Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej po ekstrakcji zęba w zapobieganiu wystąpieniu BRONJ

Wystąpienie BRONJ często jest związane z zabiegami chirurgicznymi przeprowadzanymi w obrębie jamy ustnej, w szczególności z ekstrakcjami zębów. ^{5, 6} Szacuje się, że częstość BRONJ u pacjentów przyjmujących doustnie bisfosfoniany wynosi ok. 8 proc. ^{7, 8} Do BRONJ predysponowane są kości szczęk, w których występuje wysoki stopień przemiany kostnej. W żuchwie jest on 10-krotnie większy niż w innych kościach szkieletu. Wyróżnia się 3 stadia martwicy kości szczęk, do których wyznaczone są zalecenia lecznicze. W stadium 1., czyli bezobjawowym obnażeniu kości bez infekcji, stosuje się płukanki z chloroheksydyną 0,12- do 0,2-proc. W stadium 2. występują ból i infekcja, a leczenie polega na włączeniu antybiotykoterapii. W 3. stadium dochodzi do złamań patologicznych lub przetok zewnątrzustnych, zaleca się leczenie chirurgiczne z antybiotykoterapią (tab. 1). ⁹ Jedną z metod, opisaną w literaturze i mającą korzystny wpływ na gojenie tkanek po ekstrakcji zębów, jest zastosowanie fibryny bogatopłytkowej PRF. ^{10, 11}

Tabela 1. Stadia martwicy kości szczęk – objawy i metody leczenia[12] (opracowanie właSNE)

PRF jest koncentratem płytek II generacji, zawierającym znaczną ilość fibryny, płytek krwi oraz leukocytów. Fibryna bogatopłytkowa:

• przyspiesza gojenie tkanek miękkich,
• przyspiesza regenerację kości,
• reguluje procesy zapalne,
• stymuluje mechanizmy obronne,
• pobudza angiogenezę. ^{10, 11, 12}

Opis przypadku

Do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej PUM w Szczecinie zgłosiła się 75-letnia pacjentka w celu ekstrakcji zęba 37 (ryc. 1). Kobieta przyjmowała doustnie kwas ibandronowy przez 8 lat – 150 mg raz w miesiącu. Była obciążona chorobami ogólnoustrojowymi: osteoporozą, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków.

Ryc. 1. Ząb 37 przed ekstrakcją.

Diagnostykę rozszerzono o wykonanie zdjęcia pantomograficznego (ryc. 2). Określono ryzyko martwicy szczęk za pomocą markera CTX, czyli końcowego usieciowanego peptydu łańcucha alfa kolagenu typu I. Wartość CTX powyżej 150 pg/ml wykazuje niskie ryzyko BRONJ, wartość między 150 a 100 pq/ml świadczy o średnim ryzyku, natomiast wartości poniżej 100 pq/ml wskazują na wysokie ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęk (tab. 2). ¹³ Wynik badania CTX wyniósł 148 pq/ml, co odpowiada średniemu ryzyku wystąpienia BRONJ. Dodatkowymi czynnikami ryzyka w tym przypadku były: długi czas leczenia bisfosfonianami, cukrzyca, płeć żeńska, ekstrakcja zęba oraz jego lokalizacja w żuchwie (BRONJ występuje w 73 proc. częściej w żuchwie niż w szczęce). ^{5, 6}

Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne pacjentki przed ekstrakcją zęba 37.

Tabela 2. Ryzyko martwicy kości szczęk na podstawie markera CTX (opracowanie własne)

Ze względu na przyjmowanie acenokumarolu pacjentka przed zabiegiem przeszła na terapię pomostową. Zastosowano profilaktykę antybiotykową długoterminową od dnia poprzedzającego zabieg i kontynuowano ją przez 7 dni do czasu zdjęcia szwów. Bezpośrednio przed ekstrakcją zęba pobrano 20 ml krwi żylnej pacjentki i umieszczono w probówkach bez antykoagulantów, następnie poddano wirowaniu przez 12 minut z prędkością 2700 obr./min i uzyskano PRF (ryc. 3-5). W znieczuleniu nasiękowym i przewodowym z użyciem 2-proc. lidokainy z noradrenaliną w rozcieńczeniu 1:80 000 wykonano ekstrakcję zęba 37 (ryc. 6). Do ubytku poekstrakcyjnego zaaplikowano PRF i zabezpieczono lateksową membraną ustabilizowaną szwami (ryc. 7-9). Zalecono wizytę kontrolną w następnym dniu oraz stosowanie płukanki z 0,1-proc. chloroheksydyny. Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy zdjęto po 7 dniach od zabiegu (ryc. 10-12). Po 5 tygodniach wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne (ryc. 13).

Ryc. 3. Pobranie 20 ml krwi żylnej.

Ryc. 4. Probówki po wirowaniu 2700 obr./min przez 12 minut.

Ryc. 5. Fibryna bogatopłytkowa (PRF) po odwirowaniu.

Ryc. 6. Zębodół po ekstrakcji zęba 37.

Ryc. 7. Zaaplikowanie fibryny bogatopłytkowej do zębodołu.

Ryc. 8. Zębodół zaopatrzony fibryną bogatopłytkową.

Ryc. 9. Zabezpieczenie zębodołu lateksową membraną ustabilizowaną szwami.

Ryc. 10. Badanie kontrolne 2 dni po ekstrakcji.

Ryc. 11. Rana w 7. dobie po zabiegu.

Ryc. 12. Rana po usunięciu szwów.

Ryc. 13. Kontrolne zdjęcie pantomograficzne 5 tygodni po ekstrakcji.

Podsumowanie

1. Wystąpienie martwicy bisfosfonianowej kości szczęk może znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta, dlatego kluczowe jest, aby przed rozpoczęciem zabiegów inwazyjnych stomatolodzy brali pod uwagę możliwość wystąpienia tego powikłania.

2. Wykonywanie procedur chirurgicznych u pacjentów leczonych bisfosfonianami powinno być poprzedzone badaniem podmiotowym oraz przedmiotowym poszerzonym o diagnostykę radiologiczną i wykonanie badania CTX.

3. Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej – materiału autogennego pozyskiwanego z krwi pacjenta – działa stymulująco na tkanki i redukuje ryzyko opóźnionego gojenia.

4. Preparat ten jest ekonomiczny, szybki i łatwy w przygotowaniu, nie wymaga biochemicznej obróbki krwi oraz użycia dodatkowych substancji, dlatego jego stosowanie ma duży potencjał, aby stać się rutynowym zabiegiem wykonywanym w celu redukowania powikłań pozabiegowych.

5. Wprowadzenie stosowania PRF po zabiegach ekstrakcji zębów u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany powinno stać się standardowym protokołem postępowania przeciwdziałającego BRONJ.