Rozważania na temat leczenia chirurgicznego wyrośli kostnych (egzostoz) w obrębie jamy ustnej

Niektórzy autorzy przypuszczają, że ich formowanie się jest wieloczynnikowym procesem, na który wpływają przewlekłe stany zapalne kości, zapalenie tkanek dziąsła, zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, uraz zgryzowy, stracie zębów u młodszych pacjentów, kształt żuchwy, spożywanie dużej ilości ryb morskich, niedobór witamin, wiek, płeć ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9} .

Egzostozy najczęściej wykrywane są przypadkowo, podczas rutynowego badania stomatologicznego wewnątrzustnego, co w niektórych sytuacjach jest powodem kierowania pacjentów na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i wyjaśnienia, ze względu na podejrzenie procesów patologicznych, a wręcz onkologicznych. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy z obecności omawianej anomalii w ich jamie ustnej, ponieważ egzostozy zazwyczaj nie powodują żadnych objawów klinicznych, choć niektórzy autorzy wymieniają występowanie zaburzeń mowy, bezdechu sennego, zaburzeń oddychania, problemów z higienizacją okolicznych zębów, podrażnień śluzówki w czasie szczotkowania zębów.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 51, ogólnie zdrowa, zgłosiła się do naszej poradni specjalistycznej skierowana przez lekarza dentystę w celu konsultacji i ewentualnego leczenia z powodu obustronnych egzostoz żuchwy. Kobieta zauważyła zmiany ok. 10 lat wcześniej, bez znacznych zmian od tamtego czasu. W badaniu klinicznym wyczuwalne egzostozy miały wymiary ok. 1,5 cm x 1,0 cm po stronie lewej oraz 1,0 cm x 0,5 cm po stronie prawej. Po dwóch konsultacjach specjaliści z zakresu protetyki stomatologicznej uznali, że w obecnym stanie miejscowym omawianej patologii wykonanie ruchomego uzupełnienia protetycznego jest niemożliwe. W związku z tym podjęliśmy decyzję o chirurgicznym przygotowaniu pacjentki do protezowania. Po rozmowie, w której wyjaśniliśmy, na czym będzie polegało omawiane leczenie, kobieta zaakceptowała przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Leczenie rozpoczęto od wprowadzenia znieczulenia nasiękowego oraz przewodowego, po czym nacięto błonę śluzową wzdłuż grzbietu bezzębnej części zębodołowej żuchwy (bez cięć uwalniających), odpreparowano kopertowe płaty śluzówkowo-okostnowe, odcięto część egzostoz wiertłem, a następnie użyto frezów kostnych do wygładzenia kości. Pomiędzy płaty śluzówkowo-okostnowe a kość zaaplikowano opatrunki z fibryny bogatopłytkowej (PRF – platelet rich fibrin). W dalszej kolejności rany zaopatrzono szwami i wykonano ekstrakcję zęba 31 ze wskazań protetycznych. Odcięte części zmian oddano do badania histopatologicznego (ryc. 1-9).

Rycina 1. Egzostozy żuchwy strony prawej − stan przed zabiegiem

Rycina 2. Odpreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego strony prawej

Rycina 3. Stan po zabiegu odcięcia egzostoz strony prawej

Rycina 4. Założenie opatrunku z fibryny bogatopłytkowej

Rycina 5. Egzostozy żuchwy strony lewej − stan przed zabiegiem

Rycina 6. Odpreparowany płat śluzówkowo-okostnowy strony lewej

Rycina 7. Stan po zabiegu odcięcia egzostoz strony lewej

Rycina 8. Założenie opatrunku z fibryny bogatopłytkowej po stronie lewej

Rycina 9. Stan po zaszyciu tkanek szwem ciągłym oraz szwami węzełkowymi, widoczny zębodół po równoczesnej śródzabiegowej ekstrakcji zęba 31

Podczas wizyty kontrolnej po 7 dniach od zabiegu pacjentka poinformowała, że nie miała żadnych dolegliwości bólowych, nie wystąpił obrzęk tkanek ani ich nadmierne krwawienie. W ocenie klinicznej rana była zagojona prawidłowo, w badaniu palpacyjnym część zębodołowa żuchwy była gładka, bez ostrych elementów. Podczas tej samej wizyty usunięto szwy (ryc. 10, 11A, B).

Rycina 10. Odcięte części egzostoz w pojemnikach z 4% formaliną

Rycina 11A, B. Stan po 7 dniach od zabiegu

Rycina 11A, B. Stan po 7 dniach od zabiegu

Badanie histopatologiczne, które otrzymaliśmy po 3 tygodniach od pobrania materiału, wykazało „fragment częściowo sklerotycznie zmienionej kości” po obydwu stronach. W związku z tym pacjentka została poinformowana o łagodnym charakterze zmian oraz skierowana do dalszego leczenia protetycznego.

Dyskusja

Ze względu na to, że egzostozy nie są zmianami o charakterze patologicznym, a w pewnym sensie stanowią indywidualną cechę pacjenta, wskazania do ich leczenia chirurgicznego są ograniczone. Nie spotyka się też w literaturze medycznej wielu publikacji na ten temat.

Departament anestezjologii w Albanii opisał przypadki wyrośli kostnych w żuchwie, które utrudniały intubację pacjenta przed zabiegiem operacyjnym ⁹ . Według Rastogi wskazaniem do usunięcia egzostozy w żuchwie może być potrzeba uzyskania autogennego materiału kostnego do leczenia patologicznych kieszeni kostnych powstałych w przebiegu zapalenia przyzębia ¹⁰ . Rickels jako przyczynę usunięcia mnogich egzostoz żuchwy strony policzkowej i językowej przedstawił infekcje spowodowane zaleganiem resztek pokarmowych pomiędzy egzostozami a zębami ¹¹ .

Wydaje się również, że nie należy nadmiernie obawiać się o nawrót choroby i konieczność wykonywania ponownego zabiegu chirurgicznego, ponieważ, jak prezentuje to w swojej pracy Valentin ² (w literaturze rzadko pojawiają się opisy wznów, które jeśli nawet wystąpią, to mają mniejszą dynamikę rozwoju niż zmiany pierwotne), pomocna w uniknięciu wystąpienia wznów jest analiza indywidualnych czynników mogących spowodować kolejny wzrost egzostozy i profilaktyka z tym związana, np. u pacjentów z urazem zgryzowym polega ona na zabiegowym wykonaniu szyny relaksacyjnej.

Pacjenci z egzostozami często przychodzą do poradni chirurgii stomatologicznej zestresowani, ponieważ lekarze dentyści oraz lekarze innych specjalności wykazali zaniepokojenie, stwierdzając obecność tych zmian w ich jamie ustnej. Dlatego rozpoczynając rozmowę z pacjentem, ważne jest uświadomienie go o całkowicie łagodnym charakterze egzostoz, a następnie ustalenie dalszego planu leczenia, biorąc pod uwagę stan ogólny, dolegliwości oraz ewentualną potrzebę wykonania u niego uzupełnień protetycznych.

Wnioski

Egzostozy nie są tworami patologicznymi i w większości przypadków nie wymagają leczenia (ewentualnie wskazana jest obserwacja), ten fakt powinno się uświadomić pacjentowi podczas pierwszej konsultacji z zakresu chirurgii stomatologicznej. Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego tych zmian jest przygotowanie pacjenta do protezowania. Zabieg wykonuje się po uprzedniej konsultacji protetycznej. Można go przeprowadzić bezboleśnie w znieczuleniu miejscowym, a gojenie z reguły przebiega bez znacznych dolegliwości. Wydaje się, że opatrunek z PRF znacznie wspomaga gojenie i zapobiega tworzeniu się krwiaka w okolicy operowanej. Pozostałymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia egzostoz (z którymi spotykamy się stosunkowo rzadko) są: problemy z intubacją, zaleganie resztek pokarmu między egzostozą a zębami, drażnienie w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, wskazania logopedyczne.

Zachęcamy lekarzy stomatologów i protetyków do częstszego kierowania pacjentów na zabiegi chirurgiczne przygotowujące do protezowania. Naszym zdaniem dyskomfort pacjenta po zabiegu jest nieporównywalnie mniejszy niż dyskomfort przewlekłego użytkowania nie do końca dopasowanego uzupełnienia protetycznego (w szczególności ruchomego).