycznej bez jej zaklinowania po opracowaniu kanałów korzeniowych za pomocą różnego instrumentarium. Zgodnie z przyjętymi standardami przyjmuje się, że dekontaminacja chemiczna jest skuteczna, gdy możliwe jest wprowadzenie igły do kanału na głębokość mniejszą o 1-2 mm od ustalonej długości roboczej. ⁹

Materiał i metody

Materiał badawczy stanowiły bloczki treningowe (n = 40) z wytworzonymi wewnątrz kanałami typu „L”. Według zapewnień producenta symulowane kanały korzeniowe mają rozmiar ISO 10 przy wierzchołku, a długość wynosi 16 mm.

Przeprowadzone pomiary własne wykazały, że długość początkowa wynosiła od 16,00 mm do 17,75 mm. Każdy z bloczków został oznaczony swoim indywidualnym numerem oraz nazwą grupy za pomocą wodoodpornego CD/DVD markera. Do opracowania bloczków wykorzystano narzędzia rotacyjne (Mtwo, ProTaper Next), recyprokalne (WaveOne) oraz klasyczne pilniki typu K. W eksperymencie zastosowano technikę single-length, która charakteryzuje się tym, że każdy pilnik wprowadzamy do kanału na pełną długość roboczą. Dzięki temu została wyeliminowana wada techniki crown-down związana z brakiem możliwości uzyskania powtarzalnego kształtu preparacji.

W celu określenia zakresu preparacji kanału, do każdego bloczka wprowadzano ręczny pilnik typu K o rozmiarze 08 według ISO zaopatrzony w ogranicznik do pomiaru długości. Narzędziem wykonywano ruchy nakręcania zegarka (maksymalny zakres ruchu – 90 ⁰ ) do momentu, kiedy koniec instrumentu zaczynał być widoczny w otworze wierzchołkowym. Długość mierzono za pomocą linijki endodontycznej, a następnie odejmowano od niej 0,5 mm (jako uśredniona odległość pomiędzy wierzchołkiem anatomicznym a przewężeniem fizjologicznym występu w ludzkim zębie), uzyskując w ten sposób długość roboczą, oznaczaną skrótem WL (ang. working length). Ścianki boczne endobloczków zaklejono czarną taśmą izolacyjną, w ten sposób uniemożliwiono kontrolę wzrokową podczas preparacji oraz zminimalizowano ryzyko sugestii operatora. Następnie za pomocą pilników typu K dokonywano manualnego poszerzenia wstępnego do rozmiaru ISO 15 na pełną długość roboczą.

Grupa MT: Bloczki treningowe wytworzone z żywicy epoksydowej (n = 10) opracowano techniką single-length, używając instrumentów Mtwo (ryc. 1) w sekwencji pilników 10/04, 15/05, 20/06, 25/06, z zastosowaniem mikrosilnika endodontycznego X-Smart Plus – ustawienia prędkości i torque zgodnie z zaleceniami producenta narzędzi.

Grupa PN: 10 bloczków opracowano za pomocą instrumentów Protaper Next (ryc. 2) w sekwencji 17/04 (X1), 25/06 (X2) techniką single-length. Kanały opracowano, używając mikrosilnika X-Smart Plus z prędkością 300 obr./min i torque przewidzianym przez producenta narzędzi.

Ryc. 2. Narzędzie ProTaper Next.

Grupa WO: Do opracowania 10 bloczków treningowych zastosowano technikę recyprokalną pojedynczego narzędzia według Ghassana Yareda. Do tego celu posłużono się pilnikiem WaveOne Primary (ryc. 3) o rozmiarze 25/.08, mikrosilnik endodontyczny X-Smart Plus zaprogramowano zgodnie z zaleceniami producenta.

Ryc. 3. Instrument WaveOne Primary.

Grupa K: Za pomocą ręcznych pilników K (ryc. 4) symulowane kanały korzeniowe opracowano do rozmiaru ISO 25 przy wierzchołku. Instrumenty były wprowadzane na pełną długość roboczą ruchami nakręcania zegarka (maksymalny zakres ruchu – 90 ⁰ ).

Ryc. 4. Ręczny pilnik K.

Po każdym użytym narzędziu kanał płukano 2 ml soli fizjologicznej. W tym celu wykorzystywano strzykawki typu luer-lock o pojemności 5 ml z igłą endodontyczną (0,3 x 25 mm) (ENDO-TOP) z pojedynczym otworem bocznym. W celu usunięcia resztek żywicy instrumenty regularnie czyszczono za pomocą stojaka do dezynfekcji narzędzi endodontycznych (Clean-Stand). Przed zastosowaniem kolejnego, większego rozmiaru narzędzia sprawdzana była drożność kanału za pomocą klasycznego pilnika typu K o rozmiarze ISO 10 wprowadzanego na pełną długość roboczą. Jako lubrykant stosowano Endożel.

Po zakończonym opracowaniu do symulowanego kanału wprowadzano igłę endodontyczną na maksymalną głębokość przy jednoczesnym braku jej zaklinowania. Następnie za pomocą endostopera zaznaczono długość wprowadzenia igły, a uzyskaną wartość odczytywano za pomocą linijki endodontycznej z dokładnością do 0,25 mm. Obliczeń dokonano z użyciem programu Statistica PL v10.

Wyniki

Największą różnicę pomiędzy pierwotną długością roboczą a głębokością, na którą możemy wprowadzić igłę endodontyczną bez jej zaklinowania, zaobserwowano w grupie K (5,20±0,35 mm), natomiast najmniejszą różnicę zanotowano w grupie bloczków do preparacji, których użyto instrumentów WaveOne (3,38±0,26 mm). Zestawienie uzyskanych pomiarów przedstawiają tabela 1 i rycina 5. Analiza wykazała, że jedynie w przypadku grupy PN i MT różnica wyników nie była statystycznie istotna (p = 0,0626; test NIR). W pozostałych przypadkach różnice w uzyskanych wynikach były bardzo wysoce istotne statystycznie.

Tabela 1. Średnie arytmetyczne (χ) i odchylenia standardowe (SD) różnic pomiędzy pierwotną długością roboczą a maksymalną głębokością wprowadzenia igły endodontycznej do kanału bez jej zaklinowania

Ryc. 5. Średnie arytmetyczne różnic pomiędzy pierwotną długością roboczą a maksymalną głębokością wprowadzenia igły endodontycznej do kanału bez jej zaklinowania.

Podsumowanie

Zgodnie z zaleceniami znajdującymi się w piśmiennictwie, igłę endodontyczną należy wprowadzić do kanału na głębokość mniejszą o 1-2 mm od ustalonej długości roboczej. ⁹ Jednocześnie igła nie może się blokować w kanale korzeniowym. Badania przeprowadzone przez Chow wykazały, że irygacja z wykorzystaniem podchlorynu sodu, przy wprowadzeniu igły na głębokość o 1 mm mniejszą niż długość robocza, pozwala na eliminację 94 proc. drobnoustrojów. W przypadku gdy koniec igły będzie znajdował się w odległości 5 mm od wierzchołka, odsetek ten spadnie do 74 proc. ¹⁰

W przeprowadzonym doświadczeniu w żadnej z badanych grup nie było możliwe wprowadzenie igły endodontycznej na głębokość umożliwiającą skuteczną irygację. Należy przypuszczać, że ograniczenie głębokości wprowadzenia związane jest bezpośrednio z krzywizną kanału korzeniowego i brakiem elastyczności igły endodontycznej. Teoretycznie każde narzędzie o stożkowatości powyżej 6 proc. przy opracowaniu do rozmiaru ISO 25 przy wierzchołku powinno pozwolić na wprowadzenie igły endodontycznej o średnicy 0,3 mm na głębokość umożliwiającą skuteczną dekontaminację chemiczną.

W niniejszym eksperymencie najgłębsze wprowadzenie igły endodontycznej było możliwe po preparacji z wykorzystaniem narzędzi WaveOne. Instrumenty WaveOne charakteryzuje największa stożkowatość spośród badanych i można przypuszczać, że zebrały największą ilość żywicy epoksydowej ze ścian endobloczka. Należy rozważyć, czy podczas opracowywania kanałów korzeniowych o dużej krzywiźnie, dążąc do jak najgłębszego wprowadzenia igły endodontycznej, rozsądnym postępowaniem jest zastosowanie narzędzi o większej stożkowatości (powyżej 6 proc.), które powodują większe usunięcie tkanek twardych na całej długości, czym mogą przyczyniać się do osłabienia struktur zęba i jego zwiększonej podatności na uszkodzenia. W przypadku kanałów typu „L” i „S” szczególnie istotne wydaje się zastosowanie urządzeń dźwiękowych i ultradźwiękowych, które zwiększają skuteczność środków płuczących oraz dystrybuują je do trudno dostępnych miejsc.

W przyszłości problem z chemicznym oczyszczeniem części wierzchołkowej zakrzywionych kanałów korzeniowych mógłby zostać rozwiązany poprzez zastosowanie igieł wykonanych ze stopów metali charakteryzujących się zwiększoną elastycznością.