Leczenie protetyczne z zastosowaniem natychmiastowej szynoprotezy u pacjenta z zaawansowaną chorobą przyzębia – opis przypadku

17, 12, 11, 25, 27, 31, 41 wg Entina oraz III stopnia zębów: 21, 24, 32, 42. Ząb 21 był znacznie wysunięty z zębodołu. Pacjenta skierowano na badanie pantomograficzne, które potwierdziło stan przyzębia, poziomy i częściowo pionowy zanik kości. Na rycinie 1 widoczne są również zakrzywione korzenie zęba 25 oraz niewłaściwie wypełnione kanały korzeniowe.

Rycina 1. Zdjęcie pantomograficzne – widoczne znaczne patologiczne zmiany w przyzębiu oraz tkankach okołowierzchołkowych

Pacjenta dokładnie zbadano i zaproponowano metodę leczenia z wykorzystaniem natychmiastowej szynoprotezy szkieletowej. Wykonie protezy poprzedzono niezbędnym przygotowaniem przedprotetycznym, które polegało na usunięciu centralnych siekaczy szczeki. Proces leczenia prezentują ryciny 2-12.

Rycina 2. Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. Widok od frontu

Rycina 3. Sytuacja wewnątrzustna. Widok od strony prawej

Rycina 4. Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. Widok od strony lewej

Rycina 5. Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. Widok na górny łuk zębowy

Rycina 6. Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. Widok na dolny łuk zębowy

Rycina 7. Gotowa szynoproteza. Widoczne rozmieszczenie elementów utrzymujących i obciągających

Rycina 8A, B. Gotowa szynoproteza

Rycina 8A, B. Gotowa szynoproteza

Rycina 9. Sytuacja wewnątrzustna po osadzeniu gotowej szynoprotezy. Widok od frontu. Widoczny na zdjęciu uzyskany zadowalający efekt estetyczny

Rycina 10. Sytuacja wewnątrzustna po osadzeniu gotowej szynoprotezy. Widok od strony prawej

Rycina 11. Sytuacja wewnątrzustna. Widok od strony lewej

Rycina 12. Sytuacja wewnątrzustna po osadzeniu gotowej szynoprotezy

Przygotowanie przedprotetyczne obejmowało leczenie:

• periodontologiczne – usunięcie złogów nazębnych, usunięcie nad- i poddziąsłowego kamienia nazębnego, kiretaż zamknięty, instruktaż higieny
• zachowawcze – wyleczenie aktywnych ognisk próchnicy, wymiana nieszczelnych wypełnień
• chirurgiczne – usunięcie zębów 24 i 25 z powodu nadmiernej ruchomości, patologicznej kieszeni przyzębnej oraz niedopełnionych kanałów w trudnych anatomicznie korzeniach. Usunięcie zębów 11 i 21, ze względu na ich patologiczne rozchwianie oraz wydłużenie z powodu braku podparcia kostnego, zaplanowano na dzień osadzenia gotowej szynoprotezy.

Po zakończeniu fazy przygotowawczej przystąpiono do etapu wstępnego przygotowania protetycznego. Pobrano wyciski anatomiczne pod modele diagnostyczne na łyżkach standardowych przy użyciu masy alginatowej, dokonano korekty powierzchni zwarciowej zębów w celu przywrócenia płaszczyzny zwarcia przez selektywne szlifowanie szkliwa, następnie wykonano wstępną analizę paralelometryczną na modelach orientacyjnych – wybrano zęby filarowe, miejsca usytuowania cierni, wykonano korektę powierzchni osiowych zębów zgodnie z torem wprowadzania przyszłej protezy.

Zaplanowano rozmieszczenie elementów utrzymujących i obciążających (ramion klamer oraz cierni okluzyjnych), a także zasięg protezy.

Ustalono zwarcie centralne, pobierając woskowy rejestrat zwarciowy. Ze względu na niewielkie braki zębowe i jednoznaczne zaguzkowanie zębów nie było konieczności wykonywania wzornika zwarciowego. Dobrano kształt i kolor zębów.

W sytuacji wykonywania protezy natychmiastowej konieczne jest również usunięcie z modelu zębów przewidzianych do ekstrakcji. W przypadku zaawansowanych periodontopatii zaleca się wycięcie zębów oraz ścięcie modelu od strony grzbietu wyrostka i przedsionka jamy ustnej, a także ukształtowanie półokrągłego wału.

W laboratorium technik odlewa się model roboczy z utwardzonego gipsu klasy IV i przygotowuje go do powielenia z masy ogniotrwałej (blokuje podcienie, wykonuje woskowe stopnie pod ramionami klamer i elementami stabilizacyjnymi, odciąża wyrostki zębodołowe w miejscach, które będą pokryte akrylem), powiela model w formie agarowej lub silikonowej, modeluje szkielet protezy z prefabrykowanych elementów z wosku odlewniczego spalającego się bez reszty, odlewa szkielet przyszłej protezy ze stopów chromo-kobaltowych oraz obrabia go i poleruje.

Etap kontroli metalowej struktury protezy szkieletowej i próbnej protezy woskowej w jamie ustnej pacjenta oraz ocena dokładności przylegania szkieletu do zębów oporowych nie są możliwe w przypadku protez natychmiastowych. Ta niedogodność kliniczna może wpływać na efekt estetyczny gotowego uzupełnienia, ponieważ pozycja zakwalifikowanych do usunięcia centralnych siekaczy (wysuniętych z zębodołu, o znacznym stopniu rozchwiania) nie powinna być wyznacznikiem dla pozycji zębów sztucznych w gotowej protezie.

W laboratorium technik montuje modele w artykulatorze, ustawia sztuczne zęby i modeluje przedsionkowe części płyty. Następnym krokiem jest zamiana wosku na akryl metodą przedlewów (przy zastosowaniu form z silikonu typu heavy) i polimeryzacji masy akrylowej w polimeryzatorze ciśnieniowym. Po uwolnieniu w pełni spolimeryzowanej protezy należy przystąpić do jej obróbki i polerowania.

Wizyta w celu osadzenia protezy natychmiastowej istotnie różni się od postępowania w przypadku osadzenia klasycznej protezy częściowej. Po znieczuleniu miejscowym wykonano atraumatyczną ekstrakcję zębów 11 i 21, odczekano 15-20 min do czasu ustania krwawienia. Następnie dopasowano gotową, odkażoną wcześniej w 0,2% chloroheksydynie, protezę do warunków wewnątrzustnych po zabiegu, odciążając ją w okolicach, które powodują ucisk na wyrostek zębodołowy. Po osadzeniu protezy w jamie ustnej zostały sprawdzone warunki okluzyjne.

Pacjentowi przekazano wskazania pozabiegowe oraz poinformowano go o konieczności częstych wizyt kontrolnych i podścielenia protezy po pełnym wygojeniu się rany poekstrakcyjnej. Zalecono nieściąganie protezy przez 24 godziny po jej osadzeniu. Przez pierwsze 2 tygodnie pacjent powinien wyjmować protezę, myć ją i odkażać w płynach antyseptycznych po każdym posiłku.

Zaplanowano następujący harmonogram wizyt kontrolnych:

• I wizyta po 24 godz. w celu sprawdzenia stanu ogólnego jamy ustnej
• II wizyta po 2-3 dniach w celu oceny stanu ogólnego, podłoża protetycznego oraz ewentualnej korekty warunków zwarciowych
• III wizyta po 3 tygodniach w celu kontroli prawidłowości procesu gojenia, korekty zwarcia, podścielenia metodą bezpośrednią
• IV wizyta po 3 miesiącach w celu podścielenia metodą bezpośrednią lub pośrednią.

Podsumowanie

Zadaniem szynoprotezy jest, oprócz odbudowy braków zębowych, przywrócenie ciągłości łuku (szczególnie gdy podparcie ozębnowe uzębienia resztkowego jest zredukowane) oraz szynowanie pozostałych zębów i rozłożenie sił żucia na wszystkie zęby. Wartość wykorzystania szynoprotez w protetycznym leczeniu periodontopatii oraz utrwalaniu wyników leczenia zachowawczo-chirurgicznego tego schorzenia jest znaczna. Często jest to metoda z wyboru, która daje doskonałe rezultaty i pozwala zmniejszyć rozchwianie resztkowego uzębienia oraz zachować je przez długie lata.