Jak nauczyć pacjenta prawidłowej kontroli glikemii?

wielokrotnymi podaniami insuliny konieczność częstej kontroli glikemii bywa prawdziwą zmorą, znacznie obniżającą komfort życia. ⁵

Zalecenia dotyczące samokontroli glikemii powinny być jasno sprecyzowane już w momencie rozpoznania cukrzycy i zaopatrzenia chorego w glukometr, co odbywa się najczęściej w gabinecie diabetologicznym lub w POZ.

Podobnie jak indywidualizujemy cele wyrównania cukrzycy, u różnych chorych zalecać będziemy inną częstotliwość samokontroli glikemii, pamiętając, że może ona przełożyć się na poprawę wyrównania cukrzycy w niektórych grupach chorych, ale jest także obciążeniem ekonomicznym dla chorego i finansów publicznych (refundacja pasków). Zatem zalecenie częstych pomiarów glikemii musi być uzasadnione.

Metoda prawidłowego mierzenia stężenia glukozy

Badanie glukometrem polega na nakłuciu opuszka palca, najlepiej w jego bocznej części, co jest mniej bolesne, a następnie przeniesieniu krwi na pasek. W ciągu kilku sekund, dzięki reakcjom chemicznym zachodzącym na pasku, glukometr wyświetla wynik stężenia glukozy we krwi. Aby badanie poziomu glukozy było przeprowadzone prawidłowo, należy pacjenta poinformować o następujących zasadach:

1. Przed pomiarem należy umyć ręce w ciepłej wodzie z mydłem, które nie zawiera środków dezynfekujących.

2. Podczas mycia rąk masować opuszek palca, aby doprowadzić do niego świeżą krew.

3. Nie przemywać palca przed nakłuciem żadnym środkiem do dezynfekcji ani alkoholem, gdyż można w ten sposób zaniżyć poziom glukozy. ^{6, 7}

Jak często mierzyć glikemię?

Szczególne potrzeby i cele pacjenta powinny dyktować częstotliwość oraz czas pomiarów glikemii. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2017 roku:

• Wielokrotne (tj. co najmniej 4 razy dziennie) pomiary w ciągu doby zaleca się pacjentom leczonym wielokrotnymi (tj. co najmniej 3 razy dziennie) wstrzyknięciami insuliny oraz intensywną funkcjonalną insulinoterapią, niezależnie od typu cukrzycy.
• Chorym leczonym na cukrzycę typu 2 stałymi dawkami insuliny zaleca się codziennie 1-2 pomiary glikemii, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu dobowy profil glikemii.
• Chorzy stosujący doustne leki przeciwcukrzycowe lub analogi GLP powinni mierzyć glikemię codziennie jeden raz o różnych porach dnia oraz raz w tygodniu wykonać skrócony profil glikemii.
• Chorym leczonym wyłącznie dietą zaleca się pomiar raz w tygodniu o różnych porach dnia oraz raz w miesiącu skrócony profil glikemii.
• Wszyscy chorzy powinni wykonać pomiar glikemii w razie wystąpienia złego samopoczucia. ⁸

Samokontrola glikemii jest zatem szczególnie ważna w przypadku chorych stosujących intensywną funkcjonalną insulinoterapię, za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć, przy użyciu penów lub osobistej pompy insulinowej. W cukrzycy typu 1 stwierdzono związek między liczbą dziennych pomiarów glukozy a wartością HbA_1c oraz mniejszym ryzykiem wystąpienia ostrych powikłań cukrzycy. ⁹

Do zoptymalizowania kontroli cukrzycy oraz maksymalnego wykorzystania możliwości urządzenia podającego insulinę konieczny jest u tych pacjentów pomiar glikemii:

• rano, na czczo,
• przed każdym posiłkiem – w celu ustalenia dawki insuliny doposiłkowej,
• następnie 1 do 2 godzin po posiłku – w celu zweryfikowania poprawności podanej dawki i ewentualnej korekty hiperglikemii,
• przed porą snu,
• przed podjęciem aktywności fizycznej,
• przed jazdą samochodem,
• w razie objawów hipoglikemii,
• po przebytej hipoglikemii aż do uzyskania normoglikemii. ⁹

U takich pacjentów liczba pomiarów waha się między 6 a 10, a czasami więcej w ciągu dnia, co daje zużycie pasków na poziomie ok. 300 na miesiąc. Znajomość potrzeb samokontroli chorego z cukrzycą typu 1 lub typu 2, leczonego intensywnie, pozwala uniknąć nieporozumień w czasie wypisywania recept na paski do glukometru, które nie powinny być limitowane jednakowo dla wszystkich chorych.

Czym mierzyć glikemię?

Samodzielne oznaczanie glikemii w czasie rzeczywistym przez pacjenta – samokontrola (SMBG – self-monitored blood glucose) wykonywane jest za pomocą glukometru. Urządzenie to jest miniaturowym analizatorem glukozy, za pomocą którego oznacza się ją we krwi pełnej, włośniczkowej w oparciu o metody tzw. suchej chemii. Reakcja chemiczna wykorzystywana w oznaczeniu glukozy zachodzi na pasku testowym. W glukometrach wykorzystywane są dwa typy reakcji enzymatycznych: z dehydrogenazą glukozy (GDH) lub oksydazą glukozową oraz dwie techniki pomiaru: reflektometryczna lub częściej stosowana amperometryczna.

W metodzie opartej na dehydrogenazie glukozy pierwsza reakcja polega na przekształceniu α-D-glukozy w β-D-glukozę za pomocą mutarotazy. W kolejnym etapie katalizowanym przez dehydrogenazę glukozy powstaje glukonolakton i zredukowany koenzym NADH. Szybkość powstawania NADH, mierzona spektrofotometrycznie, jest wprost proporcjonalna do ilości glukozy w próbce krwi. W amperometrycznej metodzie pomiaru wykorzystuje się liczbę elektronów uwolnionych w czasie utleniania zredukowanego koenzymu.

W metodzie oksydazowej pierwsza reakcja także polega na przekształceniu α-D-glukozy w β-D-glukozę za pomocą mutarotazy. Następnie β-D-glukoza jest utleniana tlenem do kwasu glukonowego w reakcji katalizowanej przez oksydazę glukozową, w trakcie której powstaje nadtlenek wodoru, w ilości ekwimolarnej do utlenionej glukozy. Następnie nadtlenek wodoru w reakcji katalizowanej przez peroksydazę utlenia chromogen, dając barwny produkt, którego ilość mierzona jest spektrofotometrycznie.

W przypadku techniki amperometrycznej, częściej stosowanej w glukometrach, pasek testowy ma charakter elektrody pomiarowej. Mierzone natężenie prądu (elektronów uwolnionych podczas utleniania zredukowanego koenzymu) jest proporcjonalne do stężenia glukozy w badanej próbce. Taka metoda pomiaru pozwala uzyskać wynik z niewielkiej próbki krwi i wyklucza błąd pomiaru wynikający z zanieczyszczenia. W glukometrach opartych na spektrofotometrycznej metodzie pomiaru paski są bardzo wrażliwe na zabrudzenia. ¹⁰

Jak wybrać odpowiedni glukometr?

Obecnie na rynku są dostępne glukometry, które spełniają standard ISO 15197:2013, obowiązujący od maja 2016 roku. Według tej normy błąd w 95 proc. wyników uzyskanych na glukometrze nie może przekraczać ± 15 proc. wartości referencyjnej (czyli uzyskanej za pomocą metody laboratoryjnej) dla stężeń równych bądź wyższych niż 100 mg/dl, a przy stężeniach glukozy poniżej 100 mg/dl przedział ten wynosi ± 15 mg/dl wartości referencyjnych.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca korzystanie z glukometrów spełniających powyższą normę. Jednak nawet glukometry spełniające normę ISO mogą wykazywać zakres błędu powyżej ± 15 proc. lub ± 15 mg/dl w około 5 proc. wykonywanych pomiarów, dlatego nie można na podstawie oznaczeń glukozy glukometrem rozpoznać ani wykluczyć cukrzycy. Nie zaleca się również stosowania glukometrów przez osoby zdrowe w celu oceny dobowych wahań glikemii.

Kontrola dokładności pomiarów glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku w placówce, w której chory jest leczony ambulatoryjnie. Polega ona na wykonaniu oznaczeń stężenia glukozy w tym samym materiale za pomocą glukometru przy zastosowaniu metody porównawczej (laboratoryjnej lub analizatora POCT (point of care testing) spójnego z metodą laboratoryjną). Różnica w wynikach nie powinna przekraczać wyżej wymienionych granic dopuszczalnego błędu. ⁸

Glukometr ponadto powinien mieć dużą pamięć, zapisywać możliwie jak najwięcej wyników oznaczeń oraz posiadać szeroki zakres pomiarowy (od 20 do 800 mg/dl).

Zaopatrując się w glukometr, pacjent powinien kierować się funkcjonalnością, to jest łatwością pobrania krwi, jakością i powtarzalnością wyników, trwałością urządzenia, możliwością wymiany urządzenia w przypadku jego awarii. W przypadku osób wykonujących częste pomiary i noszących glukometr przy sobie, takie parametry, jak wielkość i ciężar glukometru oraz czas potrzebny do uzyskania wyniku także mają znaczenie. Glukometr powinien zatem pasować do pacjenta, jego stylu życia oraz rodzaju terapii.

Większość glukometrów ma małe rozmiary – około 4 cm długości, a masa waha się pomiędzy 50 a 100 gramów. Nabiera to znaczenia, jeśli pacjent ma zamiar nosić glukometr w kieszeni lub małej torebce. Wadą małych glukometrów są jednak małe wyświetlacze. Jeśli pacjent ma problemy ze wzrokiem, powinien używać glukometru zaprojektowanego dla osób słabo widzących – mają one większe, podświetlane ekrany lub funkcję audio i odczytują wynik dla pacjenta. Nowoczesne glukometry są wzbogacone o funkcję wewnętrznego kodowania (nie trzeba korzystać z pasków kodowych) lub funkcję automatycznego wysuwania paska, co pozwala uniknąć dotykania paska pokrytego krwią. Najnowsze modele glukometrów wymagają tylko 0,3-0,6 mikrolitra krwi (ilość krwi wielkości główki od szpilki). Większość modeli glukometrów używa ok. 1,0 mikrolitra krwi, aby uzyskać wiarygodny odczyt.

Istotne znaczenie ma sposób pobrania próbki krwi. Ważne jest, czy urządzenie samo zasysa próbkę i umieszcza ją we właściwym miejscu paska oraz czy wynik będzie prawidłowy nawet przy dotknięciu paska palcem podczas pobierania. W niektórych glukometrach próbkę krwi trzeba umieścić w odpowiednim obszarze na pasku pomiarowym, a w razie dotknięcia palcem paska podczas nakładania próbki krwi wynik pomiaru może być nieprawidłowy. Dlatego istotne jest utrzymanie czystości zarówno pasków, jak i samego glukometru.

Stosowane obecnie paski nie wymagają osobnego pakowania, a wielokrotne otwieranie opakowania zbiorczego nie zmienia ich właściwości, jeżeli tylko są dobrze przechowywane i używane zgodnie z terminem ważności.

Ważne jest, aby pacjent używał stale tego samego glukometru, ponieważ, ze względu na rozmaite mechanizmy działania, mogą występować różnice pomiędzy poszczególnymi modelami sięgające 20-30 proc. wartości pomiaru. Niektóre urządzenia podają poziom glukozy w osoczu, inne we krwi żylnej, co również powoduje różnice w wynikach. Stosowanie 2, a nawet 3 glukometrów może powodować błędy w postępowaniu chorego oraz niepotrzebne zmiany w leczeniu. ^{6, 7}

W jaki sposób analizować wyniki?

Glukometry są wyposażone w pamięć mieszczącą do kilkuset pomiarów. Wiele z nich umożliwia podsumowywanie wyników z różnych okresów w postaci średnich lub zakresów wartości, a także przypisanie każdemu z pomiarów etykiety (pomiar przed posiłkiem/po posiłku). Prostej analizy pomiarów można wówczas dokonać, korzystając jedynie z glukometru.

W wielu rodzajach glukometrów istnieje również możliwość przesłania danych do komputera, gdzie przy odpowiednim oprogramowaniu można wnikliwie analizować dobowe profile glikemii pacjentów wykonujących powyżej czterech pomiarów dziennie. Jeżeli glukometr służy do wstecznego analizowania wyników pacjentowi i lekarzowi leczącemu, konieczne jest dokładne ustawienie daty i godziny.

Przydatność wizyty diabetologicznej dla pacjenta z typem 1 cukrzycy lub z typem 2, leczonym intensywnie, w głównej mierze zależy od odpowiedniej liczby pomiarów w samokontroli, za pomocą tego samego glukometru, z którego pobiera się dane do analizy. Można w ten sposób uzyskać wyniki w postaci tabel i wykresów glikemii. Pozwala to na wsteczną ocenę wyrównania metabolicznego, wpływa także istotnie na decyzje terapeutyczne lekarza prowadzącego oraz może działać motywująco na pacjenta.

Jakich błędów unikać w oznaczaniu glikemii?

Oznaczenie stężenia glukozy za pomocą glukometru może być nieprawidłowe ze względu na:

• używanie przeterminowanych pasków (po otwarciu pudełka paski są ważne od 3 do 6 miesięcy),
• błędy w kodowaniu pasków, używanie środków dezynfekujących (alkohol w nich zawarty wpływa na zaniżenie wyniku),
• temperaturę oraz wilgotność powietrza, które mają wpływ na starzenie się pasków, a także na działanie glukometru, który najdokładniejszy jest w temperaturze pokojowej,
• mydła, kremy, zabrudzenia na skórze,
• wysokie stężenie witaminy C, która zawyża wynik w glukometrach optycznych,
• temperaturę miejsca nakłucia – zbyt zimne palce,
• niedostateczne ukłucie i „wyciskanie” krwi. ^{6, 7}

W miarę upływu czasu i przyzwyczajenia do stosowania najbardziej przyjaznego glukometru błędy pomiarowe stają się rzadsze.

Dokładność samokontroli glikemii zależy od glukometru oraz od umiejętności jego użytkownika. Do prawidłowego używania glukometru konieczne jest przeszkolenie chorego w jego obsłudze na początku leczenia oraz okresowa ewaluacja poprawności wykonywania pomiarów przez przeszkolony personel pielęgniarski.

Samo wykonanie pomiaru glikemii nie zawsze przekłada się na lepsze wyrównanie cukrzycy. Aby samodzielne monitorowanie glikemii przez pacjenta było skuteczne, konieczne jest wyposażenie go w wiedzę dotyczącą interpretacji wyników. Wymaga to poświęcenia czasu na edukację na temat wykorzystywania pomiarów w planowaniu posiłków, ćwiczeń fizycznych oraz modyfikacji dawek leków w celu uzyskania celu terapii. Przy każdej wizycie należy ponownie weryfikować zalecaną częstotliwość pomiarów w samokontroli, także po to, by zapobiegać nadmiernie częstym pomiarom. ^{11, 12}