Leczenie uśmiechu dziąsłowego (gummy smile) z zastosowaniem toksyny botulinowej – przypadek kliniczny

działania. Typ A cechuje się najsilniejszym działaniem i najdłuższym czasem jego trwania. Jest 10 razy silniejszy w stosunku do typu C oraz 50 razy silniejszy w porównaniu z typem B. W terapii stosowana jest przede wszystkim toksyna typu A ¹ .

Mechanizm i czas działania

Toksyna botulinowa działa na nerwowo-mięśniową płytkę motoryczną oraz na inne cholinergiczne synapsy. Hamuje sekrecję acetylocholiny (Ach), a w rezultacie prowadzi do osłabienia mięśni lub zahamowania funkcji organów docelowych ¹ .

Działanie toksyny botulinowej składa się z trzech etapów. Są to: wiązanie, internalizacja oraz toksyczne działanie wewnątrzkomórkowe.

Wiązanie – po iniekcji bądź absorpcji wiąże się ona za pomocą ciężkiego łańcucha do specyficznych receptorów błonowych synaps cholinergicznych. Wiązanie następuje na błonie presynaptycznej, wykazuje ono wysokie powinowactwo i jest bardzo specyficzne.

Internalizacja – związana z receptorem toksyna wnika do wnętrza komórki dzięki endocytozie.

Toksyczne działanie wewnątrzkomórkowe – poprzez inaktywację kompleksu białek transbłonowych (rozpuszczalne receptory białkowe przywiązania czynników wrażliwych na N-etylomaleimid [SNARE – soluble protein receptors for attachment of N-ethylmaleimide-sensitive factor)], który jest odpowiedzialny za egzocytozę pęcherzyków z Ach, toksyna botulinowa hamuje proces wydzielania Ach do przestrzeni synaptycznej. W przypadku mięśni poprzecznie prążkowanych prowadzi to do blokady przewodnictwa cholinergicznego i odnerwiania, a co za tym idzie do atonii mięśnia ¹ .

Pierwszy efekt działania toksyny botulinowej jest zauważalny dopiero po 24-48 godz. od jej podania, a klinicznie porażenie pojawia się między 3 a 10 dniem. Po mniej więcej 2 tygodniach efekt działania jest maksymalny i w obrębie mięśni twarzy utrzymuje się od 10 do 12 tygodni lub, jak podają inne źródła, 3-4 miesiące ² lub nawet do 6 miesięcy ³ .

Preparaty i dawkowanie

W większości przypadków w celach terapeutycznych stosuje się serotyp A toksyny botulinowej. Wśród najpopularniejszych preparatów z serotypem A należy wymienić Dysport, Reloxin, Azzalure ⁴ . Standardowe dawkowanie ww. produktów w celu leczenia uśmiechu dziąsłowego wynosi po 1 jednostce (j.)/pkt ⁴ , czyli 2,5 j. Speywooda/pkt. U omawianej pacjentki zastosowano preparat Azzalure po 2,5 j. na każdy punkt.

Warunkiem powodzenia terapii jest odpowiednia aplikacja substancji czynnej, do czego niezbędna jest przede wszystkim wiedza anatomiczno-topograficzna.

Anatomia

Uśmiech dziąsłowy jest definiowany jako nadmierne unoszenie wargi górnej, co skutkuje zbytecznym odsłonięciem zębów i dziąseł, a czasem również widocznym ścieńczeniem lub nawet wywinięciem wargi górnej. Jest to nie tylko defekt estetyczny, ale też czynnik niekorzystnie wpływający na zdrowie jamy ustnej. Dodatkowo temu defektowi może towarzyszyć pogłębienie bruzdy nosowo-wargowej (nasolabial).

Za unoszenie wargi górnej odpowiadają mięsień dźwigacz wargi górnej (muscle levator labii superioris) oraz miesień dźwigacz wargi górnej i skrzydełka nosa (muscle levator lail superioris alaeque nasi).

Mięsień dźwigacz wargi górnej jest położony na brzegu podoczodołowym szczęki oraz kości jarzmowej. Przyczepia się promieniście do włókien mięśnia okrężnego ust oraz skóry wargi górnej. Odpowiada za unoszenie wargi górnej i pogłębianie zmarszczki nosowo-wargowej ⁴ .

Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydełka nosa znajdują się na wyrostku czołowym szczęki oraz w masie mięśnia okrężnego ust. Przyczepia się on do wargi górnej, skrzydełka nosa oraz bocznej i brzusznej części obręczy otworu nosowego. Mięsień ten w skurczu unosi środkową część wargi oraz wolny kraniec nosa, jednocześnie zapobiegając zamknięciu się skrzydełek nosa ⁵ .

Przebieg zabiegu

Pacjentkę zbadano w trakcie uśmiechu, jednocześnie obserwując pogłębienie bruzdy nosowo wargowej, co pozwoliło na odpowiednie dobranie schematu zabiegu. W przypadku braku pogłębienia bruzdy nosowo-wargowej iniekcja jest wykonywana w kierunku doogonowym w stosunku do mięśnia dźwigacza wargi górnej. Jeśli przy uśmiechu występuje pogłębienie bruzdy nosowo-wargowej, jak u pacjentki opisywanej w omawianym przypadku klinicznym, iniekcja powinna być wykonana w najwyższym punkcie zmarszczki nosowo-wargowej (część wargowa mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydełek nosa). Głębokość iniekcji nie powinna przekraczać 3 mm ⁵ . Przygotowania do zabiegu przedstawiono na rycinach 1-4.

Rycina 1A, B. Pacjentka w uśmiechu z profilu

Rycina 1A, B. Pacjentka w uśmiechu z profilu

Rycina 2. Pacjentka podczas uśmiechu

Rycina 3. Pacjentka w pozycji spoczynkowej

Rycina 4. Na twarzy pacjentki zaznaczono białą kredką punkty iniekcji podania toksyny botulinowej

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną ^{1, 3, 4} , po dezynfekcji skóry w okolicy wkłucia, na każdy z punktów iniekcji podano 2,5 j. Speywooda/1 j. botoksu preparatu Azzalure, który został przygotowany zgodnie z instrukcją producenta, przy użyciu jałowego roztworu do wstrzykiwań 0,9% chlorku sodu. Podczas zabiegu pojawiło się mierne krwawienie w punktach iniekcji. Pacjentka zabieg zniosła dobrze. Następnie przeprowadzono regularne kontrole w odstępach czasowych: 1 tydzień, 2 tygodnie i 4 tygodnie po zabiegu. Ostateczny zadowalający pacjentkę i badaczy efekt został uzyskany po 2 tygodniach. Na początku okresu kontrolnego pacjentka skarżyła się na brak możliwości ułożenia wargi górnej w pozycji „dziubka’’, jednak po upływie 2 tygodni nie zauważała już tego objawu ⁶ .

Wyniki

U omawianej pacjentki osiągnięto zadowalający efekt minimalizacji napięcia mięśni mimicznych. Uzyskany efekt był symetryczny, nie odnotowano powikłań. Dzięki zmniejszeniu aktywności mięśni odpowiedzialnych za powstawanie uśmiechu dziąsłowego udało się zmniejszyć obszar widocznego dziąsła w czasie uśmiechu. Pozwoliło to na skorygowanie i upiększenie uśmiechu, a co za tym idzie na harmonizację i odmłodzenie twarzy oraz znaczną poprawę samopoczucia pacjentki (ryc. 5).

Rycina 5. Pacjentka w uśmiechu po upływie 2 tygodni od podania toksyny botulinowej

Dyskusja

Etiopatogeneza uśmiechu dziąsłowego jest złożona i skomplikowana. Do czynników wpływających na uśmiech dziąsłowy zalicza się zmodyfikowane wyrzynanie bierne, długość warg, nadmierną ruchomość warg, starcie zębów siecznych, długość koron klinicznych zębów, pionowy wymiar szczęki, a także przerost dziąseł ⁷ . Wobec powyższego istnieją różne formy leczenia gummy smile dostosowane do indywidualnej sytuacji, które zagwarantują najbardziej efektywny rezultat.

Leczenie pacjentów z omawianą patologią poprawia estetykę uśmiechu, co stało się integralną częścią stomatologii. Wybierając jedną z form leczenia, należy mieć na uwadze, że po jej zastosowaniu nie wszystkie przyczyny i objawy zostaną zlikwidowane, co może prowadzić do nieoczekiwanych i nieakceptowalnych przez pacjenta efektów końcowych ⁸ .

Dlatego bardzo ważne jest, aby przedstawić pacjentowi wszystkie możliwe formy terapii i oczekiwane rezultaty. W planie leczenia należy uwzględnić możliwość wykonania leczenia ortognatodontycznego, ortopedycznego i/lub chirurgicznego, periodontologicznego ⁹ , a także leczenia z zakresu medycyny estetycznej, czyli zastosowania toksyny botulinowej. W ostatnim czasie na popularności zyskują także lasery dentystyczne, które wykazują szereg zalet w chirurgii stomatologicznej tkanek miękkich w porównaniu z konwencjonalnymi metodami chirurgicznymi. Do zalet działania laserów w omawianym zakresie należą m.in. doskonała koagulacja, mniejsza konieczność podania znieczulenia oraz zszywania blizny pozabiegowej, a także szybsze gojenie, a więc pozwalają one na uzyskanie optymalnych wyników klinicznych ⁸ .

W rozmowie z pacjentem przed zabiegiem należy wspomnieć o możliwych powikłaniach, wśród których najczęstsze to asymetria ułożenia wargi i czynna asymetria w trakcie uśmiechu oraz hipotonia mięśni warg w nadmiernym stopniu, która utrudnia artykulację podczas mówienia, a także spożywanie pokarmów i napojów. Objawy niepożądane i powikłania zwykle utrzymują się tyle czasu, ile aktywny jest preparat u danego pacjenta lub nieznacznie krócej. Niestety wyklucza to z terapii toksyną botulinową pacjentów, dla których właściwy tonus mięśniowy okolicy warg jest kluczowy w życiu zawodowym (np. muzycy dęci, piosenkarze itd.). Warto zaznaczyć, że wyraźniejszy efekt redukcji uśmiechu dziąsłowego uzyskuje się u młodszych pacjentów.

O powyższych powikłaniach i efektach ubocznych pacjenci muszą zostać bezwzględnie powiadomieni przed rozpoczęciem terapii toksyną botulinową.

Podsumowanie

Zastosowanie toksyny botulinowej jest jedną z wielu metod leczenia uśmiechu dziąsłowego, zyskującą coraz większe uznanie zarówno wśród stomatologów, jak i lekarzy medycyny estetycznej. Pozwala uzyskać zadowalający efekt w stosunkowo krótkim czasie. Leczenie uśmiechu dziąsłowego z zastosowaniem preparatów toksyny botulinowej jest techniką skuteczną, mało inwazyjną i przede wszystkim bezpieczną.