Zmiany w jamie ustnej w przebiegu chorób wenerycznych

gardła oraz łuków podniebiennych. Czasem stwierdza się dodatkowo ropną wydzielinę pokrywającą migdałki, podniebienie miękkie i tylną ścianę gardła, bolesne niewielkie owrzodzenia błony śluzowej, płomiennoczerwone wrażliwe dziąsła, którym może towarzyszyć martwica brodawek międzyzębowych lub owrzodzenie języka. Mogą występować bolesne, powiększone okoliczne węzły chłonne oraz podwyższona temperatura ciała.

Do metod diagnostycznych stosowanych w celu identyfikacji N. gonorrhoeae z wydzieliny gardła należy test amplifikacji kwasów nukleinowych (ang. nucleid acid amplification test – NAAT) oraz hodowla na podłożach selektywnych z dodatkiem substancji hamujących wzrost innych drobnoustrojów. Badanie mikroskopowe, używane powszechnie przy podejrzeniu zakażenia u mężczyzn z ropnym wyciekiem z cewki moczowej, nie jest zalecane przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia gardła ze względu na niską swoistość i czułość. Leczenie pierwszego rzutu polega na jednorazowym domięśniowym podaniu 500 mg ceftriaksonu razem z doustnym podaniem jednorazowo 2 g azytromycyny. ³

Chlamydiowe zapalenie gardła

Jest zwykle zakażeniem bezobjawowym. Opisywano przypadki pacjentów z wyizolowanymi chlamydiami z nosowej części gardła, których obraz kliniczny nie odbiegał od klasycznego bakteryjnego lub wirusowego zakażenia gardła. Do zakażenia dochodzi na drodze stosunków urogenitalnych; dotychczas nie udało się udowodnić transmisji zakażenia przez pocałunek. ^{2, 4} W diagnostyce zalecane są testy amplifikacji kwasów nukleinowych, które wykrywają swoiste DNA lub RNA, jednak ich czułość i swoistość jest niższa w przypadku badania wydzielin gardła w stosunku do materiału pobranego z okolic narządów płciowych. W leczeniu stosuje się doksycyklinę w dawce 2 x 100 mg w terapii 7-dniowej lub jednorazowe podanie 2 g azytromycyny. ^{2, 4}

Kłykciny kończyste (brodawki płciowe, brodawki weneryczne)

Brodawki płciowe są łagodnymi rozrostowymi zmianami wywołanymi przez genitalne typy wirusów brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus – HPV). Spośród ponad 100 typów HPV za więcej niż 90 proc. przypadków kłykcin kończystych odpowiadają typy HPV-6 i HPV-11. ² Okres wylęgania choroby wynosi od kilku tygodni do 12 miesięcy (średnio ok. 3-6 miesięcy). ¹ Zmiany umiejscowione są głównie na błonach śluzowych narządów płciowych i w okolicach odbytu, rzadko na błonach śluzowych jamy ustnej, gdzie są konsekwencją stosunków orogenitalnych lub samozakażenia u osób ze zmianami w okolicy genitalnej. Kłykciny kończyste przyjmują postać miękkich, brodawkowatych grudek, mogą się powiększać, zlewać ze sobą, tworząc rozległe wykwity o kalafiorowatej powierzchni. W jamie ustnej zwykle obserwuje się je na dolnej powierzchni języka, dziąsłach, błonie śluzowej warg oraz na podniebieniu. Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego obrazu klinicznego, w przypadkach wątpliwych może być konieczne wykonanie badania histopatologicznego. Leczenie polega na usunięciu zmian poprzez ich chirurgiczne wycięcie, zastosowanie kriochirurgii lub elektrochirurgii, bądź na stosowaniu terapii miejscowej kwasem trójchlorooctowym. Mimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia, często występują nawroty. Na rynku dostępne są szczepionki przeciwko HPV zawierające m.in. dwa typy wirusa najczęściej odpowiedzialne za wystąpienie kłykcin kończystych. Ich rozpowszechnienie w populacji znacznie ograniczyłoby występowanie zmian. ^{5, 6}

Zakażenie HIV

Zespół nabytego niedoboru odporności (ang. acquired immune deficiency syndrome) to choroba wywołana przez zakażenie HIV, przenoszona drogą kontaktów seksualnych, krwiopochodną oraz wertykalną. Według danych WHO, około 36,7 mln ludzi na świecie jest zakażonych tym wirusem. Dzięki nowoczesnym lekom, programom profilaktycznym i leczniczym AIDS staje się kontrolowaną chorobą przewlekłą. Ze względu na szerokie spektrum objawów, we wczesnym wykrywaniu zakażenia HIV istotna jest rola lekarzy różnych specjalności. Objawy na błonach śluzowych mogą się pojawić w każdym okresie zakażenia. Ponadto niektóre choroby błon śluzowych mogą przybierać nietypowy obraz kliniczny i być oporne na klasyczne leczenie. W diagnostyce zakażenia HIV stosuje się przesiewowe testy serologiczne (przeciwciała anty-HIV), a w przypadku wyników dodatnich konieczne jest wykonanie testu potwierdzenia Western-Blot. ^{2, 7}

Ze względu na nieprawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego w przebiegu zakażenia HIV, obserwuje się częste występowanie zakażeń bakteryjnych jamy ustnej, w tym zapaleń dziąseł i przyzębia. Martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł NUG (ang. Necrotizing Ulcerative Gingivitis) wywołane przez krętki lub wrzecionowce to częsta manifestacja zakażenia HIV w obrębie jamy ustnej. Do objawów należy nagłe, samoistne pojawienie się płomiennoczerwonych, obrzękniętych, krwawiących dziąseł z towarzyszącą bolesnością i nieprzyjemnym zapachem z ust (fetor ex ore). Może dochodzić do martwicy brodawek międzyzębowych z tworzeniem się owrzodzeń pokrytych szarą, martwiczą tkanką.

W przypadkach wystąpienia objawów ogólnoustrojowych (gorączka, złe samopoczucie, powiększenie węzłów chłonnych) zalecana jest antybiotykoterapia preparatem metronidazolu. Martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia NUP (ang. Necrotizing Ulcerative Periodontitis) przebiega z szybko postępującą destrukcją przyczepu nabłonkowego i kości. Charakteryzuje się bólem, samoistnymi krwawieniami z obrzękiem, owrzodzeniami, gwałtownie postępującą recesją dziąsła oraz szybką utratą kości. Aby zapobiec dalszemu postępowaniu objawów, wskazane jest leczenie zabiegowe i antybiotykoterapia. ^{8, 9, 10}

U pacjentów z zakażeniem HIV bardzo często dochodzi do rozwoju zakażeń grzybiczych o nawracającym, przewlekłym charakterze, opornych na leczenie (ryc. 1). Do najczęstszych należy kandydoza jamy ustnej, wywołana przez grzyba drożdżopodobnego Candida albicans. Oprócz typowych objawów, takich jak białawoszare naloty lub rumień, mogą się pojawić także zmiany rumieniowo-zanikowe, niebolesne nadżerki na ścieńczałym podłożu (zwykle podniebienie twarde i błona śluzowa policzków). Rzadziej obserwowana jest postać przerostowa z wyniosłymi szarobiaławymi wykwitami, często zlokalizowanymi wokół próchniczo zmienionych zębów. Do szczególnych postaci kandydozy jamy ustnej u pacjentów z defektami immunologicznymi należy linijny rumień dziąsłowy, przebiegający pod postacią czerwonego pasma wzdłuż brzegu dziąsłowego. W leczeniu stosuje się miejscowe preparaty nystatyny, mikonazolu lub ketokonazolu. W przypadku nieskuteczności terapii miejscowej zalecane są doustne preparaty ketokonazolu i flukonazolu. ^{1, 2, 8, 9, 10}

Ryc. 1. Przewlekła kandydoza języka u pacjentki z zespołem AIDS.

Obserwuje się także częstsze infekcje wirusowe jamy ustnej. w tym cięższy przebieg zakażenia HSV (ang. herpes simplex virus) z obecnością rozległych, bolesnych nadżerek w obrębie błony śluzowej jamy ustnej. Do charakterystycznych objawów zakażenia HIV w obrębie jamy ustnej należy leukoplakia włochata (ang. hairy leukoplakia). W patogenezie tego schorzenia bierze udział wirus Ebsteina-Barr (HHV-4). Najczęściej zajęte są boczne powierzchnie języka, pod postacią licznych białych, wyniosłych, niebolesnych grudek, układających się w prążki. W leczeniu stosuje się wysokie dawki acyklowiru w formie doustnej lub parenteralnej. ^{8, 9, 10}

Kiła

Kiła jest chorobą układową wywoływaną przez beztlenowy krętek blady Treponema pallidum. Jest to choroba zakaźna, przenoszona głównie drogą płciową, która cechuje się wieloletnim przebiegiem z następującymi po sobie okresami objawowymi i bezobjawowymi. Zmianą pierwotną w kile pierwszorzędowej jest twarde, niebolesne owrzodzenie (szankier), które ma charakter odczynowej ziarniny z obliteracją naczyń. Może ono występować w każdej okolicy jamy ustnej, ale najczęściej dotyczy warg, języka, podniebienia, dziąseł i migdałków podniebiennych. ⁸

Zmiana pierwotna pojawia się jako pojedyncza grudka pokryta wysoce zakaźną wydzieliną, która osiąga średnicę 2-3 cm, a następnie przekształca się w nadżerkę i owrzodzenie. Zwykle jest to bezobjawowe owrzodzenie z obecnością powiększonych, lecz niebolesnych węzłów chłonnych. Zmiana pierwotna utrzymuje się zwykle od 2 do 4 tygodni i ustępuje samoistnie. Kiła drugorzędowa rozwija się po 4 tygodniach do 6 miesięcy u około 1/3 chorych. Zmiany na błonach śluzowych mają charakter plam, grudek i grudek wrzodziejących. Są one zlokalizowane głównie na łukach podniebiennych, migdałkach, policzkach, wargach oraz języku. Zmianom mogą towarzyszyć bóle głowy, łzawienie, wydzielina z nosa, bóle gardła, uogólnione bóle stawowe, powiększone węzły chłonne, podwyższona temperatura i utrata masy ciała.

Zmiany plamisto-grudkowe umiejscowione na migdałkach, łukach podniebiennych i na języczku określa się jako angina kiłowa. Przebiega ona z niewielką bolesnością w okolicy zmian, bez podwyższenia temperatury ciała. Mianem kiłowego zapalenia gardła określa się zlewne, ciemnoczerwone zabarwienie błony śluzowej bez cech ostrego zapalenia. Natomiast kiłowe zapalenie krtani polega na obecności grudek w nagłośni i strunach głosowych, a także na zmniejszeniu ich ruchomości, co wywołuje chrypkę. ^{2, 11}

Kiła trzeciorzędowa występuje po wielu latach u osób z nieleczoną kiłą drugorzędową. Zmiany obserwuje się najczęściej w obrębie podniebienia twardego i miękkiego, języka, nosa, rzadziej migdałków i tylnej ściany gardła. Punktem wyjścia jest często okostna lub ochrzęstna. Proces chorobowy prowadzi do perforacji oraz zniekształcenia kości i tkanek miękkich oraz upośledzenia czynności jamy nosowo-gardłowej. W obrębie języka mogą występować powierzchowne nacieki, zapalenie śródmiąższowe, stwardnienie oraz bliznowacenie powodujące zniekształcenie. ⁸

Kiła wrodzona jest następstwem zakażenia płodu w łonie matki. Zmiany dotyczą głównie błony śluzowej nosa, w której powstają nacieki kiłowe i przewlekły stan zapalny. Początkowo suchy nieżyt nosa przechodzi w surowiczo-ropny. Pierwszym objawem jest sapka kiłowa, która może doprowadzić do całkowitej niedrożności nosa. Długo utrzymujące się nacieki przechodzą z błony śluzowej na części kostne i chrzęstne, prowadząc do ich zniszczenia (nos siodełkowaty lub lornetkowaty). Zmiany w obrębie krtani i strun głosowych mogą być przyczyną chrypki i bezgłosu. Zmiany w uzębieniu są zaliczane do najczęściej spotykanych objawów kiły wrodzonej. Dotyczą one zębów stałych, ponieważ zawiązki zębów mlecznych rozwijają się wcześniej. Zmiany chorobowe dotyczą głównie zębów siecznych górnych środkowych (tzw. zęby Hutchinsona) i pierwszych zębów trzonowych (tzw. zęby Fourniera lub Moona). Zęby sieczne mają kształt beczułkowaty, a na powierzchni siecznej znajdują się półksiężycowate ubytki; zęby te często ulegają próchnicy. Zmiany w obrębie pierwszych zębów trzonowych polegają na nieprawidłowym kostnieniu i zaniku części wierzchołkowej korony oraz ubytkach szkliwa. Zniekształcenia w obrębie zębów siecznych, łącznie z zapaleniem śródmiąższowym rogówki oraz głuchotą, noszą nazwę triady Hutchinsona. ²

Diagnostykę laboratoryjną kiły można podzielić na bezpośrednią i pośrednią. Do bezpośrednich metod rozpoznania zalicza się wykrywanie czynnika etiologicznego choroby, czyli krętka bladego, w skórze lub innych tkankach. Natomiast pośrednie metody diagnostyki obejmują oznaczenie przeciwciał przeciwkrętkowych w surowicy krwi oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym. We wszystkich okresach kiły, z wyjątkiem kiły ośrodkowego układu nerwowego, leczeniem z wyboru jest penicylina benzatynowa. ^{12, 13}

Zmiany pourazowe

Do częstych zmian należą uszkodzenia podniebienia miękkiego oraz wędzidełka języka. Oralna aktywność seksualna, gdy język ociera się o brzeg dolnych zębów siecznych, może skutkować owrzodzeniem wędzidełka języka. Owrzodzenie pokryte jest szarobiałym włóknikowym wysiękiem, a błona śluzowa otaczająca zmianę jest zarumieniona. Dalsze przewlekłe urazy mogą doprowadzić do nadkażeń bakteryjnych, rozwoju leukoplakii, włókniaka pourazowego oraz sprzyjają zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego. Kolejną częstą zmianą pourazową związaną z aktywnością oralną typu fellatio są rumienie oraz podśluzówkowe krwotoki na podniebieniu miękkim. Zmiany są niebolesne, nie znikają podczas diaskopii. Ustępują samoistnie w ciągu kilku dni.

Podsumowanie

Zmiany w obrębie błony śluzowej jamy ustnej stanowią częstą manifestację chorób przenoszonych drogą płciową i występujących pod postacią pęcherzyków, nadżerek, owrzodzeń, zmian rumieniowych, grudkowych, białych nalotów lub powiększonych migdałków podniebiennych. Objawy te wymagają różnicowania z innymi chorobami przebiegającymi z zajęciem błony śluzowej jamy ustnej.

Wykwity plamiste i grudkowe na błonach śluzowych należy odróżnić od takich schorzeń jak leukoplakia, w której zmiany utrzymują się długotrwale i cechują znacznym przerostem naskórka; liszaj płaski, w którym drobne grudki układają się siateczkowato lub drzewkowato i współistnieją z typowymi wykwitami na skórze; drożdżyca, różniąca się powierzchownym charakterem nalotu; opryszczka, mająca nawrotowy charakter, w której występują pęcherzyki i bolesność.

Wykwity wrzodziejące w błonach śluzowych różnicuje się z takimi schorzeniami jak: afty, które mają nieregularny układ, bardziej zapalny charakter i zaczerwienione brzegi nekrotycznych owrzodzeń, sprawiają ból i mają szybki, nawrotowy przebieg; zespół Stevensa-Johnsona, w którym występują bolesne nadżerki i w którym przebieg jest gwałtowny z objawami ogólnymi; pęcherzyca zwykła, różniąca się obecnością rozległych, trudno gojących się nadżerek otoczonych resztką pokryw pęcherzy, z przewlekłym, nawracającym przebiegiem i objawami pęcherzycy na skórze. ^{1, 2}

Ze względu na szerokie spektrum objawów chorób przenoszonych drogą płciową w obrębie jamy ustnej, współpraca stomatologów z dermatologami jest konieczna w celu odpowiedniej diagnostyki i leczenia.