Jak zapobiegać zakażeniom bakteriami, grzybami, SARS-CoV-2 i innymi wirusami w gabinecie stomatologicznym

wyspecjalizowanej klinice, czy w małym prywatnym gabinecie, personel medyczny oraz sami pacjenci są narażeni na działanie wielu szkodliwych czynników biologicznych. Dlatego bardzo ważne jest nie tylko przeprowadzenie leczenia zgodnie ze sztuką lekarską, ale również zastosowanie odpowiednich środków ochrony zabezpieczających personel medyczny oraz pacjenta przed możliwością zakażenia.

Najczęstsze źródła infekcji w gabinecie stomatologicznym prezentuje rycina 1.

Ryc. 1. Źródła zakażeń w gabinecie stomatologicznym (opracowanie własne).

Personel medyczny może ulec zakażeniu głównie poprzez:

• kontakt z aerozolem – zanieczyszczenie oczu, jamy ustnej i dróg oddechowych aerozolem, który zawiera m.in. krew, ślinę, cząsteczki zębiny lub kamienia nazębnego wraz z biofilmem bakteryjnym,
• zakłucie lub zranienie skażonymi narzędziami stomatologicznymi,
• wdychanie powietrza wydychanego przez pacjenta, w którym mogą znajdować się np. prątki gruźlicy,
• uszkodzenie spojówek w trakcie prac przy użyciu narzędzi obrotowych.

Pacjenci z kolei mogą ulec zakażeniu przede wszystkim poprzez ręce personelu oraz stosowanie nieprawidłowo wysterylizowanych narzędzi. ¹

Coraz większą wagę przywiązuje się do jakości i bezpieczeństwa wykonywanych usług w gabinetach medycznych. Z tego względu opracowanie, wdrożenie i przestrzeganie procedur higienicznych, wysokie kwalifikacje zawodowe (w tym posiadanie przez stomatologa wiedzy dotyczącej profilaktyki zakażeń), odpowiednie wyposażenie gabinetu stomatologicznego (autoklaw, profesjonalne opakowania sterylizacyjne, materiały) to niezbędne warunki zapewnienia bezpieczeństwa sobie i pacjentom.

Każdy gabinet stomatologiczny musi spełnić wymogi sanitarne w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń niepożądanych mogących wystąpić w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwiązanych z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjentów. Obowiązek utrzymania gabinetu w należytym stanie sanitarno-epidemiologicznym należy do kompetencji kierownika placówki lub wyznaczonego lekarza bądź pracownika.

Drogi szerzenia zakażeń w gabinecie stomatologicznym

Głównymi drogami szerzenia zakażeń w gabinecie stomatologicznym są:

• droga krwiopochodna,
• droga powietrzno-kropelkowa,
• droga kontaktu bezpośredniego (ręce, błony śluzowe). ²

Największe znaczenie w rozprzestrzenianiu się czynników szkodliwych w gabinecie stomatologicznym ma droga powietrzno-kropelkowa. W trakcie opracowywania ubytków w zębach oraz szlifowania i polerowania ich powierzchni wytwarza się aerozol, który w związku z używaniem szybkoobrotowych elementów wyposażenia unitu dentystycznego unosi się w powietrzu. Ten aerozol zawiera:

• kropelki płynów ustrojowych,
• wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej,
• kropelki wody z unitów dentystycznych,
• drobinki kamienia nazębnego i tkanki zębowej,
• szkodliwe drobnoustroje (bakterie, wirusy, grzyby) i ich toksyny. ³

Rozprzestrzeniając się, aerozol skaża otaczające powierzchnie, np. opakowanie z chusteczkami jednorazowymi dla pacjentów czy asystor ze wszystkimi materiałami potrzebnymi w trakcie zabiegu (wiertła, pęsety, lignina, opakowania z rękawicami medycznymi). Ponadto może oddziaływać na skórę i spojówki. Należy zatem pamiętać, że jeżeli ten sam stolik jest wykorzystywany w gabinecie przez wiele godzin, to ulega skażeniu materiałem biologicznym pochodzącym od kilku pacjentów.

Aerozol jest także wdychany przez lekarza stomatologa i może stanowić źródło jego zakażenia. Drogą powietrzno-kropelkową mogą przenosić się wirusy takie jak wirus grypy (typu A, B, C), koronawirus SARS-CoV-2 oraz bakterie takie jak prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).

Badania jakości powietrza w gabinetach stomatologicznych wykazały, że ilość obecnych w nich drobnoustrojów przekracza zalecane wartości. Wśród wyizolowanych mikroorganizmów zdecydowaną większość stanowiły ziarenkowce Gram(+) należące do rodzajów Streptococcus spp. i Staphylococcus spp. Zidentyfikowano także laseczki z rodzaju Bacillus spp., Gram(+) maczugowce (Corynebacterium) oraz pałeczki Gram(-). W powietrzu wykryto ponadto obecność grzybów z rodzajów Penicillium spp., Rhizopus spp., Aspergillus spp., Alternaria spp. i Geotrichum spp. ⁴ Oznacza to, że personel medyczny może być narażony na bezpośredni kontakt z biologicznymi czynnikami zagrożenia zawodowego, które są potencjalnie chorobotwórcze.

W trakcie wykonywania zabiegów dentystycznych dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i tkanek miękkich. W takich okolicznościach może mieć miejsce zakażenie wirusami takimi jak:

• ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV),
• wirus zapalenia wątroby typu B i C (HBV, HCV),
• wirus opryszczki (HSV),
• koronawirus (SARS-CoV-2).

Krwawienie zanieczyszcza powierzchnię wszystkich narzędzi dentystycznych, co również stanowi zagrożenie infekcją. Niezwykle niebezpieczną drogą szerzenia zakażeń w gabinecie stomatologicznym jest bezpośredni kontakt z krwią lub innymi płynami fizjologicznymi (podczas zakłucia czy skaleczenia). Tą ścieżką przedostaje się do organizmu ludzkiego wiele toksyn i czynników chorobotwórczych.

Kolejną drogą szerzenia zakażeń w gabinetach stomatologicznych są ręce. Za pośrednictwem brudnych rąk oraz zakrwawionych, niezmienianych rękawic medycznych drogą bezpośredniego kontaktu skaża się wszystkie powierzchnie, które znajdują się wokół pacjenta. Szczególnie niebezpieczne dla zdrowia pacjentów oraz personelu medycznego mogą być lekooporne szczepy mikroorganizmów, np. gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA – methicyllin-resistant Staphylococcus aureus). Odpowiada on za choroby ogólnoustrojowe oraz skórne.

Przestrzeganie zasad higieny miejsca pracy oraz higieny osobistej personelu powinno zapewnić skuteczną ochronę przed zakażeniami. Ważnym narzędziem w tym zakresie jest również wywiad lekarski dotyczący stanu zdrowia pacjenta, z uwzględnieniem chorób zakaźnych takich jak żółtaczka, opryszczka czy AIDS.

Zagrożenie dla zdrowia pacjentów w gabinetach stomatologicznych stanowi także woda z unitu dentystycznego. Z badań naukowych wynika, że może być ona silnie zanieczyszczona przez potencjalnie chorobotwórcze bakterie, grzyby oraz pierwotniaki takie jak:

• Legionella pneumophila,
• Klebsiella pnuemoniae,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Mycobacterium avium,
• Staphylococcus aureus,
• Aspergillus fumigatus,
• Candida albicans,
• Cryptosporidium spp. ⁵

Ze względu na zdolność do tworzenia biofilmów przez te drobnoustroje, niezbędna jest kontrola mikrobiologiczna wody w gabinetach stomatologicznych oraz opracowanie i wdrożenie procedur dezynfekcji urządzeń dentystycznych unitu. Wykaz drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia w gabinetach stomatologicznych wraz z drogami szerzenia prezentuje tabela 1.

Tabela1. Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia w gabinetach stomatologicznych oraz drogi szerzenia (oprac. własne)

Profilaktyka zakażeń w gabinecie stomatologicznym

Świadomość możliwości wystąpienia zdarzeń niepożądanych w gabinecie stomatologicznym jest niezwykle istotna w procesie zapobiegania zakażeniom lub przenoszenia choroby zakaźnej na pacjentów. Zgodnie z prawem istnieje obowiązek podejmowania działań profilaktycznych. Jednym z nich są działania nadzorcze, tj. monitorowanie i analiza poszczególnych czynności oraz zdarzeń (np. procesu sterylizacji i higieny rąk personelu). Dodatkowo każde zdarzenie niepożądane powinno być odnotowane w odpowiednim wykazie oraz zgłoszone w ciągu 24 godzin od chwili stwierdzenia podejrzenia lub rozpoznania zdarzenia odpowiednim organom (państwowy, powiatowy lub graniczny inspektor sanitarny).

Aktualne wytyczne Centrali Kontroli i Prewencji Chorób (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) zalecają, aby w placówce dentystycznej pracowała co najmniej jedna osoba przeszkolona w zakresie profilaktyki zakażeń. Co więcej, powinna ona opracować zasady i procedury zapobiegania infekcjom dostosowane do warunków gabinetu i regularnie je aktualizować na podstawie rekomendacji oraz przepisów. Personel przeszkolony w zakresie profilaktyki zakażeń powinien ponadto zapewnić dostępność sprzętu i materiałów takich jak produkty do higieny rąk czy środki ochrony osobistej oraz uwzględnić potrzeby w zakresie zdrowia pracowników w miejscu pracy, takie jak szczepienia ochronne i zapewnienie opieki poekspozycyjnej. Skuteczny program zapobiegania infekcjom zgodnie z CDC zależy od:

• opracowania standardowych procedur operacyjnych,
• wdrożenia procedur operacyjnych oraz oceny ich skuteczności,
• rutynowego dokumentowania przypadków narażenia zawodowego i chorób związanych z pracą,
• monitorowania zakażeń.

W celu oceny efektywności programu zapobiegania infekcjom w gabinecie stomatologicznym mogą być stosowane takie narzędzia jak okresowe oceny obserwacyjne, listy kontrolne oraz rutynowy przegląd narażenia zawodowego. Dzięki prowadzeniu takiej oceny istnieje możliwość poprawy skuteczności zarówno programu zapobiegania infekcjom, jak i samych protokołów praktyki dentystycznej. W przypadku stwierdzenia braków lub problemów we wdrażaniu procedur, w celu ich eliminacji konieczne jest prowadzenie dalszej oceny, działań naprawczych oraz szkoleń. ⁶ Niestety dane literaturowe wykazują, że używanie list kontrolnych jest przez lekarzy stomatologów uważane za obciążenie administracyjne i bywa znacznie rzadsze niż w przypadku lekarzy innych specjalności. ⁷

Standardowe środki ostrożności w gabinecie stomatologicznym mające na celu ochronę personelu i zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji wśród pacjentów obejmują przede wszystkim:

• higienę rąk,
• stosowanie środków ochrony osobistej,
• przygotowanie sterylnych instrumentów,
• przygotowanie stanowiska pracy.

Higiena rąk

Higiena rąk jest niewątpliwie najważniejszym środkiem zapobiegającym rozprzestrzenianiu się infekcji w gabinecie stomatologicznym. Ręce jako główne narzędzie pracy stomatologa powinny podlegać specjalnej technice higienicznego mycia. Ta technika została szczegółowo opisana w wytycznych WHO dotyczących higieny rąk w opiece zdrowotnej. ⁸ Należy pamiętać, że przed wykonaniem rutynowych badań dentystycznych i zabiegów niechirurgicznych do mycia rąk można używać wody i zwykłego mydła lub mydła przeciwdrobnoustrojowego. Takie postępowanie jest jednak niewystarczające w sytuacji, gdy doszło do kontaktu z materiałem zakaźnym lub płynami ustrojowymi, bądź gdy lekarz przygotowuje się do zabiegów chirurgicznych. Wówczas należy wdrożyć także procedurę higienicznej dezynfekcji rąk. Wskazane jest przeprowadzanie dezynfekcji dłoni przez lekarza stomatologa w pięciu momentach. ⁹ Schematycznie prezentuje je rycina 3. W przypadku wszystkich rodzajów produktów do higieny i dezynfekcji rąk należy postępować zgodnie z instrukcją producenta.

Ryc. 3. Pięć momentów dezynfekcji rąk przez lekarza stomatologa (opacowanie własne).

Bardzo ważne jest także indywidualne dbanie personelu o przestrzeganie zasad postępowania w gabinecie stomatologicznym. Pracownicy tej placówki muszą mieć krótko obcięte, niepokryte lakierem paznokcie i nie mogą nosić na rękach żadnej biżuterii, w szczególności pierścionków.

Środki ochrony osobistej

Podstawowymi środkami ochrony osobistej personelu gabinetu stomatologicznego są:

• odzież i obuwie robocze,
• rękawiczki jednorazowe,
• okulary ochronne,
• osłona twarzy.

Zarówno lekarze, jak i osoby asystujące powinni pracować w gabinecie dentystycznym w ubraniach roboczych z krótkim rękawem, co ułatwia częste mycie oraz dezynfekcję rąk. Długie rękawy uniemożliwiają przeprowadzenie skutecznego procesu higieny. Na czas trwania zabiegów personel powinien nakładać jednorazowe fartuchy z długimi rękawami w celu osłonięcia ubrania roboczego przed kontaminacją i zapewnienia pacjentowi większego bezpieczeństwa.

W trakcie badania i leczenia stomatologicznego lekarz jest zobowiązany do użytkowania rękawiczek jednorazowych. Należy pamiętać, że rękawiczki te powinny być zmieniane w każdym przypadku konieczności odejścia od unitu i pacjenta. Dodatkowo wskazane jest przechowywanie rękawiczek z dala od unitu, gdzie są one szczególnie narażone na kontaminację drobnoustrojami pochodzącymi z jamy ustnej wielu pacjentów. Wówczas same mogą stanowić źródło zakażeń. Najnowsze badania wykazały, że w celu zmniejszenia ryzyka perforacji rękawic, a tym samym ryzyka zakażenia, skutecznym rozwiązaniem jest stosowanie podwójnych rękawiczek. ⁷ Praktyka ta nie jest jednak zalecana przez CDC, podobnie jak płukanie jamy ustnej przed zabiegiem w celu zmniejszenia obciążenia bakteryjnego.

Oczy oraz twarz personelu powinny być chronione przyłbicami, maskami z szybką lub okularami. Należy pamiętać, aby po każdym użyciu zostały one odpowiednio zdezynfekowane, a następnie umyte i wysuszone.

Obok ochrony personelu medycznego w gabinecie dentystycznym ważna jest również ochrona pacjentów. Bezpośrednio przed zabiegiem dentysta bądź asystentka powinni zabezpieczyć odzież pacjenta jednorazową serwetą stomatologiczną z przylepnym brzegiem, ułatwiającym jej dobre umocowanie. Serweta chroni przed zabrudzeniem ubrania i zapewnia jałowe środowisko w czasie wykonywania zabiegu. Jest to szczególnie istotne w przypadku szycia tkanki szwem chirurgicznym. Dodatkowo pacjent powinien przepłukać jamę ustną środkiem aseptycznym szczególnie przed zabiegami operacyjnymi przeprowadzanymi w jamie ustnej oraz po ich zakończeniu. Przed piaskowaniem zębów należy pamiętać o zabezpieczeniu oczu pacjenta zdezynfekowanymi i umytymi okularami ochronnymi oraz o przykryciu jego ubrania czystą jednorazową serwetą.

Istotnym aspektem w gabinecie stomatologicznym jest postępowanie z odzieżą roboczą czystą i brudną. Ze względów epidemiologicznych ważne jest, aby była ona prawidłowo segregowana i przechowywana. W obrębie pomieszczeń placówki należy zapewnić szatnię lub szafę dwudzielną (bądź dwie pojedyncze szafy) z rozdziałem na odzież służbową i odzież prywatną, a także odpowiedni zamykany pojemnik na brudną odzież. Odzież brudną należy prać w profesjonalnej pralni. Jednorazowe fartuchy oraz inne środki ochrony osobistej (np. maski) powinny być usuwane zgodnie z zasadami dotyczącymi odpadów medycznych. ⁹

Przygotowanie sterylnych instrumentów

Niezwykle ważną czynnością w praktyce stomatologicznej, chroniącą przed rozprzestrzenianiem się zakażeń, jest sterylizacja narzędzi i sprzętu wykorzystywanego do zabiegów. Sterylizacja to proces, który polega na niszczeniu drobnoustrojów i ich przetrwalników metodami fizycznymi, takimi jak wysoka temperatura czy nasycona para wodna pod zwiększonym ciśnieniem. Aby uzyskać gwarancję sterylności instrumentów i urządzeń w gabinecie stomatologicznym, konieczne jest opracowanie procedur dotyczących zasad sterylizacji. Istotne jest uwzględnienie w nich:

• procesu przygotowania narzędzi do sterylizacji,
• pakowania materiałów i narzędzi w opakowania do sterylizacji,
• zasad układania pakietów w komorze autoklawu,
• zasad otwierania pakietu po sterylizacji,
• dokumentowania procesu.

Tylko dzięki właściwemu postępowaniu z narzędziami i urządzeniami wielorazowego użycia możliwe jest uzyskanie gwarancji ich sterylności, a co za tym idzie – bezpieczeństwa.

Proces przygotowania narzędzi rozpoczyna się od momentu ich wstępnej dezynfekcji po użyciu, poprzez dokładne umycie, dezynfekcję zasadniczą manualną lub przy użyciu myjki ultradźwiękowej, wysuszenie, zapakowanie, aż do prawidłowego umieszczenia w sterylizatorze. Proces dezynfekcji wstępnej należy przeprowadzać w wanienkach dezynfekcyjnych z sitem i szczelną pokrywką. Ważne jest, aby pojemność wanienki była adekwatna do potrzeb danego gabinetu stomatologicznego. W wielu placówkach funkcjonują dwie wanienki dezynfekcyjne: w jednej przebiega dezynfekcja, a do drugiej można wkładać brudne narzędzia. Zabieg ten pozwala uniknąć sytuacji, w której część narzędzi nie jest dezynfekowana lub nie przestrzega się czasu dezynfekcji, szczególnie przed zamknięciem gabinetu.

Dezynfekcja narzędzi i sprzętu dentystycznego powinna być prowadzona przy użyciu preparatów dezynfekcyjnych o szerokim spektrum działania, mających właściwości myjące i długi okres aktywności bójczej. Roztwór roboczy środka dezynfekcyjnego winien zostać przygotowany zgodnie z instrukcją producenta. Datę i godzinę jego przygotowania należy umieścić na wanience do dezynfekcji wraz z podpisem osoby sporządzającej roztwór. Sprzęt i narzędzia bezpośrednio po użyciu powinno się wkładać do wanienki, pamiętając, aby były całkowicie przykryte, a pokrywka wanienki pozostawała cały czas zamknięta, co ogranicza parowanie środka. Należy szczegółowo monitorować czas trwania dezynfekcji narzędzi, zaznaczając na wanience godzinę jej rozpoczęcia oraz zakończenia (czas całej procedury mierzy się od chwili włożenia ostatniej porcji narzędzi). Po zakończeniu procesu dezynfekcji należy wyjąć siatkę z narzędziami i sprzętem medycznym z roztworu dezynfekcyjnego, a następnie dokładnie je umyć i wysuszyć. Dopiero tak przygotowane, suche instrumenty można zapakować w opakowania do sterylizacji i poddać procesowi sterylizacji. ¹⁰

Narzędzia poddawane procesowi sterylizacji winny być luźno ułożone w komorze sterylizatora, zgodnie z następującymi zasadami:

• ułożenie opakowań: papier do papieru, folia do folii,
• cięższe narzędzia umieszczać na dolnej półce,
• najlżejsze narzędzia umieszczać na górnej półce.

Proces sterylizacji powinien podlegać szczegółowej kontroli w oparciu o następujące wskaźniki:

• fizyczne (pomiar parametrów procesu – ciśnienie, temperatura, czas),
• chemiczne (wykazanie reakcji chemicznej substancji wchodzącej w skład wskaźnika na proces – zmiana zabarwienia pasków kontrolnych),
• biologiczne (testy bakteriologiczne, np. zawierający spory Geobacillus stearothermophilus) (ryc. 4).

  

  Ryc. 4. Przykładowe testy biologiczne wykorzystywane do kontroli procesu sterylizacji.

  
  
  
  Kontrola bieżąca procesu sterylizacji obejmuje wskaźniki:
• fizyczne – wskazania termometrów, manometrów (dokumentację stanowi wydruk z urządzenia świadczący o jego pracy),
• chemiczne – przeprowadzane dla każdego wsadu i dla każdego pakietu (prawidłowe wybarwienie wskaźników zwalnia wsad do użycia; wyniki kontroli są dokumentowane w miejscu sterylizacji) (ryc. 5).

  

  Ryc. 5. Przykładowe testy chemiczne wykorzystywane do kontroli procesu sterylizacji: A. przed sterylizacją i B. po sterylizacji.

Kontrola okresowa obejmuje wskaźniki biologiczne i informuje o fakcie zabicia drobnoustrojów oraz spor wyselekcjonowanych szczepów bakterii wysoce opornych na dany czynnik sterylizujący. Ta kontrola dotyczy każdego sterylizatora i powinna być wykonywana z częstotliwością co najmniej raz na miesiąc, a dodatkowo także w przypadku zmiany parametrów sterylizacji oraz po każdej naprawie lub dłuższej przerwie w pracy autoklawu.

Z punktu widzenia epidemiologicznego istotnym aspektem jest również właściwe przechowywanie materiałów po sterylizacji. W gabinecie stomatologicznym powinno zostać wyodrębnione pomieszczenie przeznaczone do składowania materiałów oraz narzędzi po przeprowadzonym procesie autoklawowania. Miejsce to powinno być czyste, suche, wolne od kurzu i insektów. Zalecana temperatura w takim pomieszczeniu wynosi od 15 do 25°C, zaś wilgotność od 40 do 60 proc. W tym pomieszczeniu należy zapewnić zamykane pojemniki bądź meble z szufladami na wysokości co najmniej 30 cm nad poziomem podłogi. Ma to na celu zapobiegnięcie mechanicznemu uszkodzeniu sterylnych pakietów. W szufladach bądź pojemnikach jałowe pakiety powinny być układane warstwami. Należy również określić termin ich ważności oraz dokładnie opisać datę przeprowadzenia sterylizacji. W każdym gabinecie stomatologicznym powinna być wyznaczona osoba odpowiedzialna za proces sterylizacji i związaną z nim dokumentację, co znacznie usprawni pracę placówki. ¹¹

Przygotowanie stanowiska pracy

Odpowiednie wyposażenie oraz przygotowanie gabinetu stomatologicznego do udzielanych w nim usług stanowi bardzo ważny aspekt profilaktyki zakażeń. Ze względu na to, że są tu wykonywane zabiegi, które wymagają zachowania prawidłowych zasad aseptyki, wszystkie meble oraz znajdujące się w nim wyposażenie powinny być sporządzone z materiałów umożliwiających wykonanie procesu mycia i dezynfekcji w łatwy sposób. Ilość mebli w gabinecie powinna umożliwiać przechowywanie wszystkich wyrobów medycznych, a w szczególności pakietów sterylnych. Pozostawianie ich poza szczelnie zamykanymi szufladami niesie ze sobą ryzyko kontaminacji drobnoustrojami obecnymi w powietrzu. Każdy gabinet stomatologiczny należy wyposażyć w bezkontaktowe dozowniki ze środkami do higieny rąk oraz jednorazowe ręczniki. Stosowanie ręczników wielokrotnego użycia jest zabronione. ¹

Po każdym pacjencie trzeba zdezynfekować wszystkie powierzchnie zmywalne za pomocą środków biobójczych. Najlepszym rozwiązaniem w tym celu jest zastosowanie czystej ściereczki nasączonej roztworem dezynfekcyjnym o szerokim spektrum działania:

• bakteriobójczym,
• wirusobójczym,
• grzybobójczym,
• prątkobójczym.

Dzięki takim działaniom mechanicznie usuwane są zanieczyszczenia organiczne i zabijane żywe formy drobnoustrojów. Wykonanie dokładnej dezynfekcji gabinetu stomatologicznego jest bardzo trudne z uwagi na unoszenie się w pomieszczeniu zanieczyszczeń biologicznych. Dlatego zalecanym rozwiązaniem jest wyposażenie go w urządzenie wytwarzające suchą mgłę – z nadtlenku wodoru lub mieszaniny nadtlenku wodoru z innymi substancjami aktywnymi. Pozwala to na dezynfekcję nawet najmniejszych przestrzeni. Po zastosowaniu suchej mgły konieczna jest degazacja pomieszczenia, dlatego ten zabieg najlepiej wykonać na koniec dnia pracy. Pomiędzy wizytami kolejnych pacjentów zalecane jest stosowanie urządzenia do dezynfekcji parowej, które wytwarza suchą parę o temperaturze 180°C. Innym rozwiązaniem może być zastosowanie lamp UV. Promieniowanie ultrafioletowe ma w tych przypadkach długość fali w granicach od 328 nm do 210 nm, przy czym najwyższa skuteczność bakteriobójcza jest osiągana w przedziale od 210 nm do 280 nm (promienie UV-C). Podczas stosowania lamp bakteriobójczych, wytwarzających promieniowanie ultrafioletowe UV-C, może dojść do trwałych lub przejściowych zmian w napromieniowanej skórze bądź w obrębie narządu wzroku. Stosując w gabinecie stomatologicznym lampy bakteriobójcze, należy przede wszystkim pamiętać o zachowaniu ostrożności i przestrzeganiu instrukcji producenta. ¹²

Przygotowanie unitu do pracy

Unit stomatologiczny to podstawowe wyposażenie każdego gabinetu stomatologicznego. Jego prawidłowe przygotowanie do pracy zapewnia zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi bezpieczeństwo oraz wygodę. W skład unitu wchodzą:

• fotel dla pacjenta,
• stanowisko z prostnicami i kątnicami,
• lampa zabiegowa,
• spluwaczka,
• urządzenie do odsysania,
• instalacje – zasilana energią elektryczną i sprężonym powietrzem, a także wodociągowa i kanalizacyjna.

Dezynfekcję powierzchni unitu należy wykonywać przed rozpoczęciem przyjęć oraz każdorazowo pomiędzy wizytami kolejnych pacjentów, z wykorzystaniem środka dezynfekcyjnego o szerokim spektrum działania oraz dodatkowo dezynfektorem parowym. Wewnętrzną część spluwaczki oraz przewody ssące należy zdezynfekować przez zaaspirowanie roztworu dezynfekcyjnego (do czystego naczynia wlać specjalny roztwór preparatu, włączyć ssak i po wskazanym przez producenta czasie odessać określoną ilość płynu). Wnętrze spluwaczki również trzeba zdezynfekować dezynfektorem parowym. Elementem przygotowania unitu stomatologicznego do pracy jest także założenie na wszystkie powierzchnie dotykowe (zagłówek fotela, uchwyty od lampy, przewody od prostnic i kątnic itp.) jednorazowych ochraniaczy, które należy wymieniać po każdej wizycie (zużyte ochraniacze trzeba przenieść do pojemnika na odpady medyczne), a także wyłożenie spluwaczki materiałem filtrującym do plomb.

Źródło zakażenia mogą stanowić także znajdujące się w obrębie unitu pojemniki z chusteczkami jednorazowego użytku oraz jednorazowe kubeczki do płukania jamy ustnej. Wynika to z faktu, że szybkoobrotowe urządzenia, które wykorzystuje w swojej pracy stomatolog, generują aerozol, opadający na wszystkie materiały znajdujące się w bliskiej odległości, w tym artykuły higieniczne. Zasadne jest zatem usuwanie niewykorzystanych chusteczek po każdym pacjencie. Bezpiecznym rozwiązaniem w tej sytuacji jest korzystanie przez pacjentów z osobistych chusteczek.

Przygotowanie asystora

Asystor, pełniący funkcję magazynu wszelkich przedmiotów wykorzystywanych przez stomatologa w trakcie pracy, powinien być przygotowany w identyczny sposób jak stolik zabiegowy w salach operacyjnych. Oznacza to, że należy go przykryć jałową, jednorazową serwetą chirurgiczną, a na jej powierzchni rozłożyć sterylny sprzęt i narzędzia niezbędne do obsłużenia wyłącznie jednego pacjenta. Po zabiegu wszystkie przyrządy wielokrotnego użytku powinny zostać poddane dezynfekcji i sterylizacji, a jednokrotnego – wyrzucone do pojemnika na odpady medyczne. Powierzchnię asystora po każdej wizycie pacjenta należy zdezynfekować czystą ściereczką nasączoną roztworem dezynfekcyjnym.

Profilaktyka zakażeń SARS-CoV-2 w gabinecie stomatologicznym

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce i na świecie, związana z rozwojem infekcji koronawirusem SARS-CoV-2, powoduje konieczność wzmożonej kontroli oraz czujności w gabinecie stomatologicznym. Z uwagi na fakt, że wirus ten może rozprzestrzeniać się drogą powietrzno-kropelkową, ale także przez kontakt bezpośredni i wektory mechaniczne, zalecane jest poszerzenie dotychczasowych procedur w zakresie profilaktyki i higieny. Zgodnie z danymi literaturowymi SARS-CoV-2 wykorzystuje tę samą ścieżkę wnikania do komórki co koronawirus SARS, tj. za pośrednictwem receptora komórkowego ACE2. Komórki ACE2+ są obecne obficie w drogach oddechowych, a także wykazano ich morfologiczną zgodność z komórkami nabłonka gruczołów ślinowych w jamie ustnej człowieka. Oznacza to, że do zakażenia koronawirusem w gabinecie stomatologicznym może dojść w trakcie:

• bezpośredniej komunikacji z pacjentem,
• bezpośredniego kontaktu z krwią, płynami ustnymi lub innymi materiałami pacjenta,
• wdychania powietrza, w którym wirus może pozostawać zawieszony przez długi czas,
• kontaktu śluzówki spojówki, nosa lub jamy ustnej z kroplami i aerozolami zawierającymi ten mikroorganizm,
• pośredniego kontaktu z zanieczyszczonymi instrumentami i/lub powierzchniami. ¹³

Oficjalne zalecenia w czasie epidemii SARS-CoV-2 zwracają uwagę na konieczność identyfikacji pacjenta z podejrzeniem zakażenia koronawirusem przez lekarza stomatologa. W tym celu konieczny jest pomiar temperatury ciała z wykorzystaniem bezdotykowego termometru. W przypadku wystąpienia podejrzenia o zakażenie lekarz stomatolog powinien natychmiast wdrożyć postępowanie epidemiologiczne oraz medyczne, tj. odmówić wykonania leczenia w placówce, poddać pacjenta kwarantannie i jak najszybciej zgłosić się do oddziału kontroli zakażeń.

Wskazane jest także poszerzenie wywiadu lekarskiego w kierunku:

• podróży zagranicznych do obszarów o potwierdzonej transmisji SARS-CoV-2,
• bliskiego kontaktu z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym),
• pracy lub przebywania jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2,
• wystąpienia w ciągu ostatnich 14 dni gorączki lub problemów z oddychaniem.

W przypadku uzyskania przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej przy temperaturze ciała pacjenta poniżej 37,3°C zalecane jest odroczenie terminu wykonania leczenia do 14 dni i poinstruowanie go o konieczności domowej kwarantanny.

W świetle epidemii koronawirusa Polskie Towarzystwo Stomatologiczne na podstawie literatury fachowej oraz komunikatów organów sanitarnych zwraca szczególną uwagę na istotną rolę spotkania instruktażowego dla personelu medycznego, który w tym czasie powinien w specjalny sposób zadbać o utrzymanie czystego i suchego środowiska w gabinecie dentystycznym, co pomoże ograniczyć transmisję koronawirusa.

Ponadto w przypadku pacjentów, którzy na wszystkie pytania z wywiadu udzielili odpowiedzi „nie”, a ich temperatura ciała jest poniżej 37,3°C, możliwe jest przeprowadzenie leczenia przy zachowaniu większej ostrożności, tj.:

• wzmożonej częstotliwości mycia i dezynfekcji rąk nie tylko wśród personelu, ale także wśród pacjentów placówki,
• zwiększonej częstotliwości dezynfekcji powierzchni płaskich w gabinetach stomatologicznych,
• płukania jamy ustnej środkiem antyseptycznym (zalecane jest stosowanie 1-proc. nadtlenku wodoru lub 0,2-proc. powidonu) w rozworze ciepłej wody (27°C),
• stosowania osobistych środków ochrony, w tym: maseczek chirurgicznych, okularów ochronnych, rękawiczek, ochrony twarzy, jednorazowych czapek roboczych, odzieży ochronnej – podczas każdego kontaktu z pacjentem,
• minimalizacji ryzyka zakażenia poprzez niedotykanie okolic oczu, nosa i ust niemytymi rękami bądź dłońmi w rękawiczkach,
• stosowania gumowych zapór i eżektorów o dużej objętości w celu minimalizacji wytwarzania aerozolu,
• stosowania techniki na cztery ręce, która jest korzystna do kontrolowania infekcji,
• minimalizacji procedur generujących aerozol,
• systematycznej dezynfekcji urządzeń klimatyzacyjnych w placówce. ^{14, 15}

Istotna jest również dbałość o to, żeby w poczekalni placówki znajdował się tylko jeden pacjent (kolejny powinien czekać na zewnątrz), zachowywanie minimalnego dystansu pomiędzy osobami w placówce oraz usunięcie z poczekalni wszelkich przedmiotów, które mogą stanowić podłoże dla namnażania się koronawirusa. Tylko wdrożenie odpowiednich procedur i ich konsekwentne przestrzeganie może pozwolić na przerwanie pasma transmisyjnego wirusa i zapewnienie bezpieczeństwa w gabinecie stomatologicznym w czasie epidemii.

Odpady medyczne jako potencjalne źródło zakażeń w gabinecie stomatologicznym

Zakaźne odpady medyczne stanowią poważne zagrożenie epidemiczne. Wynika to z faktu, że groźne patogeny są w stanie przetrwać w środowisku przez długi czas. Z tego względu tak ważne jest prawidłowe gospodarowanie odpadami w podmiotach leczniczych. To zagadnienie podlega regulacjom prawnym i zostało szczegółowo opisane w takich dokumentach jak:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2017 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi,
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 października 2016 r. w sprawie wymagań i sposobów unieszkodliwiania odpadów medycznych i weterynaryjnych,
• Ustawa z 14 grudnia 2012 r. o odpadach,
• Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów,
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r. w sprawie rodzajów odpadów medycznych i odpadów weterynaryjnych, których odzysk jest dopuszczalny,
• Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 13 stycznia 2014 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych.

Istotne jest, aby w każdym gabinecie stomatologicznym została opracowana szczegółowa procedura postępowania z odpadami medycznymi wytwarzanymi w podmiocie leczniczym. Segregacja odpadów związanych z wykonywaniem usług medycznych w gabinetach stomatologicznych zgodnie z aktualnymi wytycznymi powinna się odbywać w sposób przedstawiony w tabeli 2.

Tabela 2. Segregacja odpadów medycznych w gabinecie stomatologicznym (opracowanie własne)

Odpady medyczne gromadzi się w pojemnikach lub workach w miejscu ich powstawania oraz wstępnie magazynuje w następujący sposób:

• odpady medyczne o kodach 18 01 03, 18 01 06, 18 01 08, 18 01 10 i 18 01 82 powinny być wstępnie magazynowane tylko w temperaturze do 18°C, z tym że od 10°C do 18°C magazynowanie może odbywać się tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, jednak nie dłużej niż 72 godziny, natomiast w temperaturze do 10°C – nie dłużej niż 30 dni,
• odpady medyczne, o kodach 18 01 01, 18 01 04, 18 01 07, 18 01 09 i 18 01 81 mogą być wstępnie magazynowane tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, jednak nie dłużej niż 30 dni.

Miejscem wstępnego magazynowania odpadów w podmiocie leczniczym jest odpowiednio przystosowane do tego celu pomieszczenie albo stacjonarne lub przenośne urządzenie chłodnicze, przeznaczone wyłącznie do tego celu.

W zależności od rodzaju odpadów należy je gromadzić w pojemnikach bądź workach jednorazowego użycia wykonanych z folii polietylenowej (kolor czerwony, żółty bądź inny), wytrzymałych, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych, z możliwością jednokrotnego zamknięcia. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach zbiera się w sztywnych, odpornych na działanie wilgoci, mechanicznie odpornych na przekłucie lub przecięcie pojemnikach jednorazowego użycia. Pojemniki lub worki te zapełnia się co najwyżej do 2/3 ich objętości w sposób umożliwiający ich bezpieczne zamknięcie oraz wymienia nie rzadziej niż co 72 godziny. Istotne jest również właściwe oznakowanie pojemników bądź worków na odpady medyczne w miejscu ich powstawania. Powinny one zawierać:

• kod odpadów medycznych w nim przechowywanych,
• nazwę wytwórcy odpadów medycznych,
• numer REGON wytwórcy odpadów medycznych,
• numer księgi rejestrowej wytwórcy odpadów medycznych wraz z podaniem organu rejestrowego,
• datę i godzinę otwarcia (rozpoczęcia użytkowania),
• datę i godzinę zamknięcia.

W przypadku wysoce zakaźnych odpadów medycznych pojemnik oznacza się dodatkowo znakiem ostrzegającym przed zagrożeniem biologicznym oraz umieszczonym poniżej napisem „Materiał zakaźny dla ludzi”. ¹²

Odbiór odpadów medycznych odbywa się przez firmę mającą odpowiednie zezwolenie w zakresie transportu lub unieszkodliwiania odpadów medycznych z miejsca ich magazynowania i podlega szczegółowemu udokumentowaniu w Bazie Danych Odpadowych (BDO). Miejsce lub pomieszczenie do magazynowania należy po usunięciu odpadów poddać dezynfekcji, a następnie umyć. ¹⁰

Podsumowanie

Zagrożenia biologiczne w gabinecie dentystycznym stanowią bardzo istotne zagadnienie. Prowadzenie praktyki stomatologicznej wiąże się z ryzykiem bezpośredniego kontaktu ze skażoną krwią i śliną pacjentów oraz aerozolem zawierającym potencjalnie chorobotwórcze mikroorganizmy. Niemniej stosowanie odpowiednich zasad profilaktyki może pozwolić na uniknięcie tych zagrożeń oraz uczynienie placówki miejscem bezpiecznym zarówno dla personelu medycznego, jak i dla pacjenta. Opracowana, wdrożona oraz nadzorowana procedura daje pewność ochrony epidemiologicznej.

Naprzeciw potrzebom gabinetów stomatologicznych wychodzą również firmy przemysłowe, oferując farby do ścian z dodatkiem jonów srebra o działaniu antybakteryjnym, polimery o właściwościach bakteriobójczych, z których mogą zostać wykonane wszelkiego rodzaju uchwyty, klamki lub włączniki świateł w placówce. Wszystkie te praktyki mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa personelu medycznego oraz pacjentów w gabinecie stomatologicznym. Należy jednak pamiętać, że sukces działań prewencyjnych można osiągnąć tylko wówczas, gdy cały zespół placówki będzie w nie zaangażowany. Co więcej, pacjenci dentystyczni są coraz bardziej świadomi zagrożeń, a ponieważ bardzo często z własnych środków pokrywają koszty leczenia stomatologicznego, powinni mieć zapewnioną nie tylko wysoką jakość usług, ale i przede wszystkim bezpieczeństwo.