Zespół policystycznych jajników u nastolatek – diagnostyka i leczenie

endokrynologiczno-metaboliczne o nie do końca wyjaśnionej etiologii. Wśród przyczyn jego powstawania wyróżnia się m.in. uwarunkowania genetyczne, środowiskowe, insulinooporność i zaburzenia steroidogenezy. Mimo że schorzenie to wiąże się z wystąpieniem wielu charakterystycznych objawów, rozpoznanie nie zawsze jest jednoznaczne i nastręcza wiele trudności. Większość objawów zespołu PCO jest wywołana zaburzeniami równowagi hormonalnej. Nadmierne wytwarzanie androgenów przez jajniki, będące główną przyczyną wystąpienia tego zespołu, powoduje zaburzenie prawidłowego funkcjonowania całego układu hormonalnego u kobiety, a pojawiający się wzrost stężenia hormonu luteinizującego (LH) oraz obniżenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) we krwi prowadzą do zaburzenia wzrastania i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych.

Zgodnie z definicją zespół policystycznych jajników charakteryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością i androgenizacją z często występującym nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z hiperinsulinizmem, powiększeniem i torbielowatością jajników. Według różnych autorów dotyka od 4 do 12% kobiet i jest rozpoznawany u 3-6% nastolatek. ¹

Diagnostyka

Na temat zasad rozpoznawania PCOS nadal toczy się dyskusja, ale zawsze brane są pod uwagę:

• brak lub rzadkie miesiączki
• hiperandrogenizm
• obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym.

Przez brak miesiączki należy rozumieć niewystępowanie krwawienia przez ponad 6 miesięcy, rzadkie miesiączki to krwawienia miesiączkowe pojawiające się rzadziej niż co 35 dni (u dojrzałych kobiet). Klinicznie hiperandrogenizm obejmuje objawy skórne pod postacią hirsutyzmu, trądziku, łojotoku czy alopecji. Hirsutyzm definiuje się jako występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym (szorstkich, grubych, wysyconych pigmentem) w miejscach typowych dla mężczyzn. Hiperandrogenizm charakteryzuje się występowaniem hirsutyzmu i/lub podwyższonego stężenia androgenów we krwi, czyli hiperandrogenemią. Nasilenie hirsutyzmu ocenia się wg skali Ferrimana-Gallweya w stopniach 1-4, w dziewięciu lokalizacjach, takich jak warga górna, broda, ramiona, piersi, okolica kresy białej, okolica łonowa, uda, okolica lędźwiowa, plecy. Rozpoznanie ustala się po otrzymaniu w tej skali powyżej 8 punktów. Nadmiernemu owłosieniu często towarzyszy trądzik, łojotok – powszechne fizjologiczne zmiany w okresie pokwitania wśród nastolatek. ² Stwierdzono, że stopień nasilenia hirsutyzmu w zmiennym stopniu koreluje ze stężeniem androgenów w surowicy, zaś nie wszystkie dojrzewające dziewczynki mają podwyższone stężenie testosteronu, ponadto nie wszystkie osoby z hiperandrogenemią mają kliniczne objawy przekroczonego stężenia androgenów. ³ Wydaje się, że łagodnie nasilone objawy hirsutyzmu wraz z dodatkowymi objawami, takimi jak nieregularne miesiączki w grupie nastolatek, mogą być odzwierciedleniem hiperandrogenemii. ⁴

Najczulszym miernikiem androgenemii jest stężenie wolnego testosteronu (fT), którego oznaczenie jest trudne, a powtarzalność wyników niezadowalająca, dlatego w codziennej praktyce poleca się pośrednią metodę oceny androgenemii, polegającą na ocenie stężenia białka wiążącego hormony płciowe (SHBG) oraz stężenia całkowitego testosteronu (TT). Z tych dwóch wartości wylicza się wskaźnik wolnych androgenów (FAI). Wartości FAI >5% pozwalają na rozpoznanie hiperandrogenemii. Rozpoznanie to można ustalić również na podstawie podwyższonego stężenia testosteronu całkowitego w surowicy. ⁵

Kryteria rozpoznania

Dostępnych jest kilka kryteriów diagnostycznych rozpoznawania PCOS stosowanych w ostatnich latach, w tym NIH 1990 tzw. klasyczne, Rotterdam 2003, AE-PCOS 2006. Zgodnie z konsensusem uzyskanym podczas konferencji w Rotterdamie, aby rozpoznać zespół policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym, należy stwierdzić obecność przynajmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i/lub zwiększoną objętość jajnika >10 cm ³ . Obraz ten może dotyczyć jednego lub obydwu jajników, należy jednak pamiętać, że zawsze ocenia się oba jajniki. U pacjentek regularnie miesiączkujących należy oceniać jajniki w badaniu USG we wczesnej fazie folikularnej, między 3 a 5 dniem cyklu. U pacjentek niemiesiączkujących lub miesiączkujących rzadko należy oceniać jajniki bez względu na dzień cyklu, natomiast w przypadku zastosowania progestagenu – między 3 a 5 dniem wywołanego krwawienia. ^{6, 7}

Od 1990 roku obowiązywały kryteria NIH, tzw. klasyczne, według których do rozpoznania PCOS konieczne było występowanie zaburzeń miesiączkowania (brak lub rzadkie miesiączki) oraz hiperandrogenizmu klinicznego lub biochemicznego. Obraz ultrasonograficzny jajników nie był warunkiem koniecznym do rozpoznania zespołu. W 2003 roku zgodnie z konsensusem z Rotterdamu wprowadzono nowe kryteria, które dopuszczały rozpoznanie PCOS u kobiet bez cech hiperandrogenizmu. Androgen Excess and PCOS Society w 2006 roku zaproponowało skorygowane kryteria rozpoznawania PCOS, wymagające występowania hiperandrogenizmu jako warunku sine qua non. ^{6, 7}

We wszystkich badaniach szczególną uwagę zwraca podkreślana przez autorów konieczność dalszych badań nad zagadnieniem PCOS u młodych kobiet, które pozwolą na ustalenie kryteriów diagnostycznych odpowiednich dla tej grupy wiekowej. Cechy charakterystyczne okresu pokwitania, takie jak nieregularne cykle, objawy kliniczne hiperandrogenizmu, hiperinsulinemia i wygląd jajników podobny do wyglądu jajników policystycznych, mogą maskować PCOS, należy wtedy zwrócić szczególną uwagę na utrzymującą się ponad dwa lata anowulację związaną z biochemicznym hiperandrogenizmem, co może pomóc odróżnić zaburzenia owulacji związane z zespołem od fizjologicznych zaburzeń owulacji okresu dojrzewania. Według obecnej wiedzy właściwe wydaje się rozpoznawanie PCOS u nastolatek na podstawie kryteriów rotterdamskich z pewnymi modyfikacjami. Zdecydowana większość autorów jest zgodna, że rozpoznanie powinno być ustalane ostrożnie, i sugeruje zaostrzenie kryteriów – konieczność spełnienia wszystkich trzech składowych. Nastolatki, które spełniają dwa kryteria, powinny być natomiast traktowane jako pacjentki z grupy ryzyka, które będą obserwowane w kierunku późniejszego rozwoju PCOS. Nie budzi również wątpliwości fakt, że hiperandrogenizm powinien być rozpoznawany na podstawie badań laboratoryjnych, a w badaniach ultrasonograficznych miednicy mniejszej powinno się przede wszystkim oceniać objętość jajnika (kryterium diagnostyczne >10 ml). Ze względu na coraz lepsze parametry aparatów ultrasonograficznych – pozwalające na dokładniejsze obrazowanie – trzeba uwidocznić przynajmniej 12 pęcherzyków. Pewne trudności diagnostyczne w obrazowaniu ultrasonograficznym wynikają z tego, że u młodocianych dziewcząt badanie wykonywane jest zwykle przez powłoki brzuszne, a struktura jajnika ewoluuje wraz z wiekiem ginekologicznym. ^{6, 7}

Kontrowersyjną kwestią pozostaje również czas, w którym powinno się rozpoczynać diagnostykę. Na pewno nie jest właściwe rozpoznawanie PCOS w pierwszych latach po menarche. Większość badaczy jest zgodna, że należy odczekać przynajmniej dwa lata, co wydaje się w pewnym stopniu zapobiegać zbyt pochopnemu rozpoznaniu tego zespołu u nastolatki. ^{6, 7}

Obecnie często poruszanym tematem jest nadrozpoznawalność zespołu policystycznych jajników, szczególnie w grupie nastolatek. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest fakt, że część objawów spełniających powyższe kryteria może być wynikiem fizjologicznych zmian zachodzących w organizmie dorastającej kobiety. ^{6, 7}

Średni wiek menarche przypada na 12-13 rok życia i u 98% dziewcząt pojawia się do 15 roku życia. Prawidłowe cykle trwają 21-45 dni, a samo krwawienie utrzymuje się do 7 dni. W ciągu 2-3 lat od menarche cykle są bezowulacyjne ze względu na niedojrzałość układu podwzgórze-przysadka-jajnik, a pełna stabilizacja cyklu może trwać nawet do sześciu lat. Nieregularne miesiączki, wielotorbielowata struktura jajników, objawy kliniczne hiperandrogenizmu mogą w tym wieku być wariantem normy, będącym wynikiem fizjologicznego procesu dojrzewania. Uważa się, że cykle miesiączkowe trwające ponad 90 dni w pierwszym roku od rozpoczęcia miesiączkowania lub ponad 45 dni w kolejnych latach oraz brak miesiączki do 15 roku życia wymagają diagnostyki ze szczególnym uwzględnieniem zespołu PCO. Na uwagę zasługują nieregularne cykle miesiączkowe, zmiany w USG odpowiadające obrazowi policystycznych jajników, a także zmiany związane z podwyższonym stężeniem insuliny, osłabieniem insulinowrażliwości i podwyższeniem stężenia wolnego testosteronu, będące skutkiem podwyższonego stężenia hormonu wzrostu w pierwszych latach po menarche. ^{6, 7}

Chcąc dokonać analizy obrazu ultrasonograficznego jajników, należy zwrócić uwagę, że ultrasonografia przezpochwowa nie jest wykonywana rutynowo u dziewcząt, natomiast ultrasonografia przezbrzuszna jest mniej skutecznym narzędziem diagnostycznym, ponieważ utrudnia dobrą wizualizację jajników. Pewne trudności diagnostyczne w obrazowaniu ultrasonograficznym wynikają z faktu, że u nastolatek struktura jajnika często przejściowo przyjmuje postać multifolikularną, dlatego właśnie budowa jajnika nie jest uważana za dobry marker PCOS u dziewcząt. Statystycznie obraz wielotorbielowatości, charakterystyczny dla PCOS, obserwuje się u 30-40% nastolatek, w tym także u zdrowych dziewcząt. Dane pochodzące z piśmiennictwa, bazujące na doświadczeniu praktycznym, wydają się jednoznacznie potwierdzać sensowność mierzenia objętości jajnika, natomiast nie ma konsensusu w kwestii liczby pęcherzyków wymaganych do stwierdzenia obrazu jajnika policystycznego – kiedyś było to 6, następnie ≥12, obecnie niektóre źródła podają ≥19, nawet do ≥26. Objętość jajnika wynosząca >10 cm ³ jest uważana za odpowiednie kryterium diagnostyczne PCOS u młodych kobiet. Co więcej, u nastolatek z PCOS objętość jajnika często jest skorelowana ze stężeniem wolnego testosteronu i insuliny oraz insulinoopornością. ^{6, 7}

Etiologia PCOS

Mimo rosnącego zainteresowania badaczy etiologia PCOS pozostaje nadal niejasna. Rozważane są 3 podstawowe modele patofizjologiczne zespołu:

• model gonadotropowy – podkreślający dominujące znaczenie zaburzenia produkcji LH i funkcji biologicznej FSH
• model jajnikowy – wskazujący na kluczową rolę zaburzenia wytwarzania i metabolizmu androgenów w jajniku
• model insulinozależny – oparty na założeniu, że zaburzenie wydzielania i aktywności insuliny jest pierwotnym mechanizmem patologicznym w rozwoju PCOS. ⁸

Obecny stan wiedzy przemawia głównie za genetycznym, wielogenowym tłem zaburzeń. Natomiast kwestia czynników spustowych – wyzwalających manifestację genów – mimo licznych badań w tym zakresie pozostaje nadal otwarta. Pod uwagę brane są między innymi czynniki środowiskowe, dietetyczne czy zachowania matki podczas ciąży wpływające na środowisko wewnątrzmaciczne. ⁸

Dyskusja nad wieloczynnikowym uwarunkowaniem PCOS toczy się w odniesieniu do kilku zagadnień.

Środowisko wewnątrzmaciczne (androgenizacja płodu)

Okołourodzeniowa ekspozycja na endogenne androgeny lub wrodzony przerost kory nadnerczy może trwale wpływać na wydzielanie gonadotropin u dziewcząt.

W surowicy ciężarnych chorujących na PCOS stwierdza się podwyższone stężenie androgenów – kwestią dyskusyjną jest ich możliwy wpływ na androgenizację płodu płci żeńskiej.

Mała masa urodzeniowa

Mała masa urodzeniowa jest czynnikiem łączącym przedwczesne dojrzewanie płciowe, hiperandrogenizm jajnikowy i hiperinsulinizm z:

• cukrzycą typu 2
• insulinoopornością
• niskim stężeniem białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGFBP1).

Zwraca się uwagę na potencjalną sekwencję następujących po sobie skutków – wynikiem małej masy urodzeniowej ciała są kolejno: przyspieszony przyrost masy ciała, przedwczesne adrenarche i w konsekwencji PCOS.

Dodatni wywiad rodzinny

Znamiennie częściej obserwuje się zachorowalność na zespół policystycznych jajników u dziewcząt z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tego schorzenia.

Duża masa ciała

Wzrost masy ciała jest prawdopodobnie kluczowym czynnikiem modyfikującym ciężkość przebiegu PCOS we wczesnym okresie pokwitaniowym. Dodatkowo jest ściśle związany ze zmniejszeniem insulinowrażliwości i w konsekwencji upośledzeniem funkcji komórek β trzustki. ⁸

Hiperandrogenizm i hiperandrogenemia

Jednoznaczne stwierdzenie hiperandrogenemii sprawia spore trudności diagnostyczne, istneje bowiem mało informacji dotyczących prawidłowego stężenia androgenów u dziewcząt. Dotąd nie ma konsensusu co do chemicznych wykładników hiperandrogenemii. Do stwierdzenia hiperandrogenemii najczęściej stosowane są następujące kryteria laboratoryjne:

• podwyższone stężenie wolnego testosteronu
• podwyższony FAI
• obniżone stężenie SHBG
• podwyższone stężenie TT. ⁸

Najczulszym miernikiem androgenemii – jednak trudnym w oznaczeniu i niezadowalającym pod względem powtarzalności – jest stężenie wolnego testosteronu. Za najlepszy spośród objawów klinicznych marker hiperandrogenizmu w okresie dojrzewania uważany jest hirsutyzm, ponieważ trądzik i łysienie androgenowe mogą być wynikiem fizjologicznych zmian hormonalnych. Nie odnosi się to do przewlekłego, niereagującego na leczenie dermatologiczne trądziku, który również należy uwzględnić jako możliwy objaw hiperandrogenizmu. Należy pamiętać, że nasilenie hirsutyzmu nie zawsze koreluje ze stężeniem androgenów. Około 40% kobiet z hirsutyzmem ma prawidłowe stężenie androgenów. Hirsutyzm wynika z interakcji między stężeniem androgenów a wrażliwością mieszków włosowych. Androgeny wydłużają fazę anagenu dla włosów zlokalizowanych na skórze ciała, a skracają dla włosów skóry głowy. Mimo że nie ma obecnie możliwości wyleczenia hirsutyzmu, można spowolnić lub zahamować wzrost nowych włosów. Problem hirsutyzmu u nastolatek ma również komponentę psychologiczną. Może on nasilać brak akceptacji swojego wyglądu, wzmagać kompleksy. Należy go odpowiednio zdefiniować oraz wyjaśnić możliwości terapeutyczne tak, aby pacjentka miała realny obraz możliwości leczenia. ⁸

Występująca w zespole policystycznych jajników hiperinsulinemia koreluje z objawami skórnymi hirsutyzmu. Niezależnie od tego, że insulina przez bezpośredni wpływ na jajnik nasila wytwarzanie androgenów i obniża stężenie SHBG, pełni także funkcję czynnika wzrostu dla mieszków włosowych. Dlatego w odniesieniu do hirsutyzmu tak ważne jest poruszenie kwestii hiperinsulinemii i możliwości terapeutycznych oraz przeprowadzenie z pacjentką rozmowy na temat stylu życia, diety i masy ciała. Nastolatka po wizycie w gabinecie ginekologicznym powinna być świadoma, że zmniejszenie masy ciała i stężenia insuliny może przyczynić się do spowolnienia wzrostu włosów w miejscach typowych dla mężczyzn. Nastoletnia pacjentka, poddana diagnostyce w kierunku PCOS, musi być potraktowana w sposób odpowiedni dla swojej grupy wiekowej, tylko wówczas odpowiedź na potrzeby pacjentki może być właściwa, a co za tym idzie – wzrasta szansa sukcesu terapeutycznego. ⁸

Obraz kliniczny PCOS u dziewcząt a fizjologiczne zmiany okresu pokwitania

Obserwujemy złożoną zależność między występowaniem PCOS a otyłością. Według danych z piśmiennictwa ponad 80% dziewczyn z PCOS ma nadwagę lub jest otyłych. Skutkuje to zarówno nasileniem objawów klinicznych zespołu, jak i prowadzi do powstania wtórnych zaburzeń metabolicznych. ⁹

U otyłych dziewcząt z zespołem policystycznych jajników znacznie częściej obserwuje się obfite krwawienia miesiączkowe i w konsekwencji niedokrwistość z niedoboru żelaza, będące efektem wyższych stężeń estrogenów w surowicy oraz wtórnie przerostu błony śluzowej macicy. Częściej również występują kliniczne efekty hiperandrogenizmu, wyższe stężenie testosteronu całkowitego i wolnego, niższe stężenie SHBG oraz kompensacyjna hiperinsulinemia ze zmniejszoną insulinowrażliwością. ⁹

Fałszywy obraz kliniczny, częściowo wynikający z objawów dojrzewania płciowego w okresie dorastania, może sugerować objawy chorobowe. Diagnostyka u dziewcząt jest bardzo trudna ze względu na fizjologiczne występowanie pewnych objawów, co utrudnia lub maskuje diagnozę. Pułapką wynikającą z nakładania się fizjologicznych zmian okresu pokwitania na objawy kliniczne charakterystyczne dla zespołu policystycznych jajników jest nadrozpoznawalność PCOS w tej grupie wiekowej, po przyjęciu kryteriów diagnostycznych zespołu właściwych dla kobiet dorosłych. ⁹

Fizjologicznie od 8 roku życia obserwuje się wzrost wydzielania androgenów pochodzenia nadnerczowego (dehydroepiandrosteronu [DHEA] i siarczanu dehydroepiandrosteronu [DHEAS]), określanego mianem adrenarche. Z rozpoczęciem okresu dojrzewania płciowego dochodzi do przyspieszenia wzrastania włosów, pojawia się owłosienie pachowe oraz owłosienie łonowe – pubarche – z równoczesnym powiększeniem łechtaczki i warg sromowych mniejszych, pojawieniem się ostrego zapachu potu i trądziku. Po upływie około dwóch lat od początku pokwitania następuje przyspieszenie zmian w obrębie osi podwzgórze-przysadka-jajnik – gonadarche, pod postacią zwiększonego wydzielania testosteronu, androstendionu oraz estradiolu, rozpoczęcia pulsacyjnego wydzielania LH, zwiększenia objętości jajników. Spadek insulinowrażliwości, hiperinsulinemia i w efekcie zmniejszone wątrobowe wytwarzanie SHBG i IGFBP1, a także wzrost stężenia wolnego testosteronu i brak owulacji u dziewcząt, są efektem podwyższonego stężenia hormonu wzrostu (GH) oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF1). Pierwsze cykle miesiączkowe, zwykle bezowulacyjne – w związku z dojrzewaniem szlaków w obrębie osi podwzgórze-przysadka-jajnik – charakteryzują się przejściowym fizjologicznym hiperandrogenizmem, nieznacznie podwyższonym stężeniem androgenów (testosteronu, androstendionu) oraz podwyższonym stężeniem LH w surowicy. ⁹

Nieadekwatna produkcja androgenów stanowi istotny element patofizjologii zespołu policystycznych jajników. Dodatkowo wyniki licznych badań wskazują, że jedną z przyczyn nadmiernego jajnikowego wytwarzania androgenów mogą stanowić zmiany endokrynologiczne zachodzące w gospodarce hormonami tkanki tłuszczowej (adipokin), do których dochodzi w czasie przyrostu masy ciała i rozwoju stanu zapalnego w tkance tłuszczowej. ⁹

Van Hoff i wsp. w swoim badaniu oceniali nastolatki pod kątem występowania zaburzeń miesiączkowania i stwierdzili u 4% badanej grupy hirsutyzm, natomiast u 57% badanych dziewcząt – podwyższone stężenia testosteronu. Na podstawie kontynuowanego przez kolejne 3 lata badania stwierdzono jednak, że wskaźnik masy ciała (BMI) jest lepszym czynnikiem predykcyjnym zaburzeń miesiączkowania niż nadmiar androgenów. ¹⁰ Gambineri i wsp. określają hiperandrogenemię wśród nastolatek jako stężenie testosteronu całkowitego >42 ng/dl, przy zastosowaniu metody chromatografii cieczowej w połączeniu ze spektrometrią mas lub bez niej (LC-MS/MS). ¹¹

Członkowie Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group 2012 podają, że u nastolatek ze stwierdzonym hiperandrogenizmem sugerowane jest kierowanie się raczej kryteriami laboratoryjnymi (podwyższone stężenie wolnego testosteronu, podwyższony współczynnik wolnych androgenów, podwyższone stężenie całkowitego testosteronu) aniżeli objawami klinicznymi. Objawy hiperandrogenizmu – zarówno trądzik, jak i hirsutyzm – nie są adekwatnymi znacznikami podwyższonego stężenia androgenów w surowicy u dziewcząt w okresie dojrzewania. ¹²

Zaburzenia miesiączkowania u nastolatek pod postacią oligomenorrhea czy cykli bezowulacyjnych akceptowane są do około dwóch lat po wystąpieniu menarche. Początkowo występujące zaburzenia normują się wraz z dojrzewaniem osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-jajnik. Według piśmiennictwa możliwość rozpoznania zespołu policystycznych jajników u nastolatek pojawia się, gdy zaburzenia miesiączkowania przyjmują charakter utrwalony. Pojawiają się jednak duże wątpliwości co do definicji tego zaburzenia. ¹³

Postępowanie terapeutyczne

Polimorfizm objawów PCOS i nadal nieznana przyczyna choroby powodują, że nie ma jednej idealnej metody leczenia tej endokrynopatii. Terapia PCOS jest długotrwała, złożona, interdyscyplinarna oraz wielokierunkowa, a nawet wtedy nie zawsze daje zadowalające efekty. Ukierunkowana jest na objawy związane z hirsutyzmem, insulinoopornością, otyłością, a w wieku późniejszym – na leczenie niepłodności. ¹⁴

Podstawowym działaniem prewencyjnym u nastolatek wydaje się modyfikacja stylu życia. Dziewczętom z zespołem PCO i nadwagą lub otyłym należy zalecić w pierwszej kolejności odpowiedni sposób odżywiania się i wysiłek fizyczny w celu redukcji masy ciała. Dieta powinna zawierać <30% kalorii z tłuszczu, zwiększone ilości włóknika, pełnoziarniste zboża, owoce, warzywa. Korzystne jest wybieranie pokarmów o niższych indeksach glikemicznych, niepowodujących dużego wzrostu stężenia insuliny. Zalecana aktywność fizyczna to około 150 minut ćwiczeń o umiarkowanym nasileniu tygodniowo. ¹⁴

U nastolatek dotkniętych lub z podejrzeniem PCOS ze względu na młody wiek należy położyć duży nacisk na działania profilaktyczne ze szczególnym uwzględnieniem:

• odpowiedniej diety
• aktywności fizycznej, niezwykle ważnej również ze względu na utrzymanie odpowiedniej masy ciała
• redukcji stresu z adekwatnymi sposobami radzenia sobie z nim. ¹⁴

Powyższe działania mogą wpływać na obniżenie stężenia insuliny, cholesterolu całkowitego i LDL oraz poprawiać parametry układu krążenia. Warto podkreślić korzystny wpływ wysiłku fizycznego na redukcję brzusznej tkanki tłuszczowej. Ponadto, jak wskazują wyniki badań, długotrwały wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na profil hormonalny i reprodukcyjny pacjentek z PCOS. ¹⁴

Lekiem z wyboru w PCOS u nastolatek jest metformina, która zwiększa aktywność kinazy tyrozynowej podjednostki β receptora insulinowego, zmniejsza wątrobowe wytwarzanie glukozy, nasila wykorzystanie glukozy w mięśniach, reguluje proces lipolizy i lipogenezy w tkance tłuszczowej, obniżając stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA), ogranicza jelitowe wchłanianie glukozy, obniża stężenie insuliny na czczo, stężenie białka C-reaktywnego i ciśnienie krwi, poprawiając przepływ naczyniowy. Korzyści płynące z jej stosowania polegają między innymi na zmniejszaniu masy ciała, uwrażliwieniu tkanek na działanie insuliny, regulacji profilu lipidowego, przywróceniu regularnych cykli miesiączkowych, obniżeniu stężenia androgenów, wzroście liczby owulacji i zmniejszeniu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Zalecana terapeutyczna dawka dobowa metforminy u nastolatek z PCOS to 1,5-2,5 g (w zależności od masy ciała). ¹⁴

Leczenie ogólne nastolatek z PCOS jest kwestią otwartą i podlega nieustannym modyfikacjom. Badania nad najskuteczniejszą opcją terapeutyczną są liczne i wciąż są prowadzone. Obecnie najczęściej stosowane są: leki poprawiające insulinowrażliwość, gestageny, doustna antykoncepcja hormonalna (OC) i antyandrogeny. Uważa się, że u młodych dziewcząt tuż po menarche powinny być stosowane antyandrogeny i metformina, natomiast u nastolatek (minimum 2 lata po menarche) można pomyśleć o dołączeniu hormonalnej terapii antykoncepcyjnej. Wczesne stosowanie metforminy – u dziewcząt w wieku 8-12 lat z przedwczesnym pubarche – wpływa bardzo korzystnie na zmniejszenie nasilenia hirsutyzmu, stężenia androgenów i częstości zaburzeń miesiączkowania w okresie pokwitania. Połączenie terapii ogólnej (metformina, OC) z modyfikacją stylu życia daje najlepsze efekty lecznicze, takie jak obniżenie stężenia testosteronu i FAI, obniżenie stężenia triglicerydów, zmniejszenie obwodu talii i wzrost stężenia HDL. W odniesieniu do stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej zwraca się uwagę na korzyści w zakresie poprawy profilu metabolicznego, zmniejszenie ilości brzusznej tkanki tłuszczowej i zwiększenie beztłuszczowej masy ciała. Należy jednak zwrócić uwagę, że wnioski z badań nad stosowaniem OC z dużymi dawkami estrogenów jednoznacznie wskazują na niekorzystny wpływ na gęstość kości u nastolatek. ¹⁴

W populacji dziewcząt z PCOS – częściej niż w populacji ogólnej – obserwowany jest niedobór witaminy D, co wpływa na zmniejszenie liczby krążących limfocytów regulatorowych i przez to prowadzi do wzrostu zapadalności na choroby autoimmunologiczne i zaostrzenie już występujących. Dlatego sugeruje się, aby stosować suplementację witaminy D u tych pacjentek, u których stwierdza się brak efektów leczenia objawów skórnych PCOS. ¹⁴

W badaniach wykazano, że istotną rolę w terapii zespołu PCO może odgrywać suplementacja pochodnej inozytolu – mioinozytolu, którego stosowanie jest bezpieczne, a przez obniżanie stężenia glukozy, c-peptydu, redukcję masy ciała i BMI również skuteczne w profilaktyce i korekcji zaburzeń metabolicznych. Widać to szczególnie w połączeniu z hormonalną terapią antykoncepcyjną dwuskładnikową, której negatywny wpływ na masę ciała jest redukowany przez działanie mioinozytolu, dzięki czemu dochodzi do poprawy całego profilu metabolicznego organizmu. ¹⁴

Podsumowanie

Zespół policystycznych jajników jest badany od dawna. Już 400 lat przed naszą erą Soranus z Efezu pisał „Czasami brak miesiączki jest naturalny. Jest naturalny u kobiet o męskim typie ciała. Obserwujemy, że większość niemiesiączkujących kobiet to raczej silne, podobne do mężczyzn krzepkie i niepłodne osoby”. Obecnie jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych. Do dzisiaj nie ma pełnej zgody co do definicji, przyczyn ani najskuteczniejszego sposobu leczenia tego zespołu, dlatego wciąż stanowi on wyzwanie i jest przedmiotem niesłabnącego zainteresowania naukowców na całym świecie.