Zastosowanie gingiwektomii i licówek porcelanowych w celu poprawy estetyki zębów przednich w szczęce

uzębienia, a następnie przechodzimy do jego odbudowy estetycznej. Dotyczy ona najczęściej zmiany koloru, kształtu i wielkości zębów widocznych w uśmiechu. Metodę i materiały dobieramy indywidualnie dla danego pacjenta. Wybór preparacji zębów pod licówki pozwala na uzyskanie optymalnego efektu przy minimalnej ingerencji w tkanki twarde, jednak należy mieć na uwadze, że jest to ingerencja nieodwracalna.

Rozpoczęcie leczenia warto poprzedzić wykonaniem próbnego modelu zębów − woskowego lub wydrukowania go na drukarce 3D (wax-up). Na jego podstawie sporządzamy indeks silikonowy i przenosimy model do jamy ustnej, osadzając go na zębach pacjenta przy użyciu materiału kompozytowego chemoutwardzalnego do wykonywania licówek tymczasowych (mock-up) – pozwoli to na uniknięcie nieporozumienia pomiędzy pacjentem a dentystą przy określaniu kształtu nowych zębów. Licówki porcelanowe najczęściej są wykonywane z ceramiki skaleniowej, leucytowej lub dwukrzemowo-litowej. Decydują o tym walory estetyczne, wytrzymałość na zginanie, biozgodność i sposób cementowania ² . Preparacja jest przeprowadzana w obrębie szkliwa, ale jej kształt nie zapewnia retencji. Dlatego warunkiem utrzymania licówki jest silne połączenie cementu ze szkliwem oraz cementu z licówką. Ceramika szklana, ze względu na obecność grup krzemowych, po wytrawieniu kwasem fluorowodorowym i po silanizacji umożliwia najsilniejsze połączenie z cementem adhezyjnym. Szkliwo wytrawione kwasem ortofosforowym również najsilniej łączy się z takim cementem ³ . Spełnienie wymienionych warunków ma wpływ na uzyskanie zadowalającego efektu końcowego.

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 43, w stanie ogólnym dobrym, zgłosiła się do Poradni Protetyki Stomatologicznej Uniwersyteckiego Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej w Poznaniu w celu poprawy estetyki uśmiechu. Kilka lat wcześniej miała wykonane licówki kompozytowe na zębach 12, 11, 21, które estetycznie jej nie odpowiadają.

Przeprowadzono badanie podmiotowe: w wywiadzie brak chorób współistniejących, kobieta nie przyjmuje leków na stałe, nie ma alergii.

Następnie wykonano badanie kliniczne zewnątrzustne: mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe napięte w normie, tor odwodzenia i przywodzenia żuchwy prosty, brak trzasków, trzeszczenia, przeskakiwania żuchwy. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych ze strony mięśni i stawów skroniowo-żuchwowych. W badaniu wewnątrzustnym wykazano: błona śluzowa różowa, wilgotna, brak wykwitów, przyzębie bez cech zapalnych, kamień naddziąsłowy w obrębie powierzchni językowych zębów przednich w żuchwie. Zęby starte w obrębie zębów bocznych obustronnie w żuchwie (ryc. 1). Okluzja centralna: tyłozgryz, powiększony nagryz poziomy, ząb 13 wysunięty w kierunku wargowym poza łuk, ząb 12 przesunięty dopodniebiennie. Okluzja ekscentryczna: prowadzenie 21 w protruzji, prowadzenie 13 w laterotruzji po stronie prawej, 23 i 22 w laterotruzji po stronie lewej. Pacjentkę skierowano na diagnostykę rentgenowską (ryc. 2).

Rycina 1. Badanie wewnątrzustne. Przyzębie bez cech zapalnych, kamień naddziąsłowy w obrębie powierzchni językowych zębów przednich w żuchwie

Rycina 2. Zdjęcie rentgenowskie wykonane przed leczeniem

Na zdjęciu ortopantomograficznym nie wykazano zmian w obrębie wyrostków zębodołowych szczęki ani części zębowołowej żuchwy, zatoki szczękowe obustronnie bez cech niepokoju, głowy żuchwy rzutują na stok guzka stawowego obustronnie, brak zębów: 18, 28, 36, 38, 48, ząb 15 po leczeniu endodontycznym, w zębie 16 próchnica wtórna na powierzchni bliższej (do weryfikacji na zdjęciu małoobrazkowym).

Na podstawie badań i opisu zdjęcia pantomograficznego określono wstępny plan leczenia. Zalecono rozpoczęcie terapii od higienizacji – usunięcia złogów nazębnych, piaskowania, polerowania i fluoryzacji zębów. Następnie polecono pacjentce przeprowadzić leczenie zachowawcze: wymianę wypełnień w zębach 16, 15, 37, 46, 47 oraz uzupełnienie kompozytem ubytków klinowych w zębach 34, 33, 43, 44. Po wykonanej sanacji zaproponowano konsultację ortodontyczną, w celu poprawy warunków zgryzowych i prawidłowej okluzji – jednak pacjentka nie zdecydowała się na to leczenie. W związku z tym przedstawiono alternatywny plan poprawy estetyki zębów przednich. Zdecydowano się na sporządzenie cyfrowego projektu kształtu zębów 13-23, tak aby ukryć cofnięty dopodniebiennie ząb 12 i wydłużyć koronę kliniczną (ryc. 3). Finalnie zaproponowano wykonanie sześciu licówek porcelanowych z ceramiki szklanej wzmacnianej dwukrzemianem litu. Preparacja zębów miała być poprzedzona zabiegiem gingiwektomii nad zębem 12, aby odsłonić jego koronę anatomiczną. Zasugerowano również uzupełnienie braku zęba 36 i skierowano pacjentkę na konsultację implantologiczną. Polecono jej także konsultację endodontyczną zęba 15, aby przeprowadzić rewizję leczenia i rozważyć osadzenie wkładu koronowo-korzeniowego oraz odbudowę protetyczną.

Rycina 3. Cyfrowy projekt kształtu zębów 13-23

W pierwszym etapie leczenia przedprotetycznego wykonano gingiwektomię z użyciem skalpela, odsłaniając powierzchnię korony zęba 12. Ząb był przesunięty dopodniebiennie, co spowodowało przerost dziąsła nad koroną. W odbudowie ostatecznej postanowiono podeprzeć dziąsło licówką porcelanową wzmacnianą dwukrzemianem litu, tak aby uzyskać zgodność estetyki dziąsłowo-zębowej i symetrię po obu stronach łuku. Ceramika ta jest biozgodna i wytrzymała ⁴ , jednak omawiany przypadek nie był standardowy – praca ta była kompromisem dla leczenia ortodontycznego, którego cel stanowiło ukrycie przesunięcia zęba. Obawy powodowało wymodelowanie licówki zgodnie z profilem wyłaniania, ponieważ licówka byłaby grubsza niż pozostałe, tak aby podeprzeć dziąsło i zmobilizować do powstania brodawki dziąsłowej pomiędzy zębami 12 i 11. Pacjentka została uprzedzona o trudnym do przewidzenia efekcie estetycznym w tej okolicy. W porozumieniu z technikiem dentystycznym zdecydowano się na wykonanie licówek w technologii komputerowego wspomagania projektowania i frezowania pełnoceramicznych uzupełnień protetycznych (CAD/CAM – computer-aided design/computer-aided manufacturing) ⁵ . Licówki są frezowane z presynteryzowanych bloczków w kolorze niebieskim ⁶ . Dzięki temu nie powstają mikrouszkodzenia ceramiki podczas skrawania. Następnie praca jest poddawana wypaleniu, co zmienia jej strukturę i poprawia wytrzymałość. Charakteryzację można wykonać techniką malowania w kolorze zęba, poprzez nakładanie kolejnych warstw licujących odtwarzających uprzednio ścięty brzeg sieczny (cut back) oraz techniką nakładania warstw farbek i glazury. Umożliwia to dobranie koloru uzupełnień do pozostałych zębów pacjenta.

U pacjentki postępowanie rozpoczęto od higienizacji i leczenia zachowawczego, a następnie pobrano wyciski anatomiczne szczęki i żuchwy oraz zarejestrowano okluzję centralną i ekscentryczną w celu zaprojektowania cyfrowego wax-upu zębów 13, 12, 11, 21, 22, 23. Po zaakceptowaniu modelu wykonano indeks silikonowy i przystąpiono do pierwszego etapu klinicznego – gingiwektomii ⁷ . W znieczuleniu miejscowym usunięto przerośnięte dziąsło nad koroną zęba 12 skalpelem z ostrzem 15c, wykonano cięcie skośne zewnętrzne pod kątem 45° do długiej osi zęba ⁸ . Po wykonaniu zabiegu i ustąpieniu krwawienia osadzono licówki tymczasowe (ryc. 4).

Rycina 4. Po wykonaniu zabiegu gingiwektomii i ustąpieniu krwawienia po usunięciu przerośniętego dziąsła nad koroną zęba 12 osadzono licówki tymczasowe

Po tygodniu dziąsło nad zębem 12 było zagojone, ale brodawka nie wypełniała przestrzeni pomiędzy zębami 12 i 11. Z poziomu mock-upu rozpoczęto preparację pod licówki. Zarys preparacji wykonano dodziąsłowo, a następnie umieszczono nić retrakcyjną poddziąsłowo. Szlif przeprowadzono ze ścięciem typu L. Preparację kontrolowano przy użyciu kluczy silikonowych, z zachowaniem płaszczyzn stycznych w obrębie zębów (ryc. 5). Szlif został oceniony na modelu. Po tygodniu przystąpiono do osadzenia gotowych licówek. Przed cementowaniem nastąpiło skontrolowanie przylegania ich na suchej powierzchni zęba oraz na żelu glicerynowym (ryc. 6). Pacjentka zaakceptowała kolor i kształt uzupełnień. Procedurę osadzania rozpoczęto od przygotowania powierzchni zębów 11 i 21: zabezpieczono zęby koferdamem, oczyszczono ich powierzchnię szczotką i pastą, osuszono, wytrawiono powierzchnię szkliwa 35% kwasem ortofosforowym, spłukano obficie wodą destylowaną, osuszono oraz zaaplikowano system wiążący. Licówki zostały wypiaskowane tlenkiem glinu o średnicy ziaren 50 µm ⁸ , wytrawione kwasem fluorowodorowym 4,5% przez 20 s. Następnie spłukano je obficie wodą destylowaną i zaaplikowano dwie warstwy silanu. Po odczekaniu 3 min zaaplikowano system wiążący i nałożono cement adhezyjny o podwójnym sposobie wiązania, a następnie osadzono licówki. Usunięto nadmiary cementu i przystąpiono do przygotowania zębów 12 oraz 22 do cementowania, a później kolejno 13 i 23. Po zakończonej pracy koferdam został usunięty i skontrolowano osadzone licówki (ryc. 7). Zdjęto nadmiar cementu przy użyciu skalpela 12 i wypolerowano gumką powierzchnię dodziąsłową ⁹ . Okluzja centralna i ekscentryczna była taka sama jak przed zacementowaniem uzupełnień. Dziąsła były uciśnięte przez koferdam, dlatego efekt estetyczny nie został jeszcze osiągnięty.

Rycina 5. Preparację pod licówki wykonano z poziomu mock-upu

Rycina 6. Kontrola przylegania licówek

Rycina 7. Osadzone licówki

Po tygodniu pacjentka pojawiła się na wizycie kontrolnej. Zaobserwowano wygojenie się dziąseł i brodawek dziąsłowych z wyjątkiem dziąsła nad licówką 12. Był tam wyraźny stan zapalny, więc wykonano skaling poddziąsłowy, przepłukano rozcieńczonym roztworem nadmanganianu potasu oraz zaaplikowano do kieszonki żel z chloroheksydyną (ryc. 8). Zalecono wdrożenie większego reżimu higienicznego – szczególnie stosowanie irygatora wodnego w tej okolicy ¹⁰ .

Rycina 8. Po tygodniu od osadzenia licówek widoczny stan zapalny dziąsła nad licówką 12

Po roku od osadzenia pracy odbyła się kolejna wizyta kontrolna. Stan ogólny pacjentki jest dobry, nie zgłasza zmian w ogólnym stanie zdrowia, nie przyjmuje leków na stałe. Wykonano badanie wewnątrzustne: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez wykwitów. Przyzębie w normie, dziąsło nad licówką zęba 12 bez cech zapalnych (chociaż kolor jest ciemniejszy niż dziąsło nad pozostałymi zębami), kamień w przestrzeniach pomiędzy zębami w odcinku przednim w żuchwie (ryc. 9). Efekt pracy został przyjęty przez pacjentkę pozytywnie.

Rycina 9. Stan po roku od osadzenia pracy

Podsumowanie

Piękny uśmiech i zdrowe zęby są marzeniem wielu pacjentów. Dzięki prężnemu rozwojowi technik dentystycznych możemy zaprojektować biozgodną z otaczającymi tkankami pracę ceramiczną, która będzie spełniała walory estetyczne i funkcjonalne. Sprzyja to wykonaniu odbudów, którymi pacjent może się cieszyć przez długi czas. Uzyskane efekty są wynikiem skrupulatnej i dokładnej pracy całego zespołu dentystycznego: operatorów i techników oraz sprzętu i materiałów, jakimi dysponujemy.