Spis treści

Szyjka macicy odgrywa istotną rolę w utrzymaniu ciąży. Stanowi zaporę mechaniczną zapobiegającą wypadnięciu jaja płodowego z jamy macicy oraz zaporę ochronną przed zakażeniami wstępującymi dzięki śluzowi pełniącemu funkcję jednego z pięter tej ochrony. Skracanie i rozwieranie się szyjki macicy jest procesem fizjologicznym w czasie porodu. Jeśli proces ten rozpocznie się przed 37 tygodniem ciąży, prowadzi do poronienia lub porodu przedwczesnego.

Wprowadzenie

Obraz szyjki macicy w ciąży nie

jest stabilny. W miarę zaawansowania ciąży szyjka ulega powolnemu skracaniu. Z punktu widzenia lekarza ginekologa-położnika istotne znaczenie ma świadomość, w którym momencie ciąży i u której pacjentki warto ocenić szyjkę macicy. Bardzo ważna jest też wiedza na temat potencjalnej efektywności możliwych algorytmów postępowania.

Obraz szyjki macicy w przebiegu ciąży

W przebiegu każdej ciąży długość szyjki macicy się zmniejsza. W badaniach wykonywanych przez certyfikowanych ultrasonografistów oceniano długość szyjki u 12 990 kobiet w ciążach pojedynczych z zachowanymi wodami płodowymi i niepoddawanych procedurom założenia szwu szyjkowego. 17 Badania wykonywano co tydzień między 16 a 22 tygodniem ciąży. Niezależnie od rasy badanych pacjentek obserwowano skracanie się szyjki macicy o 3-6 mm. W innych badaniach oceniano długość szyjki macicy między 22 a 29 tygodniem ciąży. 37 Średnia długość szyjki zmniejszała się wraz z zaawansowaniem ciąży, szczególnie w przypadku ciąż z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PROM – premature rupture of membranes) lub zakończonych porodem przedwczesnym (o około 3 mm).

Jak wynika z badań ultrasonograficznych, w drugim trymestrze ciąży skracanie szyjki macicy przebiega z prędkością około 1-2 mm na miesiąc.

Podstawowym pytaniem dotyczącym zdefiniowania nieprawidłowej długości szyjki w ciąży jest określenie optymalnego zaawansowania ciąży w chwili rozpoznania problemu oraz sprecyzowanie wartości uznawanych za nieprawidłowe. Większość autorów zgodnie twierdzi, że optymalny termin na sprawdzenie stanu szyjki macicy to okres między 16 a 22 tygodniem ciąży. Oczywiście w przypadku kobiet z obciążonym wywiadem warto wcześniej sprawdzić szyjkę pod kątem niewydolności. Wyznaczając normy w medycynie, można się posługiwać wartością średnią ± odchylenie standardowe lub podjąć próbę wyznaczenia granicy dla danego parametru na podstawie przebiegu klinicznego. W badaniach nad wyznaczeniem granicznej wartości długości szyjki macicy posłużono się drugą z wymienionych metod. Kuusela i wsp. 48 oceniali długość szyjki w 16-23 tygodniu ciąży u 2122 kobiet, u których nie występowały objawy. Około 0,5% ciężarnych w drugim trymestrze ciąży miało szyjkę krótszą niż 25 mm. W badanej grupie 1,1% pacjentek urodziło samoistnie przed 34 tygodniem ciąży, a 4,2% – przed upływem 37 tygodnia. Autorzy odnotowali statystycznie istotną zależność między długością szyjki w drugim trymestrze ciąży a porodem przed 34 tygodniem ciąży (iloraz szans [OR – odds ratio] 1,78; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,19-2,65) i brak znamiennej różnicy dla porodów przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży. Opisana zależność była najwyraźniejsza dla szyjek o długości <30 mm.

Rycina 1. Długość szyjki macicy między 16 a 23 tygodniem ciąży u kobiet, u których nie występowały objawy48

Rycina 1. Długość szyjki macicy między 16 a 23 tygodniem ciąży u kobiet, u których nie występowały objawy48

Ocena ultrasonograficzna (USG) szyjki macicy jest powszechnie uznawaną metodą w predykcji późnych poronień i porodów przedwczesnych w grupie zarówno niskiego, jak i wysokiego ryzyka. 8, 32, 34 Tsikouras i wsp. 85 przedstawili wyniki oceny szyjki macicy w grupie kobiet z obciążonym wywiadem (poronienia nawykowe, porody przedwczesne, krwawienia, zakażenia, stan po zabiegach na szyjce), u których nie występowały objawy. W wymienionej grupie stwierdzono rozwarcie ujścia wewnętrznego >10 mm u 83,1% pacjentek, szyjkę o długości <27 mm u 57,2% i tunelowanie kanału szyjki u 30,7%. Inne badania wskazują, że długość szyjki macicy <7 mm między 16 a 26 tygodniem ciąży, niezależnie od założenia szwu, 2,5-krotnie zwiększa ryzyko porodu przed 32 tygodniem ciąży. 23

Rozkład długości szyjki macicy między 16 a 23 tygodniem ciąży w grupie 2122 kobiet, u których nie występowały objawy, przedstawiono na rycinie 1.

W badaniach Costantine’a 17 oceniono częstość występowania szyjki o długości <25 mm (zależnie od rasy) na 2,2-8,6%. Tunelowanie i wpuklenie pęcherza płodowego do szyjki występowały z częstością 2,47-4,58%. Tunelowanie znacznie częściej obserwowano u pacjentek z krótką szyjką <30 mm (21,5-13,7%) w porównaniu z tymi, u których długość szyjki wynosiła ≥30 mm (0,5-3,6%). Odsetek szyjek z tunelowaniem istotnie się zwiększał wraz z zaawansowaniem ciąży od 1,7% w 16 tygodniu do 5,4% w 22 tygodniu. Skracanie się szyjki macicy i tunelowanie obserwowano znacznie rzadziej u przedstawicielek rasy białej niż czarnej lub Latynosek, co oznacza konieczność uważnego sprawdzenia składu grup badanych przy analizie zmian szyjki macicy w piśmiennictwie.

Tabela 1. Tydzień ciąży, długość szyjki a ryzyko zakończenia ciąży w %12

Tabela 1. Tydzień ciąży, długość szyjki a ryzyko zakończenia ciąży w %12

W tabeli 1 przedstawiono odsetek ciąż zakończonych porodem przedwczesnym zależnie od długości szyjki i zaawansowania ciąży. 12 Pogrubioną czcionką zaznaczono ryzyko straty ciąży przy długości szyjki <25 mm w okresie między 16 a 22 tygodniem, czyli w czasie, gdy ocena szyjki jest zalecana.

Interesujące badanie dotyczące postawy położników wobec problemu niewydolności szyjki macicy przedstawili Martell i wsp. 55 Autorzy przeprowadzili ankietę w grupie 500 ginekologów-położników w USA. 90% lekarzy oceniało szyjkę w ciąży, w tym 81% sondą dopochwową. W zależności od miejsca praktyki od 48% do 67% przyjmowało 25 mm jako długość graniczną szyjki. Jednocześnie 17-32% ankietowanych lekarzy uznawało, że szyjka jest zbyt krótka dopiero wówczas, gdy ma długość <20 mm.

Leczenie niewydolności szyjki macicy

Podejście położników do problemu niewydolności szyjki zmieniało się na przestrzeni lat wraz z upowszechnieniem badań ultrasonograficznych. Przed wprowadzeniem oceny USG decydował wynik badania per vaginam i wywiad położniczy. W rezultacie szew niejednokrotnie zakładano na podstawie subiektywnej oceny długości części pochwowej i rozwarcia kanału szyjki. Potencjalną korzyść z takiego postępowania odnosiła tylko część kobiet. Pacjentki, u których nie doszło do rzeczywistego skrócenia lub rozwarcia szyjki, były niepotrzebnie narażane na inwazyjną procedurę. Dokładniejsza kwalifikacja do szwu szyjkowego na podstawie wywiadu położniczego zwiększyła odsetek ciąż donoszonych po założeniu szwu w tej grupie z 46 do 56%.

Postęp naukowy i wprowadzenie diagnostyki ultrasonograficznej miały również duży wpływ na zmniejszenie odsetka szwów. Co interesujące, efektywność szwów szyjkowych zakładanych na podstawie wyniku badania USG, rozumiana jako donoszenie ciąży przynajmniej do 37 tygodnia, w ciągu 16 lat objętych badaniem cały czas pozostaje na poziomie około 50%. Obecnie wiemy, że niewydolność szyjki nie jest jedyną przyczyną poronień. W badaniach Suhag i wsp. 79 w 16-letnim okresie stwierdzono zmniejszenie odsetka kobiet kwalifikowanych do szwu szyjkowego z 1,4% do 0,6%. Współcześnie rzadziej zakłada się szwy zarówno z powodu obciążonego wywiadu położniczego (0,8% vs 0,2%), jak i z powodu niewydolności szyjki rozpoznanej na podstawie badania USG (0,6% vs 0,3%). Niezależnie od okresu prawie połowa szwów zakładanych na podstawie wywiadu dotyczyła pacjentek, którym zakładano już szew w przeszłości.

Dziś wskazania do interwencji związanej z niewydolnością szyjki macicy obejmują:

  • skrócenie <25 mm lub rozwieranie się szyjki macicy obserwowane w badaniu USG wykonanym między 16 a 24 tygodniem ciąży u pacjentki bez objawów lub ze skurczami macicy
  • skrócenie lub rozwieranie się szyjki macicy w badaniu klinicznym, zwykle potwierdzone w badaniu USG.

Z kolei wskazania związane z wywiadem położniczym obejmują:

  • stratę przynajmniej jednej ciąży w wyniku bezobjawowego rozwierania się szyjki
  • poronienia późne lub porody przedwczesne, ewentualnie przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży niedonoszonej (PPROM – preterm premature rupture of membranes)
  • nieefektywne leczenie niewydolności szyjki za pomocą pessaru lub szwu w wywiadzie.

Względnymi wskazaniami mogą być straty ciąż o niewyjaśnionej etiologii oraz przebyta operacja skrócenia długości szyjki macicy (konizacja, amputacja) w wywiadzie.

Rozpoznanie niewydolności szyjki macicy może mieć różne znaczenie, zależnie od metody rozpoznania i wywiadu. Jeśli kobieta w przeszłości przebyła poronienie lub poród przedwczesny wynikający z niewydolności szyjki macicy, lekarze zwykle przyjmują bardziej aktywną postawę. U około 30% pacjentek, którym założono szew, wykonano w przeszłości zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy.

Potencjalne korzyści wynikające z założenia szwu szyjkowego lub pessaru to:

  • we wczesnej ciąży – zatrzymanie obniżania się jaja płodowego i jego odklejania się od ściany macicy
  • w starszej ciąży – uniemożliwienie wysuwania się pęcherza płodowego do pochwy, zmniejszenie ryzyka zakażenia wstępującego i PPROM, a w rezultacie zmniejszenie ryzyka poronienia lub porodu przedwczesnego i związanych z nimi powikłań u dziecka.

Szew szyjkowy zakłada się współcześnie u około 1% ciężarnych, 80 głównie z powodu wywiadu położniczego obciążonego poronieniem lub porodem przedwczesnym albo obserwowanej w badaniach USG zbyt małej długości szyjki macicy. Jedno z największych badań oceniających efektywność szwu szyjkowego obejmujące 1292 kobiety wskazało, że wykonanie tej procedury pozytywnie wpływa na losy ciąży w 1 na 25 przypadków. 59 Elektywne założenie szwu pozwoliło na zmniejszenie odsetka porodów przed 33 tygodniem ciąży z 15% do 13% przy p <0,03. Zgodnie z wynikami przedstawionymi przez Simcox i wsp. 75 ocena szyjki w badaniu USG w grupie pacjentek wysokiego ryzyka zwiększa liczbę interwencji bez wpływu na wyniki położnicze.

Groom i wsp. 31 podjęli próbę uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy założenie elektywnego szwu szyjkowego tylko na podstawie obciążonego wywiadu, bez obserwowanego skracania się szyjki macicy w badaniach USG, wpływa na dalszy przebieg ciąży. Zgodnie z przedstawionymi wynikami u 526 kobiet szew założony profilaktycznie nie przynosi żadnego dobroczynnego efektu. W 2017 roku Koullali i wsp. 47 zaproponowali wieloośrodkowe badania mające na celu ocenę efektywności profilaktycznie zakładanych szwów szyjkowych i pessarów. Jak dotąd nie przedstawiono wyników.

Leczenie niewydolności szyjki macicy może być procedurą profilaktyczną lub interwencyjną. Znaczenie rokownicze obserwowanego w badaniu USG skracania się szyjki macicy bywa różne w zależności od wywiadu położniczego i ginekologicznego. Badania nad skutecznością szwów szyjkowych zakładanych na podstawie USG w grupie kobiet bez wywiadu obciążonego poronieniami lub porodami przedwczesnymi nie przynoszą jednoznacznych wyników. 14, 34, 36, 60 Tylko 2,7% pacjentek, którym założono szew przy długości szyjki <25 mm, rodzi w ciągu 7 dni od jego założenia. 61 W randomizowanych badaniach Owena i wsp. 61 szew szyjkowy zakładano w grupie podwyższonego ryzyka (po przebytym porodzie przed 34 tygodniem) przy długości szyjki <25 mm stwierdzanej przed 22 tygodniem. Łącznie kwalifikacje spełniło 30,4% badanych kobiet. Autorzy odnotowali wyraźne zmniejszenie liczby porodów na granicy przeżywalności w grupie po założeniu szwu (6,1% vs 14%), pacjentkom częściej udawało się donosić ciążę do 37 tygodnia (55% vs 40%), rzadziej też dochodziło do zgonów urodzonych dzieci (8,8% vs 16%). Dokładna analiza wskazała, że największą korzyść odnosiły kobiety, u których długość szyjki przed założeniem szwu wynosiła <15 mm.

Korb i wsp. 46 sprawdzili, jaka jest efektywność szwu szyjkowego zakładanego u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym. W grupie badanych po 3 porodach przedwczesnych lub nieskutecznym założeniu szwu w poprzedniej ciąży szew pozwolił na donoszenie ciąży do 37 tygodnia w połowie przypadków. W grupie kobiet po jednym porodzie przedwczesnym lub ze skutecznym szwem w poprzedniej ciąży aż 80% kobiet donosiło ciążę do 37 tygodnia. W innych badaniach po założeniu szwu z powodu obserwowanego w USG skracania się szyjki ciążę donosiło 83% pacjentek, średnio udało się przedłużyć ciążę o około 20 tygodni, PPROM obserwowano u 5,4% z nich, a konieczność przyjęcia dziecka na oddział intensywnej opieki nad noworodkiem (NICU – neonatal intensive care unit) zachodziła w 14,1% przypadków. 7

Zakładanie szwu metodą McDonalda i metodą Shirodkara

Rycina 2. Igły stosowane do zakładania szwów: A. metodą Shirodkara; B. metodą McDonalda

Rycina 2. Igły stosowane do zakładania szwów: A. metodą Shirodkara; B. metodą McDonalda

Rycina 3. Przykładowe poprowadzenie szwu z ominięciem naczyń. Miejsce rozpoczęcia nie ma znaczenia. Na czerwono zaznaczono typową lokalizację wiązek naczyniowych

Rycina 3. Przykładowe poprowadzenie szwu z ominięciem naczyń. Miejsce rozpoczęcia nie ma znaczenia. Na czerwono zaznaczono typową lokalizację wiązek naczyniowych

 

Czy technika zakładania szwu ma znaczenie dla skuteczności procedury? Klasycznie proponuje się 2 techniki operacyjne: metodą McDonalda lub metodą Shirodkara (ryc. 2). Metodę Shirodkara zaproponowano w 1955 roku. 73 Początkowo zakładano nią szew z wykorzystaniem taśmy wykonanej z powięzi, następnie – z niewchłanialnej nici poliestrowej (Mersilene). 13 Zgodnie z pierwotnie proponowaną techniką w trakcie zakładania szwu, aby dało się go umieścić możliwie wysoko, należało odpreparować ku górze pęcherz i niekiedy odsunąć ku górze zachyłek otrzewnej zatoki Douglasa. Metodę McDonalda zaproponowano w 1957 roku. 56 Początkowo używano nici jedwabnej, a później Mersilene (o grubości 4). Założenie szwu tą metodą najczęściej wymaga 4-6 wkłuć.

Wydaje się, że ścisłe przestrzeganie zasady określonej liczby wkłuć, kierunku zakładania szwu i miejsca pierwszego wkłucia nie ma znaczenia. Ważne, aby liczba wkłuć nie była zbyt mała i aby unikać wkłuwania się w miejsce przebiegu gałązek zstępujących tętnic macicznych (ryc. 3). Niektórzy zalecają zakładanie 2 szwów. Dla szwów ratunkowych Wurm zaproponował zakładanie szwów prowadzonych od przodu do tyłu jako technikę podstawową lub uzupełniającą szew okrężny.

W badaniach 349 kobiet o porównywalnym wywiadzie i wskazaniach stwierdzono, że szew założony metodą Shirodkara jest efektywniejszy niż ten zakładany metodą McDonalda. 66 Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach. 58 Obserwowana różnica skuteczności wynika prawdopodobnie z tego, że szew metodą Shirodkara zakłada się wyżej niż szew metodą McDonalda. Scheib i wsp. 71 w swoich badaniach analizowali dalszy przebieg ciąży zależnie od odległości założonego szwu od ujścia zewnętrznego. Jeśli szew założono na wysokości <18 mm, 33% ciąż kończyło się przed upływem 35 tygodnia. Przy szwie założonym wyżej jedynie 4% kobiet urodziło przed 35 tygodniem ciąży. Według innych badań rodzaj szwu i wysokość jego założenia w stosunku do ujścia zewnętrznego wydaje się nie mieć większego znaczenia. 16

W celu polepszenia efektywności szwów szyjkowych podejmowano próby zakładania równocześnie 2 szwów. 26 Nie wykazano jednak, by takie postępowanie miało jakikolwiek wpływ na czas trwania ciąży i powikłania u noworodka.

Szew czy pessar?

Alternatywą dla szwu szyjkowego jest założenie pessaru. W metaanalizie obejmującej 11 637 kobiet z obciążonym wywiadem położniczym wykazano, że porodom przed 37 tygodniem ciąży najskuteczniej przeciwdziałają w pierwszej kolejności pessary (OR 0,30; 95% CI 0,13-0,76) i progesteron (OR 0,54; 95% CI 0,38-0,75). Nie stwierdzono istotnej różnicy po zastosowaniu szwu szyjkowego. 41 Wszystkie metody wymienione w cytowanych badaniach nie były skuteczne w zmniejszaniu ryzyka porodu przed upływem 34 tygodnia ciąży. Nie wykazano różnic w częstości porodów przed 37 bądź 34 tygodniem ciąży, odsetku kobiet z PROM ani ryzyku powikłań u dzieci między pacjentkami z założonym pessarem lub szwem. 72 Po założeniu pessaru rzadziej zdarzało się krwawienie i chorioamnionitis.

Porównanie powikłań związanych ze szwem lub pessarem

Powikłania związane z założeniem szwu szyjkowego można podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych należą: odpłynięcie płynu owodniowego (PPROM), indukcja czynności skurczowej macicy, wprowadzenie zakażenia i krwawienie. PROM jako śródoperacyjne powikłanie szwu obserwowano u 1% kobiet poddanych tej procedurze. 46 Późne powikłania to: poronienie lub poród przedwczesny, urodzenie dziecka niezdolnego do życia lub wcześniaka i laceracja szyjki. Częstość powikłań związanych z procedurą zakładania szwu szyjkowego ocenia się na około 6%. 53 W badaniach Liu i wsp. 51 przy średnim wydłużeniu czasu trwania ciąży o 12-19 tygodni PPROM w dalszym przebiegu ciąży obserwowano u 30-39% kobiet poddanych procedurze założenia szwu. Drassinower i wsp. 19 oceniali występowanie powikłań w grupie 198 pacjentek ze szwem założonym z powodu obciążonego wywiadu położniczego i 89 pacjentek ze szwem założonym na podstawie wyniku oceny szyjki w badaniu USG. W wymienionych podgrupach szew zakładano odpowiednio w 13,6 ±1,5 tygodniu ciąży i w 19,6 ±2,63 tygodniu ciąży. Powikłania obserwowano u 28,7% kobiet, u których szew założono na podstawie wywiadu, i u 40% kobiet, u których szew założono na podstawie USG. Najczęstszymi powikłaniami w całej grupie badanej były: poród przedwczesny w 20%, PROM w 11%, chorioamnionitis w 6,2% i konieczność powtórnej hospitalizacji w 2%.

W innych badaniach z udziałem kobiet, którym założono szew ratunkowy, czynnikami związanymi z niepowodzeniem były zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) przed zabiegiem i odejście płynu owodniowego w czasie zabiegu. 40

Szew ratunkowy

Czynnikiem wyraźnie zwiększającym ryzyko wcześniejszego zakończenia ciąży jest pęcherz płodowy widoczny w ujściu zewnętrznym przed założeniem szwu. 30 Główną przyczynę porodu przedwczesnego stanowi w tym przypadku PROM. W sytuacji rozwarcia szyjki macicy i wpuklania pęcherza płodowego do kanału szyjki na całej długości lub do pochwy możliwym postępowaniem jest obserwacja lub podjęcie próby założenia szwu ratunkowego. W badaniach McDougall i wsp. 18 szew ratunkowy zakładany między 16 a 27,6 tygodniem ciąży skutkował donoszeniem ciąży u ponad 33% kobiet. Szew szyjkowy zakładany u pacjentki, u której nie przyniósł on efektu w poprzedniej ciąży, odznacza się podobną skutecznością jak szew zakładany z podobnych wskazań u pacjentek bez tego typu obciążeń. 50 W innych badaniach po założeniu szwu ratunkowego ciążę udało się przedłużyć średnio o około 20 tygodni, PROM obserwowano odpowiednio u 18,7% kobiet, u 71% badanych ciąża trwała do 37 tygodnia, a konieczność przyjęcia dziecka na NICU dotyczyła 25% przypadków. 7

Tabela 2. Algorytm czynników ryzyka niepowodzenia szwu szyjkowego24

Tabela 2. Algorytm czynników ryzyka niepowodzenia szwu szyjkowego24

Rycina 4. Balon proponowany do odsuwania pęcherza płodowego w szwie ratunkowym84

Rycina 4. Balon proponowany do odsuwania pęcherza płodowego w szwie ratunkowym84

Fuchs i wsp. 24 zaproponowali algorytm zawierający czynniki istotne dla przewidywania powodzenia szwu ratunkowego oceniane w skali punktowej od 0 do 15 (tab. 2). Autorzy ocenili ryzyko szybkiego ukończenia ciąży przy punktacji 0 na 8,6%, przy 5 punktach – na 39%, przy 10 punktach – na 81,2%, a przy 15 punktach – na 97%.

Zakładanie szwu ratunkowego wymaga nieco innego postępowania niż standardowe. Przede wszystkim w celu uniknięcia PPROM należy odsunąć pęcherz płodowy powyżej planowanego miejsca poprowadzenia szwu. Aby w miarę bezpiecznie odsunąć pęcherz płodowy, można użyć wilgotnych gazików lub – jak proponują Son i wsp. 77 – specjalnego balonu (ryc. 4). W cytowanej pracy ciążę po założeniu szwu ratunkowego donosiło jedynie 20,9% kobiet, a u co czwartej pacjentki zakończyła się ona przed 24 tygodniem. Trudno na tej podstawie mieć pewność, że zastosowanie balonu w przypadku szwu szyjkowego ratunkowego czyni rzeczywistą różnicę w dalszym przebiegu ciąży, poza wygodą dla operatora.

Zdaniem piszącego stosowana przez niektórych lekarzy amniopunkcja mająca na celu zmniejszenie napięcia pęcherza płodowego wpuklającego się do pochwy stanowi dodatkowy czynnik obciążający i dopóki nie znajdzie potwierdzenia w randomizowanych badaniach, nie powinna być stosowana.

Szew brzuszny

Szew brzuszny jest procedurą wykonywaną rzadziej, najczęściej u kobiet po licznych stratach, w tym również po założeniu szwów od strony pochwy. Zaletą szwu brzusznego jest jego skuteczność, wadą – problem z opróżnieniem jamy macicy w razie poronienia zatrzymanego lub obumarcia ciąży. Luo i wsp. 52 w dokonanej przez siebie metaanalizie 17 badań obejmujących łącznie 156 pacjentek, u których założono szwy brzuszne, odnotowali średnią skuteczność tej procedury na poziomie 81,6%, czyli większą niż w przypadku szwu zakładanego od strony pochwy.

Zakażenie a szew

Jednym z istotnych pytań dotyczących leczenia niewydolności szyjki macicy jest obecność nieprawidłowej flory bakteryjnej w pochwie lub w kanale szyjki. Stan ten może przyjąć 2 podstawowe formy – kolonizacji lub zakażenia. Zakażenia nie należy łączyć z samą procedurą zakładania szwu. W badaniach Suzukiego 81 oceniono przebieg ciąży u kobiet po przebytej konizacji. U żadnej z pacjentek, niezależnie od długości pozostałej części szyjki, nie założono szwu szyjkowego. U 15% doszło do poronienia, a u 18% – do porodu przedwczesnego. Badania mikroskopowe wykazały, że w 89% przypadków ciąż zakończonych porodem przedwczesnym stwierdzono odczyn zapalny w łożysku.

Obecność zakażenia/odczynu zapalnego w szyjce i w płynie owodniowym jest jednym z podstawowych czynników wpływających na efektywność szwu szyjkowego, jeśli chodzi o porody przedwczesne. 43 Jak wykazano w badaniach Lee i wsp., 49 odczyn zapalny może mieć istotne znaczenie w przypadku szybko postępującej niewydolności szyjki macicy. W cytowanych badaniach obejmujących 52 kobiety bez czynności skurczowej, z zachowanymi wodami płodowymi i z szybko skracającą się szyjką (ale jeszcze o długości >15 mm) u 81% stwierdzano podwyższone wykładniki stanu zapalnego (interleukiny, metaloproteinazy) i tylko u 8% dodatnie posiewy bakteriologiczne z płynu owodniowego. Otwarte pozostaje pytanie, na ile odczyn zapalny ma związek z samym procesem skracania szyjki i porodu przedwczesnego, a na ile jest skutkiem zakażenia. Zgodnie z dostępną wiedzą wyjściowo podwyższone markery stanu zapalnego (interleukina 8, fibronektyna), niezależnie od założenia szwu, stanowią czynnik zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego. 44 Założenie szwu przy podwyższonych markerach stanu zapalnego wpływa niekorzystnie na dalszy przebieg ciąży. Zakładanie szwu jako interwencja chirurgiczna (pociąganie za szyjkę, wprowadzanie szwu, podrażnienie, zwiększone miejscowo wydzielanie prostaglandyn) prawdopodobnie przyspiesza istniejący proces prowadzący do PROM i porodu przedwczesnego. Obserwacja kobiet, którym założono szew, wskazuje, że podwyższenie markerów stanu zapalnego w dowolnym okresie po zabiegu jest czynnikiem ryzyka porodu przed 37 tygodniem ciąży. 44

W przypadku pęcherza płodowego wypełniającego kanał szyjki macicy u około 70% pacjentek kwalifikowanych do szwu ratunkowego stwierdza się dodatnie posiewy bakteriologiczne. 40 Nie wykazano istotnego związku między dodatnim posiewem a porodem przed 28 tygodniem ciąży lub po nim. 40 Odpowiedzi na pytanie, czy można założyć szew szyjkowy w wymienionych sytuacjach, próbowali udzielić autorzy kilku publikacji. Przejawem obecności bakterii w dolnym biegunie jaja płodowego może być zmętnienie obserwowane w badaniu USG. Pojawia się ono częściej w przypadku tunelowania, co prawdopodobnie jest efektem zwiększonej podatności na zakażenie przy rozwieraniu się szyjki macicy. 70 Stwierdzono, że w przypadku obecności zmętnienia u kobiet, u których założono szew szyjkowy, istotnie skraca się czas między założeniem szwu a porodem, a ciąża trwa znacznie krócej. 70

Dodatkowy problem stanowi wtórne zakażenie u pacjentki z założonym szwem. Teoretycznie można przyjąć, że eliminacja bakterii ze szwu, podobnie jak w przypadku siatek stosowanych w uroginekologii, jest trudniejsza. Bakterie mają małe rozmiary i łatwo mogą zamieszkiwać sploty szwu. Stosunkowo duża wielkość makrofagów uniemożliwia im penetrację i eliminację bakterii. Szew może sprzyjać miejscowemu zakażeniu przez kolonizację samego szwu, zmianę odczynu pH, wtórne zakażenia w pochwie i PPROM. Istotne znaczenie ma odpowiedź na pytanie, jak często po założeniu szwu dochodzi do kolonizacji/zakażenia i jakie patogeny powodują ten stan. W badaniach obejmujących 101 kobiet zdjęty z szyjki szew wysyłano do pracowni bakteriologicznej. 86 Dodatnie posiewy obserwowano u 51%. Najpowszechniejszym patogenem była Escherichia coli. Bakterie częściej hodowano w przypadku ciąż zakończonych porodem przedwczesnym lub PPROM.

Co zrobić w sytuacji odpłynięcia płynu owodniowego u pacjentki z założonym szwem szyjkowym? Oczywiście należy pobrać posiew bakteriologiczny z płynu owodniowego i czekając na wynik, podać antybiotyk o szerokim spektrum działania obejmującym Escherichia coli. Dostępne badania dotyczą stosunkowo małych grup kobiet, którym założono szew, z PPROM. Według wyników przedstawionych przez Aguin i wsp. 4 u pacjentek, którym pozostawiono szew, ciąża znacznie częściej trwała dłużej (>48 godzin: 61% vs 9,1%; >7 dni: 31,7% vs 2,5%), ale też częściej dochodziło do chorioamnionitis (100% vs 59,1%). Galyean i wsp. 25 nie stwierdzili znamiennych różnic w czasie trwania ciąży, częstości występowania chorioamnionitis lub endometritis ani zgonów czy innych powikłań u matek i dzieci. Niezależnie od tego, czy zdjęto szew szyjkowy, czy go pozostawiono, połowa kobiet nie urodziła w ciągu pierwszego tygodnia od odpłynięcia płynu owodniowego. Decyzja o zdjęciu szwu szyjkowego w każdym przypadku PPROM powinna więc być rozpatrywana indywidualnie. Jeśli nie występują skurcze macicy, niewątpliwie warto zaczekać ze zdjęciem szwu przynajmniej do czasu podania pełnej dawki glikokortykosteroidów (GKS).

Długość szyjki po założeniu szwu

Z pewnością można przyjąć, że w przypadku szwów zakładanych z powodu obciążonego wywiadu położniczego długość szyjki jest średnio większa niż w przypadku szwów zakładanych na podstawie USG. W badaniach Hedriany i wsp. 35 długość szyjki przed założeniem szwu w wymienionych podgrupach wynosiła odpowiednio 35,7 ±4,9 mm vs 12,3 ±3,9 mm. Kobiety, które urodziły po 36 tygodniu ciąży, miały dłuższą szyjkę przed założeniem szwu. Co interesujące, w cytowanych badaniach długość szyjki przed założeniem szwu i po nim (zarówno poniżej, jak i powyżej szwu) się nie różniła.

Teoretycznie przy prawidłowo założonym szwie długość szyjki powinna się zwiększyć. W badaniach Shumard i wsp. 74 porównano dalszy przebieg ciąży u kobiet, których długość szyjki po założeniu szwu się zwiększyła (średnio do 2,6 cm), z kobietami, których szyjka była podobnej lub mniejszej długości niż przed jego założeniem (1,2 cm). Pacjentki z szyjką niezmienioną lub skróconą po założeniu szwu rodziły wcześniej (33 tydzień ciąży i 6 dni vs 28 tydzień ciąży i 5 dni; p <0,0072). W innych badaniach stwierdzono, że im dłuższa szyjka macicy po założeniu szwu, tym mniejsze ryzyko porodu przed 34 tygodniem ciąży. 45 Tunelowanie kanału szyjki oraz dochodzenie pęcherza płodowego do wysokości założonego szwu lub poniżej istotnie zwiększają ryzyko porodu przed 34 tygodniem ciąży. 45

Postępowanie okołozabiegowe

Przy jałowym wyniku posiewu z pochwy optymalne jest założenie szwu lub pessaru. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko ewentualnego zakażenia. W oczekiwaniu na wynik wymazu bakteriologicznego, szczególnie w przypadku szwów ratunkowych założonych po 23 tygodniu ciąży, można rozważyć podanie GKS.

Brakuje badań porównujących, jaki rodzaj znieczulenia jest optymalny przy zakładaniu szwu szyjkowego. Wydaje się, że znieczulenie przewodowe pozwala na wystarczające zwiotczenie, aby uzyskać dobry dostęp do szyjki, zwłaszcza w przypadku szwów ratunkowych.

W różnych ośrodkach przyjmuje się różne zasady dotyczące czasu trwania hospitalizacji w związku z założeniem szwu szyjkowego. Nie wykazano, by w przypadku szwów stosowanych profilaktycznie (na podstawie obciążonego wywiadu) lub terapeutycznie (krótsza szyjka w USG lub badaniu ginekologicznym) wypisanie pacjentki po 2-5 godzinach lub po 2-5 dobach miało bardziej negatywny wpływ na dalszy przebieg ciąży. 15, 27, 83

Założenie szwu szyjkowego powoduje jedynie zamknięcie kanału szyjki. Nie przeciwdziała czynności skurczowej macicy, a sama obecność szwu przy czynności skurczowej może sprzyjać urazom szyjki. Z tych powodów w okresie zakładania szwu należy podawać pacjentce leki rozkurczowe lub tokolityki. Powszechnie przyjętym postępowaniem w przypadku szwu, szczególnie ratunkowego, jest stosowanie leków tokolitycznych i antybiotyków (przynajmniej przez pierwsze 24-48 godzin po operacji) oraz leków rozkurczowych. Według niektórych klinicystów najlepszym tokolitykiem w tej sytuacji ma być indometacyna. Ich pogląd wynika z tego, że działa ona nie tylko tokolitycznie, ale też przeciwzapalnie.

Zwolennicy aktywnej interwencji w przypadku niewydolności szyjki macicy niejednokrotnie uważają, że zastosowana procedura nie wymaga od pacjentki zmiany trybu życia w dalszym przebiegu ciąży. Porównano wyniki kliniczne 2 form leczenia przy szyjce o długości <25 mm rozpoznanej między 16 a 24 tygodniem ciąży w grupie kobiet niskiego ryzyka. 38 Pacjentki, którym założono szew szyjkowy i poproszono o ograniczenie aktywności fizycznej, porównano z grupą pacjentek, które poproszono tylko o ograniczenie aktywności fizycznej. Mimo że szew zakładano przy krótszych szyjkach (14 ±5 mm vs 21 ±3 mm), autorzy nie odnotowali różnic w czasie trwania ciąży między opisanymi grupami kobiet. Z kolei w badaniach obejmujących pacjentki z podobną długością szyjki macicy, ale z dodatkowymi czynnikami ryzyka, większe szanse na donoszenie ciąży miały te z nich, którym zarówno zalecono ograniczenie aktywności fizycznej, jak i założono szew szyjkowy. 6 Na tej podstawie można domniemywać, że w grupie pacjentek niskiego ryzyka ze skróconą szyjką <25 mm samo ograniczenie aktywności fizycznej pozwala na osiągnięcie sukcesu. Z kolei w grupie kobiet z czynnikami ryzyka, również przy szyjce o długości <25 mm, samo ograniczenie aktywności może być niewystarczające i terapia powinna obejmować oprócz zmiany trybu życia również założenie szwu szyjkowego. Skoro tak, to nie ma racjonalnych powodów dla braku ograniczenia aktywności fizycznej u kobiet z niewydolną szyjką macicy, niezależnie od tego, czy założono im szew, czy pessar.

Planowo szew lub pessar należy zdjąć około 36-37 tygodnia ciąży.

Poród po zdjęciu szwu

Berghella i Szychowski 13 sprawdzili, jakie są dalsze losy ciąż po zdjęciu szwu szyjkowego. Oceniano pacjentki, którym zakładano szew po stwierdzeniu zbyt krótkiej szyjki w badaniu USG. W ciągu pierwszych 48 godzin po zdjęciu szwu urodziło 14% obserwowanych kobiet. U 77% badanych ciąża trwała przynajmniej 7 dni po zdjęciu szwu. W innych badaniach, na znacznie większej grupie pacjentek, szwy szyjkowe zdejmowano planowo około 37 tygodnia ciąży – 3% kobiet urodziło w ciągu pierwszej doby, 11% – w czasie 48 godzin, a 18% – w czasie 72 godzin od zdjęcia szwu. 5 Średni czas od planowego zdjęcia szwu do porodu wynosił około 14 dni – większość pacjentek urodziła około 39 tygodnia ciąży.

Kobiety, którym założono szew szyjkowy, rodzą krócej, ale częściej dochodzi u nich do krwawienia po porodzie (14,7% vs 5,7%). 80 Według różnych badań ryzyko laceracji szyjki macicy u pacjentek, którym założono szew szyjkowy, jest 6-20-krotnie większe (5,8% vs 0,8%; 57 13,75% vs 0,6% 80 ) niż w czasie porodu bez uprzedniego założenia szwu. W 35,5% przypadków szew szyjkowy zdejmowano ze wskazań nagłych – po pojawieniu się czynności skurczowej macicy. 46 Jeśli szew zdjęto dopiero po wystąpieniu czynności skurczowej macicy, ryzyko laceracji wynosiło 3,7%. 2 Zgodnie z wynikami metaanalizy opublikowanej przez Simonazzi i wsp. 76 usuwanie szwu przed wystąpieniem czynności skurczowej zmniejsza ryzyko laceracji szyjki macicy (6,4% vs 11,4%) prawie o 50%. Kiedy w takim razie należy zdjąć szew szyjkowy? Najlepiej zrobić to planowo w 37 tygodniu ciąży, gdy szansa na wystąpienie czynności skurczowej macicy jest niewielka, a ciąża – już donoszona.

Leczenie farmakologiczne

Stosowanie progesteronu może stanowić alternatywę dla założenia szwu szyjkowego lub pessaru bądź jego uzupełnienie. Zgodnie z wynikami podanymi w niektórych publikacjach progesteron może być traktowany jako „szew” biochemiczny. W praktyce większość lekarzy stosuje go jako dodatkowy element terapii oprócz działań zabiegowych. Teoretycznie zaletą progesteronu jest obniżenie częstości i amplitudy skurczów mięśnia macicy. W ten sposób może on przeciwdziałać skracaniu i rozwieraniu szyjki bez jednoczesnego podrażniania mechanicznego i zwiększonego ryzyka kolonizacji bakteryjnej. Szew szyjkowy mechanicznie zamyka szyjkę na pewnym poziomie i daje podparcie punktowe, ale nie przeciwdziała czynności skurczowej macicy. Obecność szwu jako czynnika drażniącego może powodować zwiększone miejscowe wydzielanie prostaglandyn, a więc przyczyniać się do zwiększenia napięcia mięśnia macicy. Ponadto szew, ze względu na swoją budowę, może sprzyjać osiedlaniu się bakterii i zakażeniom w obrębie szyjki. Pessar, podobnie jak szew, przez to, że ogranicza zewnętrznie szyjkę macicy, mechanicznie ogranicza jej otwieranie się, ale daje szersze podparcie niż szew. Obecność pessaru zwiększa ilość wydzieliny w pochwie i może sprzyjać zakażeniu. W USA ponad 95% lekarzy zalecało pacjentkom z niewydolnością szyjki przyjmowanie progesteronu lub progestagenu, najczęściej jako uzupełnienie terapii zabiegowej. 55

Fonseca i wsp. 22 wykazali w swoich badaniach redukcję porodów przed 34 tygodniem ciąży u kobiet z szyjką o długości <15 mm o 44% po zastosowaniu dopochwowo progesteronu w postaci żelu. Podawanie dopochwowo progesteronu u pacjentek z szyjką o długości 10-20 mm również w istotny sposób ograniczało ryzyko porodu przedwczesnego i zmniejszało częstość zaburzeń oddychania u dzieci o 61%. 33 W metaanalizie danych z 5 badań obejmujących łącznie 388 kobiet z szyjką o długości ≤25 mm, którym podawano dopochwowo progesteron, i 387 leczonych placebo wykazano, że stosowanie progesteronu zmniejsza ryzyko samoistnych porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży o około 40% oraz zespół niewydolności oddechowej (RDS – respiratory distress syndrome) o około 50%. 68 Warto jednak przyjrzeć się liczbom w cytowanej metaanalizie, aby mieć obiektywny pogląd na realne wyniki leczenia. Porody spontaniczne przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży w grupie, w której podawano progesteron, nastąpiły u 13,1% kobiet, a w grupie placebo – u 22,5%. Można powiedzieć, że różnica wynosiła jedynie 9,4%. Podobnie wyglądało to, jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka RDS. W grupie leczonej progesteronem RDS dotyczyło 6,1% urodzonych dzieci, w grupie placebo zaś – 13%. Dzięki zastosowaniu progesteronu różnica to zmniejszenie częstości RDS o 6,9%. W cytowanych badaniach nie odnotowano istotnego wpływu podawania progesteronu dopochwowo na martwicze zapalenie jelit (NEC – necrotizing enterocolitis), krwawienia dokomorowe (IVH – intraventricular haemorrhage), sepsę, dysplazję oskrzelowo-płucną (BPD – bronchopulmonary dysplasia) i zgony u dzieci.

Nie wszystkie badania potwierdzają związek między podawaniem progesteronu a zmniejszeniem ryzyka niewydolności szyjki macicy. Stricker i wsp. 78 ocenili, czy podawanie progesteronu kobietom po założeniu pessaru zmienia dalszy przebieg ciąży. U wszystkich pacjentek założono pessary ze wskazań (skrócenie szyjki macicy w badaniu USG, stan po konizacji lub obciążony wywiad położniczy) między 12 a 28 tygodniem ciąży. Progesteron (w dawce 200 mg na noc) podawano im dopochwowo od momentu założenia pessaru. Nie odnotowano różnic w odsetku kobiet, u których doszło do zakończenia ciąży przed 28, 32, 34 lub 37 tygodniem. Możliwe, że autorzy nie brali pod uwagę różnic w farmakodynamice progesteronu przyjmowanego w formie żelu i tabletek. Naturalny mikronizowany progesteron podawany dopochwowo w postaci tabletek działa około 14 godzin i z tego powodu należy go stosować w 2 dawkach na dobę. Podanie leku raz dziennie nie daje ciągłości działania, co w efekcie może oznaczać brak skuteczności.

Zbyt mała liczba badań nie pozwala na uzyskanie pełnego obrazu skuteczności podawania dydrogesteronu. Nie wykazano, by lek ten był skuteczny w zapobieganiu porodom przedwczesnym oraz w niewydolności szyjki macicy. 9, 63 Warto jednak pamiętać, że dydrogesteron podany doustnie podlega licznym przemianom w hormony steroidowe, w tym w ponad 50% w progesteron identyczny z naturalnym. W badaniach prospektywnych obejmujących 87 kobiet nie stwierdzono różnic w częstości porodów przed 34 lub 37 tygodniem ciąży u pacjentek, u których założono szew szyjkowy, jeśli dodatkowo podawano im raz w tygodniu kapronian 17-α-hydroksyprogesteronu. 54 Podobne wyniki, przy takiej samej częstości stosowania tego leku, przedstawili też inni autorzy. 20, 29 Facchinetti i wsp. 21 podawali kobietom z rozpoznanym zagrażającym porodem przedwczesnym kapronian 17-α-hydroksyprogesteronu co 4 dni. Na przestrzeni 3 tygodni systematycznie oceniano szyjkę macicy w badaniach USG i stwierdzono, że przy takim dawkowaniu podawanie kapronianu 17-α-hydroksyprogesteronu istotnie opóźniało skracanie się szyjki macicy. Sprzeczne wyniki dotyczące tego gestagenu mogą wynikać z różnic w budowie chemicznej w porównaniu z naturalnym progesteronem 69 lub z niewystarczającej dawki leku przy podawaniu co 7 dni.

Kobiety po operacji na szyjce macicy

Specyficzną grupą są kobiety po przebytych operacjach na szyjce macicy. Z oczywistych powodów konizacja lub amputacja szyjki macicy skraca jej długość. Stan po konizacji lub amputacji oznacza a priori skrócenie szyjki w badaniu USG. W tej grupie pacjentek posługiwanie się typowym kryterium rozpoznania niewydolności szyjki macicy, jakim jest długość <25 mm, może prowadzić do nadrozpoznawalności niewydolności. Badania na dużej grupie kobiet poddanych w przeszłości konizacji dużą pętlą elektryczną wskazują (w analizie wielowymiarowej uwzględniającej inne znane czynniki ryzyka porodu przedwczesnego), że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka wcześniejszego zakończenia ciąży. 63 W metaanalizie przypadków ciąż po konizacji szyjki stwierdzono, że znacznie częściej długość szyjki macicy wynosi <30 mm (OR 4,88; 95% CI 1,56-15,25). 42 Jednocześnie przebycie zabiegu znacznie zwiększało ryzyko porodu przed 28 tygodniem ciąży (OR 2,33; 95% CI 1,84-2,94), porodu przed 32/34 tygodniem ciąży (OR 1,98; 95% CI 1,31-2,98) oraz przedwczesnego odpływania płynu owodniowego (OR 1,88; 95% CI 1,54-2,29). W grupie 106 kobiet po amputacji szyjki z powodów onkologicznych 20% poroniło w pierwszym trymestrze ciąży, 3% – w drugim trymestrze, 4% urodziło w tygodniach 24-31 i 6 dni, 14% – w tygodniach 32-36 i 6 dni, 55% zaś donosiło ciążę. 62 Cytowane wyniki wyraźnie wskazują, że konizacja lub amputacja szyjki macicy zmniejsza szanse na donoszenie ciąży. Odpowiedź na pytanie, czy wobec tego powinno się zakładać szwy szyjkowe u kobiet po konizacji lub amputacji szyjki macicy, nie jest jednoznaczna. Zwiększone ryzyko nie oznacza, że założenie szwu je zmniejszy. W badaniach Rafaeli-Yehudai i wsp. 64 w przypadku kobiet po konizacji szew założono u 22% badanych. Analiza wieloczynnikowa jednoznacznie wskazała, że założenie szwu po konizacji zwiększało ryzyko porodu przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży (31,8% vs 5,8%).

Ciąża dwupłodowa

Inaczej wygląda ocena szyjki macicy w ciąży bliźniaczej. W tym przypadku częściej dochodzi do skracania się szyjki macicy. W badaniach Goyi i wsp. 28 w ciążach dwupłodowych między 18 a 22 tygodniem skrócenie szyjki macicy do ≤25 mm obserwowano u 6% kobiet, co stanowi wartość 10-krotnie większą niż w ciążach pojedynczych. W badaniach To i wsp. 82 skrócenie szyjki do ≤25 mm między 22 a 24 tygodniem ciąży obserwowano u 15% pacjentek. Zakładania szwu szyjkowego w niewydolności szyjki macicy rozpoznanej w ciąży bliźniaczej na podstawie badania USG nie uważa się za skuteczne, 67 a według niektórych badań może ono nawet zwiększać ryzyko przedwczesnego zakończenia ciąży. 11, 39

W wieloośrodkowych badaniach PECEP-Twins analizowano efektywność zakładania pessarów u kobiet w ciążach bliźniaczych z rozpoznanym w badaniu USG skróceniem szyjki macicy ≤25 mm. 28 Założenie pessaru statystycznie istotnie zmniejszało częstość porodów samoistnych przed 34 tygodniem ciąży (16,2% vs 39,4%) bez znamiennego wpływu na odsetek powikłań u dzieci.

W specyficznych sytuacjach klinicznych założenie szwu ratunkowego może wydłużyć ciążę i zwiększyć szanse przeżycia dzieci. 1, 3, 65 Jaka jest korzyść z założenia szwu ratunkowego w ciąży bliźniaczej, ilustrują wyniki przedstawione przez Abbasi i wsp. 1 Szew zakładano średnio około 21,5 ±2,6 tygodnia ciąży. W porównaniu z grupą pacjentek w podobnej sytuacji klinicznej, którym nie założono szwu, zabieg pozwolił na wydłużenie czasu trwania ciąży o kilka tygodni (24,2 ±2,6 vs 28,9 ±6,1). U kobiet bez szwu wszystkie ciąże zakończyły się porodem przed 28 tygodniem. W grupie pacjentek, którym założono szew, przed ukończeniem 28 tygodnia urodziło 66,7%, a przed 34 tygodniem – 59,3%.

Podsumowanie

Szyjka macicy powinna być oceniona w badaniu ultrasonograficznym między 12 a 20 tygodniem ciąży. Jeśli pacjentka ma obciążony wywiad w postaci poronienia po 12 tygodniu ciąży, porodu przedwczesnego lub PPROM, które można wiązać z niewydolnością szyjki, lub o niewyjaśnionej przyczynie, to przy szyjce o długości <25 mm należy rozważyć założenie szwu lub pessaru bądź podawanie progesteronu przynajmniej od 16 do 34 tygodnia ciąży. Jeżeli funkcjonalna część szyjki macicy ma długość <15 mm, leczeniem z wyboru jest szew plus progesteron.

Przy wpuklaniu się pęcherza płodowego do ujścia zewnętrznego lub rozwarciu warto spróbować założyć szew ratunkowy. Zgodnie z doniesieniem polskich badaczy około 4% wszystkich szwów ma charakter ratunkowy. 60 Założenie szwu ratunkowego w ciąży pojedynczej pozwala na wydłużenie jej czasu trwania średnio o 9 tygodni. 10 Fakt ten nie pozostaje bez wpływu na śmiertelność dzieci – 15% w przypadku założenia szwu i 50%, jeśli pacjentka była jedynie obserwowana.

Badanie bakteriologiczne przed założeniem szwu lub pessaru zwiększa szanse na skuteczność procedury. W przypadku stwierdzenia obecności bakterii lepsze efekty przynosi leczenie celowane i odroczenie założenia szwu lub pessaru do chwili uzyskania jałowego posiewu. Jeśli szew zakłada się tylko pod warunkiem uzyskania jałowego posiewu z pochwy lub z szyjki, to ryzyko zakażenia jest minimalne. Do podstawowych powikłań, które mogą się pojawić w związku z zakładaniem szwu, należą: odpłynięcie płynu owodniowego, czynność skurczowa macicy lub zakażenie. Najczęściej zdarzają się one w pierwszych dobach po zabiegu. Odpowiednie postępowanie okołozabiegowe może zmniejszyć ryzyko samoistnego zakończenia ciąży. Istnieją dowody, że oprócz zabiegów na szyjce macicy oszczędzający tryb życia może zwiększyć szanse na wydłużenie czasu trwania ciąży, więc pacjentkom po założeniu szwu lub pessaru powinno się zalecać ograniczenie aktywności fizycznej.

W przypadku wybranej grupy kobiet z poronieniami nawykowymi lepszy efekt przynosi założenie szwu brzusznego.

Abstract

Cervical insufficiency

The uterine cervix plays a significant role in maintaining a pregnancy. It represents a mechanical barrier preventing prolapse of the amniotic sac from the uterine cavity and a protective barrier against ascending infection thanks to mucus, which forms part of this protection. Cervical shortening and opening is a physiological process during labour. If it starts before the 37th week of pregnancy, it results in miscarriage or premature birth.

The uterine cervix should be assessed sonographically between the 12th and 20th week of pregnancy. If there is a history of miscarriage after the 12th week of pregnancy, premature labour or preterm premature rupture of membranes (PPROM) that is attributable to uterine insufficiency or if the cause is unknown, the finding of a cervix <25 mm in length should prompt consideration of placing a suture (cerclage) or pessary or administration of progesterone at least between week 16 and 34. If the functional cervix is <15 mm in length, cerclage plus progesterone therapy is the treatment of choice.

If the membranes are found herniating into the external orifice or the cervix is dilated, it is worth making salvage cerclage.

Common complications associated with cerclage include escape of amniotic fluid, uterine contractions or an infection. These complications most often occur within days of the procedure. Appropriate periprocedural management may reduce the risk of spontaneous termination of pregnancy. There is evidence that, besides cervical procedures, a sparing life style can increase the patient’s chances of prolonging the duration of pregnancy; accordingly, following cerclage or the placement of a pessary, patients should be advised to limit physical activity.

In a selected group of women with a history of habitual miscarriage, superior effects can be achieved with abdominal cerclage.

Piśmiennictwo
  1. 1. Abbasi N, Barrett J, Melamed N. Outcomes following rescue cerclage in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(16):2195-201.
  2. 2. Abdelhak YE, Aronov R, Roque H, et al. Management of cervical cerclage at term: remove the suture in labor? J Perinat Med 2000;28(6):453-7.
  3. 3. Aguilera M, Ramin K, Nguyen R, et al. Emergency cerclage placement in multifetal pregnancies with a dilated cervix and exposed membranes: case series. AJP Rep 2013;3(1):1-4.
  4. 4. Aguin E, Van De Ven C, Cordoba M, et al. Cerclage retention versus removal following preterm premature rupture of membranes and association with amniotic fluid markers. Int J Gynecol Obstet 2014;125:37-40.
  5. 5. Alabi-Isama L, Sykes L, Chandiramani M, et al. Time interval from elective removal of cervical cerclage to onset of spontaneous Labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;165(2):235-8.
  6. 6. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al. Final results of the Cervical incompetence prevention randomised cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185(5):1106-12.
  7. 7. Andrews V, Terzidou V, Wales N, et al. Positive predictors of pregnancy outcome following USS indicated and rescue cervical cerclage. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2017 RCOG, Pregnancy Outcome Poster Abstracts, P.PO.52:138-9.
  8. 8. Andrews WW, Copper R, Hauth JC, et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000;95(2):222-6.
  9. 9. Areeruk W, Phupong V. A randomized, double blinded, placebo controlled trial of oral dydrogesterone supplementation in the management of preterm labor. Sci Rep. 2016;6:20638.
  10. 10. Bayrak M, Gul A, Goynumer G. Rescue cerclage when foetal membranes prolapse into the vagina. J Obstet Gynaecol 2017;37(4):471-5.
  11. 11. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106(1):181-9.
  12. 12. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007;110(2 Pt 1):311-7.
  13. 13. Berghella V, Szychowski J. Time from elective removal of ultrasound-indicated cerclage to birth. Am J Obstet Gynecol 2011;204(1):S82, poz. 178.
  14. 14. Berghella V, Ludmir J, Simonazzi G, et al. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gynecol 2013;209(3):181-92.
  15. 15. Blair O, Fletcher H, Kulkarni S. A randomised controlled trial of outpatient versus inpatient cervical cerclage. J Obstet Gynaecol 2002;22(5):493-7.
  16. 16. Cleary E, Smith K, Schnettler W. The association between cerclage height and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol;2016(1):S152, poz. 60.
  17. 17. Costantine M. Cervical length distribution for nulliparous women at 16 to 22 weeks. Am J Obstet Gynecol 2015;212(1):S221, poz. 105.
  18. 18. McDougall A, Akinfenwa, Y, Koniman W. Maternal and neonatal outcomes following rescue cervical cerclage: a 3 year review at a UK tertiary perinatology unit. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology Pregnancy Outcome Poster Abstracts, P.PO.58:140-41.
  19. 19. Drassinower D, Poggi SH, Landy HJ, et al. Perioperative complications of history-indicated and ultrasound-indicated cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2011;205(1):53.e1-5.
  20. 20. Durnwald CP, Lynch CD, Walker H, et al. The effect of treatment with 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate on changes in cervical length over time. Am J Obstet Gynecol 2009;201(4):410.e1-5.
  21. 21. Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, et al. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of 17-α-hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 2007;196(5):453.e1-4.
  22. 22. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357(5):462-9.
  23. 23. Fuchs F, Bouyer J, Fernandez H, et al. Ultrasound cervical length measurement for prediction of delivery before 32 weeks in women with emergency cerclage for cervical insufficiency. Int J Gynecol Obstet 2010;110(3):245-8.
  24. 24. Fuchs F, Senat MV, Fernandez H, et al. Predictive score for early preterm birth in decisions about emergency cervical cerclage in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(6):744-9.
  25. 25. Galyean A, Garite TJ, Maurel K, et al. Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2014;211(4):399.e1-7.
  26. 26. Giraldo-Isaza MA, Fried GP, Hegarty SE, et al. Comparison of 2 stitches vs 1 stitch for transvaginal cervical cerclage for preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol 2013;208(3):209.e1-9.
  27. 27. Golan A, Wolman I, Barnan R, et al. Outpatient versus inpatient cervical cerclage. J Reprod Med 1994;39(10):788-90.
  28. 28. Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, et al.; PECEP-Twins Trial Group. Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins). Am J Obstet Gynecol 2016;214(2):145-52.
  29. 29. Grobman WA, Thom EA, Spong CY, et al. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in nulliparas with cervical length less than 30 mm. Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):390.e1-8.
  30. 30. Groom KM, Shennan AH, Bennett PR. Ultrasound-indicated cervical cerclage: outcome depends on preoperative cervical length and presence of visible membranes at time of cerclage. Am J Obstet Gynecol 2002;187(2):445-9.
  31. 31. Groom KM, Bennett PR, Golara M, et al. Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of cervical length in a population at high risk for preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112(2):158-61.
  32. 32. Hassan SS, Romero R, Maymon E, et al. Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1325-31.
  33. 33. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(1):18-31.
  34. 34. Heath VCF, Souka AP, Erasmus D, et al. Cervical length at 23 weeks gestation: the value of Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(5):318-22.
  35. 35. Hedriana HL, Lanouette JM, Haesslein HC, et al. Is there value for serial ultrasonographic assessment of cervical lengths after a cerclage? Am J Obstet Gynecol 2008;198(6):705.e1-6.
  36. 36. Hibbard JU, Snow J, Moawad AH. Short cervical length by ultrasound and cerclage. J Perinatol 2000;20(3):161-5.
  37. 37. Iams JD, Cebrik D, Lynch C, et al. The rate of cervical change and the phenotype of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2011;205(2):130.e1-6.
  38. 38. Incerti M, Ghidini A, Locatelli A, et al. Cervical length < or = 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with rest vs rest alone. Am J Obstet Gynecol 2007;197(3):315.e1-4.
  39. 39. Idler J, Maldonado M, Hase N, et al. Perinatal outcomes in twin pregnancies complicated with short cervix treated with cervical cerclage. Obstet Gynecol 2018;131(Supplement 1), poz. 204S.
  40. 40. Ito A, Maseki Y, Ikeda S, et al. Factors associated with delivery at or after 28 weeks gestation in women with bulging fetal membranes before 26 weeks gestation. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30(17):2046-50.
  41. 41. Jarde A, Lutsiv O, Park Ch, et al. Progesterone, cervical cerclage and cervical pessary for primary prevention of preterm birth in high risk singleton pregnancies: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):S248-9, poz. 451.
  42. 42. Jin G, Lan Z, Li Ch, et al. Pregnancy outcome following loop electrosurgical excision procedure (LEEP) a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2014;289(1):85-99.
  43. 43. Jung EY, Park KH, Lee SY, et al. Predicting outcomes of emergency cerclage in women with cervical insufficiency using inflammatory markers in maternal blood and amniotic fluid. Int J Gynaecol Obstet 2016;132(2):165-9.
  44. 44. Kanninen TT, Sisti G, Di Tommaso M, et al. The role of predictive vaginal biomarkers in women with cervical cerclage. Review article. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31(13):1792-7.
  45. 45. Kamyar M, Manuck T, Silver R, et al. Ultrasonographic cervical length parameters and risk of spontaneous preterm birth <34 weeks after cervical cerclage placement. Am J Obstet Gynecol 2013;208(1):S166, poz. 377.
  46. 46. Korb D, Marzouk P, Deu J, et al. Effectiveness of elective cervical cerclage according to obstetric history. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46(1): 53-9.
  47. 47. Koullali B, van Kempen LEM, van Zijl MD, et al. A multi-centre, non-inferiority, randomised controlled trial to compare a cervical pessary with a cervical cerclage in the prevention of preterm delivery in women with short cervical length and a history of preterm birth – PC study. BMC Pregnancy and Childbirth 2017;17:215-24.
  48. 48. Kuusela P, Jacobsson B, Söderlund M, et al. Transvaginal sonographic evaluation of cervical length in the second trimester of asymptomatic singleton pregnancies, and the risk of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94(6):598-607.
  49. 49. Lee SE, Romero R, Park CW, et al. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2008;198(6):633.e1-8.
  50. 50. Letendre I, Capmas P, Leray C et al. Comparison of vaginal cervico-isthmic cerclage versus other cerclages in cases of previous failure of Mac Donald cerclage. Am J Obstet Gynecol2014;210(1):S121, poz 229.
  51. 51. Liu Y, Ke Z, Liao W, et al. Pregnancy outcomes and superiorities of prophylactic cervical cerclage and therapeutic cervical cerclage in cervical insufficiency pregnant women. Arch Gynecol Obstet 2018;297(6):1503-8.
  52. 52. Luo L, Chen SQ, Jiang HY, et al. Successful treatment of cervical incompetence using a modified laparoscopic cervical cerclage technique: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:125-9.
  53. 53. MacNaughton M, Chalmers I, Dubowitz V, et al.; MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100(6):516-23.
  54. 54. Manuck T, Kamyar M, Esplin MS, et al. Cervical cerclage, progesterone supplementation, and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2013;208(1):S226-7, poz 529.
  55. 55. Martell B, DiBenedetti DB, Weiss H, et al. Screening and treatment for short cervical length in pregnancy: a physician survey in the United States. Arch Gynecol Obstet 2018;297(3):601-11.
  56. 56. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64(3):346-50.
  57. 57. Melamed N, Ben-Haroush A, Chen R, et al. Intrapartum cervical lacerations: characteristics, risk factors, and effects on subsequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009;200(4):388.e1-4.
  58. 58. Morgan EA, Gill L, Hart B, et al. Exam indicated Shirodkar versus McDonald verclage: a retrospective review [38O]. Obstet Gynecol 2018;131(5):173S.
  59. 59. MRCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final Report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993:100(6);516-23.
  60. 60. Novy MJ, Gupta A, Wothe DD, et al. Cervical cerclage in the second trimester of pregnancy: a historical cohort study. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1447-56.
  61. 61. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201(4):375.e1-8.
  62. 62. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, et al. The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol 2011;121(2):290-7.
  63. 63. Poon L, Savvas M, Zamblera D, et al. Large loop excision of transformation zone and cervical length in the prediction of spontaneous preterm delivery. BJOG 2012;119(6):692-8.
  64. 64. Rafaeli-Yehudai T, Kessous R, Aricha-Tamir B, et al. The effect of cervical cerclage on pregnancy outcomes in women following conization. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27(15):1594-7.
  65. 65. Rebarber A, Bender S, Silverstein M, et al. Outcomes of emergency or physical examination-indicated cerclage in twin pregnancies compared to singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;173:43-7.
  66. 66. Rodriguez PA, Fylstra D, Newman R, et al. Shirodkar cerclage is more effective than McDonald for the prevention of preterm birth [36N]. Obstet Gynecol 2018;131(5):161-2S.
  67. 67. Roman AS, Saltzman DH, Fox N, et al. Prophylactic cerclage in the management of twin pregnancies. Am J Perinatol 2013;30(9):751-4.
  68. 68. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the mid trimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206(2):124-9.
  69. 69. Romero R, Stanczyk FZ. Progesterone is not the same as 17α-hydroxyprogesterone caproate: implications for obstetrical practice. Am J Obstet Gynecol 2013;208(6):421-6.
  70. 70. Sachar V, Ismail M, DiGiovanni L, et al. Amniotic fluid sludge in the presence of cervical cerclage is associated with poor obstetric outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011;2014(1):S81-2, poz. 177.
  71. 71. Scheib S, Visintine JF, Miroshnichenko G, et al. Is cerclage height associated with the incidence of preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage? Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5):e12-5.
  72. 72. Scolari Childress K, Flick A, Dickert E, et al. A comparison of cervical cerclage and vaginal pessaries in the prevention of spontaneous preterm birth in women with a short cervix. Am J Obstet Gynecol 2015;212(1):S101, poz. 173.
  73. 73. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.
  74. 74. Shumard K, Farmer K, Nitsche JF, et al. Cervical length measurement after ultrasound-indicated cerclage associated with time to delivery. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):S378, poz. 717.
  75. 75. Simcox R, Seed PT, Bennett P, et al. A randomized controlled trial of cervical scanning vs history to determine cerclage in women at high risk of preterm birth (CIRCLE trial). Am J Obstet Gynecol 2009;200(6):623.e1-6.
  76. 76. Simonazzi G, Curti A, Bisulli M, et al. Cervical lacerations in planned versus labor cerclage removal: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;193:19-22.
  77. 77. Son GH, Chang KH, Song JE, et al. Use of a uniconcave balloon in emergency cerclage. Am J Obstet Gynecol 2015;212(1):114.e1-4.
  78. 78. Stricker N, Timmesfeld N, Kyvernitakis I, et al. Vaginal progesterone combined with cervical pessary: A chance for pregnancies at risk for preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2016;214(6):739.e1-10.
  79. 79. Suhag A, Saccone G, Bisulli M, et al. Trends in cerclage use. Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94(11):1188-94.
  80. 80. Suzuki S. Risk of intrapartum cervical lacerations in vaginal singleton deliveries in women with cerclage. J Clin Med Res 2015;7(9):714-6.
  81. 81. Suzuki S. Therapeutic dilemma in patients with short cervices during pregnancy after conization. Int J Womens Health 2017;9:101-3.
  82. 82. To MS, Fonseca EB, Molina FS, et al. Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1360-5.
  83. 83. Trehan AK, Kenney A, Fergusson ILC. Outpatient cervical cerclage. Lancet 1992;339(8807):1482.
  84. 84. Tsatsaris V, Senat MV, Gervaise A, et al. Balloon replacement of fetal membranes to facilitate emergency cervical cerclage. Obstet Gynecol 2001;98(2): 243-6.
  85. 85. Tsikouras P, Anastasopoulos G, Maroulis V, et al. Comparative evaluation of arabin pessary and cervical cerclage for the prevention of preterm labor in asymptomatic women with high risk factors. Int J Environ Res Public Health 2018;15(4):E791. doi:10.3390/ijerph15040791.
  86. 86. Wiesel RB, Erez O, Renana Vilkof R, et al. Bacterial colonization of cervical cerclage is an independent risk factor for preterm PROM. Am J Obstet Gynecol 2014;210(1):S223, poz. 441.

Następny artykuł:

Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna z octanem chlormadinonu w leczeniu objawów androgenizacji a wpływ na libido

prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski
prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych