Możliwości leczenia rekonstrukcyjnego u chorych po wycięciu raka wargi dolnej

rogiem skórnym w zakresie wargi dolnej po stronie prawej. Histologicznie rak wargi dolnej to najczęściej rak płaskonabłonkowy, zwykle rogowaciejący (carcinoma planoepitheliale keratodes), wysoko lub średnio zróżnicowany (G-I, G-II).

Ryc. 1. Róg skórny na czerwieni wargi dolnej po stronie prawej.

Rak wargi dolnej klinicznie przyjmuje najczęściej postać endofityczną, czyli wrzodziejącą, rzadziej egzofityczną lub brodawkowatą (ryc. 2).

Ryc. 2. Postacie makroskopowe raka wargi dolnej: a) wrzodziejąca, b) egzofityczna, c) brodawkowata.

Rośnie stosunkowo wolno (wiele miesięcy, czasem latami). Może być poprzedzony długoletnim wywiadem występowania powierzchownych nadżerek, pokrytych surowiczym strupem lub szczelinowatych pęknięć i przeczosów, okresowo krwawiących. Zmiany te nie zawsze są bolesne, co stanowi jedną z podstawowych przyczyn późnego zgłaszania się chorych do leczenia w wysokich stadiach zaawansowania klinicznego. Ognisko umiejscawia się zwykle w obrębie czerwieni wargowej, pomiędzy linią pośrodkową a kątem ust, naciekając w miarę wzrostu skórę wargi i bródki, błonę śluzową przedsionka jamy ustnej i policzka, dziąsło dolne oraz trzon żuchwy.

Współczesne metody leczenia chorych na raka wargi dolnej

Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne, w razie wskazań skojarzone z uzupełniającym napromienianiem. U chorych będących na granicy operacyjności zabieg może być poprzedzony chemioterapią neoadjuwantową. Alternatywą dla leczenia chirurgicznego jest radioterapia. U osób leczonych z powodu raka wargi dolnej za pomocą brachyterapii lub teleradioterapii nie ma możliwości oceny mikroskopowej radykalności leczenia. W 7-10 proc. przypadków powstają po leczeniu ubytki czerwieni wargowej oraz martwica popromienna żuchwy (osteoradionecrosis mandibulae), chociaż dzięki zastosowaniu nowej techniki naświetlań IMRT (tzw. dose painting) odsetek ten się sukcesywnie obniża. Na ryc. 3 przedstawiono zdjęcie zgryzowe żuchwy, na którym strzałkami zaznaczono obszar popromiennej martwicy kości. Stała utrata śliny, związana z niedomykalnością szpary ustnej, może być przyczyną dysjonii, stanowiącej zagrożenie ciężkimi zaburzeniami rytmu serca.

Ryc. 3. Martwica popromienna trzonu żuchwy po stronie prawej.

U chorych w młodym wieku wzrasta 275-krotnie ryzyko powstania po 20-25 latach wtórnych nowotworów popromiennych.

Poza radioterapią w wybranych przypadkach raka wargi dolnej wykorzystuje się kriodestrukcję, a we wczesnych postaciach terapię fotodynamiczną (PDP). W wyniku kontrolowanego niszczenia tkanek przy wykorzystaniu cieczy kriogenicznych niszczy się guzek wargi metodą kontaktową lub natryskową.

Leczenie rekonstrukcyjne chorych po wycięciu raka wargi dolnej

Podstawową zasadą współczesnej chirurgii onkologicznej jest jednoczesna rekonstrukcja usuniętych tkanek, co stwarza choremu możliwość odpowiedniej jakości życia po zabiegu operacyjnym (quality of life). Wybór metody rekonstrukcji zależy od wielkości i kształtu ubytku, stanu tkanek okolicznych, stanu ogólnego chorego oraz umiejętności i doświadczenia operatora. Optymalna rekonstrukcja wargi powinna zapewnić jej czynnościową sprawność, w tym zachowanie czucia, oraz estetyczny wygląd. Obie wargi powinny do siebie szczelnie przylegać, tworząc jednocześnie na tyle szeroką szparę ustną, aby chory mógł swobodnie spożywać dowolne pokarmy i posługiwać się protezami ruchomymi.

Celem chirurgicznej rekonstrukcji wargi jest odtworzenie ciągłości mięśnia okrężnego, czerwieni, błony śluzowej i skóry. W przypadku guzów umiejscowionych pośrodkowo, zachowana jest symetria spoczynkowa i czynnościowa. Prawidłowe czucie, domykalność szpary ustnej i jej prawidłowa szerokość gwarantują dobry wynik czynnościowy i estetyczny. Po usunięciu guzów umiejscowionych w bocznej części wargi dolnej uzyskuje się wyłącznie symetrię statyczną. Asymetria czynnościowa wiąże się z utratą funkcji wyciętych mięśni obniżających wargę dolną i kąt ust.

W przypadku guzów, których wielkość nie przekracza 1/3 długości wargi dolnej (wraz z marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych), zmianę wycina się sposobem W-Y (ryc. 4) lub metodą McIntosha (ryc. 5). ³ Nie powinno się wykorzystywać natomiast V-plastyki (ryc. 6) ze względu na klinowy kształt wycięcia z zawężaniem bezpiecznego marginesu w głębi tkanek.

Ryc. 4. W-Y plastyka.

Ryc. 6. V-plastyka u chorej z naczyniakiem jamistym wargi dolnej (uwaga! NIE wolno stosować w raku wargi dolnej!).

Każdy ubytek wargi dolnej powyżej 1/3 jej długości wymaga jednoczasowego leczenia odtwórczego z wykorzystaniem plastyki miejscowej, płatów z sąsiedztwa, płatów odległych lub wolnych płatów, unaczynionych przez zespolenia mikronaczyniowe. Przykładem jest użycie tkanek z wargi górnej w metodzie Estlandera lub Abbe-Estlandera (ryc. 7). ^{4, 5, 6, 7}

Najbardziej przydatne w rekonstrukcji ubytków wargi dolnej położonych centralnie o wielkości nieprzekraczającej 2/3 jej długości okazały się płaty z sąsiedztwa, które dzięki zachowanym gałązkom nerwu bródkowego gwarantują po przemieszczeniu prawidłowe czucie w odtworzonej wardze. W metodzie Karapandziča (ryc. 8) wytworzone symetrycznie w fałdach nosowo-wargowych płaty zawierają wszystkie warstwy, również mięśniową, a poza tym naczynia i nerwy. Szerokość płatów jest równa wysokości powstałego ubytku. ^{8, 9, 10, 11, 12, 13} Po wykonaniu cięcia skórnego, dalsze preparowanie następuje „na tępo”, z wyosobnieniem pęczka naczyniowo-nerwowego, zawierającego tętnicę wargową i obwodową gałązkę nerwu bródkowego. Po uwolnieniu płatów zawierają one fałdy nosowo-wargowe, przyspoidłową część z wrzecionem mięśniowym i spoidło warg oraz obwodową część wargi dolnej. Wynik czynnościowy i estetyczny leczenia jest szczególnie dobry. Zabezpiecza również chorych przed powstawaniem wtórnych zmian przedrakowych na podłożu urazów mechanicznych i termicznych w wyniku niedoczulicy wargi. Przy wykorzystaniu tej metody w chirurgii odtwórczej ubytków większych niż połowa wargi obserwuje się miernego stopnia mikrostomię, którą można zlikwidować w II etapie poprzez obustronną komisurotomię.

W ubytkach przekraczających 2/3 wargi wykorzystuje się nadmiar skóry policzków i fałdów nosowo-wargowych, występujący u osób starszych. Klasycznym tego przykładem jest metoda Bernarda (ryc. 9), w której po przecięciu obustronnym spoidła warg wytwarza się poziome płaty policzkowe i po przemieszczeniu przyśrodkowym zszywa się je warstwowo. ¹⁴ Nadmiar skóry w fałdzie nosowo-wargowym wycina się w postaci trójkątów z podstawą skierowaną ku dołowi. Z błony śluzowej policzka, w miejscu wyciętej skóry, wytwarza się płaty, które wywinięte na zewnątrz odtwarzają czerwień wargową. Metodami opartymi na podobnych zasadach są metoda Webstera i metoda Rutkowskiego. W metodzie Brunsa-Szymanowskiego (ryc. 10) wykorzystuje się obustronnie wytworzone pionowe płaty skórno-mięśniowo-śluzówkowe, które po zrotowaniu o 90º odtwarzają wargę. Metoda Diffenbacha wymaga natomiast poprzecznego przecięcia spoidła i policzka na pełną grubość; przesunięty płat wszywa się w ubytek. Czerwień wargowa odtwarzana jest przez płaty śluzówkowe z policzków. Łoże płata zszywa się po uwolnieniu brzegów. Głębokie cięcia poziome, pionowe lub ukośne, biegnące przez wszystkie warstwy policzka, niszczą gałązki nerwu twarzowego, mięśnie mimiczne i gałązki czuciowe nerwu trójdzielnego. Wytworzona warga jest sztywna i wykazuje tendencje do wwijania się do jamy ustnej (zmniejszenie wymiaru pionowego wargi dolnej), co przy dodatkowym braku czucia doprowadza do rozszczelnienia szpary ustnej. W metodzie Gilliesa i metodzie McGregora przy wytwarzaniu płatów policzkowych w okolicy spoidła warg zaoszczędza się wrzeciono mięśniowe, a także samo spoidło oraz naczynia i nerwy. ¹⁵ Osiągnięty wynik końcowy jest lepszy. Jeżeli rak zajmuje wyłącznie czerwień wargową i nie nacieka części skórnej wargi, metodą, która gwarantuje uzyskanie dobrego wyniku estetycznego i czynnościowego, jest zastosowanie płata językowego, co przedstawiono na ryc. 11.

Ryc. 11. Płat językowy.

 Guzy naciekające całą wargę dolną i kość żuchwy wymagają radykalnego wycięcia z resekcją odcinka bródkowego, w bloku z układem chłonnym. Ablacja takiego kompleksu skórno-mięśniowo-kostnego z przecięciem wielu nerwów czuciowych i ruchowych powoduje zaburzenia oddychania, połykania i mowy, w wyniku uszkodzenia mechanizmu wieszadłowego krtani, kości gnykowej i języka. W zabiegach ablacyjnych, gdzie poza usunięciem całej wargi dolnej resekuje się żuchwę w bloku, konieczne jest zastosowanie rekonstrukcji płatami z sąsiedztwa (czołowo-skroniowy, dwuszypułowy przyłbicowy (ryc. 12), podbródkowo-szyjny), odległymi (piersiowo-barkowy Bakamjiana, wyspowy na mięśniu piersiowym większym), wędrującymi (cylindryczne Fiłatowa-Gilliesa) lub unaczynionymi mikrochirurgicznie (płaty wolne).

Ryc. 12. Płat przyłbicowy.

W zależności od potrzeb, zastosowanie znajdują płaty prefabrykowane (np. wypodszewkowane płaty czołowe lub piersiowo-barkowe), płaty zdwojone (np. przyłbicowy) lub techniki wykorzystujące kilka płatów w różnych kombinacjach (np. podbródkowo-szyjny i językowy).

Ryc. 13. Wolny płat strzałkowy do rekonstrukcji odcinka bródkowego żuchwy z wyspą skórną odtwarzającą dno jamy ustnej.

Rekonstrukcja odcinka bródkowego żuchwy, ze względu na jego łukowaty kształt, jest szczególnie trudna. Zastosowanie autogennych przeszczepów kości (np. z talerza kości biodrowej) wymaga rozkawałkowania i wymodelowania przeszczepu z unieruchomieniem poszczególnych fragmentów za pomocą tytanowych mini- lub makropłytek. Przeszczep taki, jako biostatyczny, często ulega wchłonięciu. Rekonstrukcje przeszczepami allogenicznymi z Banku Tkanek (preparaty kości długich lub żuchwy sterylizowanych radiacyjnie i głęboko mrożonych) ze względu na kontakt z niejałowym środowiskiem jamy ustnej, w znacznym odsetku przypadków (ponad 60 proc.) ulegają obnażeniu i sekwestracji, co implikuje konieczność ich usunięcia. Najlepszą metodą rekonstrukcji odcinka bródkowego żuchwy jest przeszczep mikronaczyniowy kości strzałkowej (ryc. 13), który po wypreparowaniu poddawany jest osteotomii podokostnowej z następowym zespoleniem odłamów minipłytkami. Po wprowadzeniu w ubytek, dzięki wytworzonej mikroanastomozie, gojenie dokonuje się tak jak w złamaniach, w związku z biowitalnością odtworzonego fragmentu. Stwarza to możliwość pełnej rehabilitacji układu stomatognatycznego po osteintegracji implantów zębowych, wprowadzonych do przeszczepu jednoczasowo lub w sposób odroczony.

Aktualnie prowadzone badania doświadczalne nad transgenezą u świń pozwolą w przyszłości na oszczędzanie tkanek własnych pacjenta, dzięki możliwości stosowania materiału kostnego zwierząt modyfikowanych genetycznie (ksenogenne przeszczepy transgeniczne).

Alternatywą dla odtwarzania żuchwy za pomocą przeszczepów kostnych, zwłaszcza u chorych w złym stanie ogólnym oraz w przypadkach wątpliwej doszczętności operacji, są wszczepy metalowe. Pomimo biozgodności tytanu, z którego są wykonane, bardzo często ulegają obnażeniu wewnątrz- lub zewnątrzustnemu.