Bóle piersi związane i niezwiązane z cyklem miesiączkowym

skupiona w 15-20 płatach ułożonych promieniście dookoła brodawki sutkowej i oddzielonych od siebie tkanką łączną. Płaty z kolei dzielą się na mniejsze płaciki. Każdy płat jest odrębnym gruczołem pęcherzykowym z przewodem wyprowadzającym (mlekowym). Przed wejściem do brodawki przewody rozszerzają się, tworząc zatokę mlekową, która w okresie laktacji stanowi zbiornik pokarmu, a następnie ponownie się zwężają, tak że każdy przewód ma swoje ujście na brodawce.

Do okresu pokwitania gruczoły sutkowe niewiele się zmieniają. Ich rozwój rozpoczyna się pod wpływem hormonów jajnikowych, głównie estrogenów, które powodują powiększenie objętości tkanki gruczołowej. W tkance gruczołowej stwierdzono ekspresję receptorów estrogenowych zarówno α (ERα – estrogen receptors α), jak i β (ERβ – estrogen receptors β), których rozwój zależy od prolaktyny. Pod wpływem estrogenów rozwijają się przewody gruczołowe oraz są syntetyzowane receptory progestagenowe. Istnieją 2 formy tych receptorów: PRA i PRB. Dla prawidłowego rozwoju gruczołu sutkowego istotne znaczenie mają proporcje między nimi. W warunkach fizjologicznych stosunek PRA do PRB jest zrównoważony. Ekspresję PRA stwierdzono w raku piersi i w hiperplazji z atypią. ¹ Progesteron wpływa na rozwój pęcherzyków płacika. W rozwoju sutka biorą udział również inne hormony: kortyzol, tyroksyna, insulina, hormon wzrostu, oraz czynniki wzrostowe.

W związku z obecnością receptorów estrogenowych i progesteronowych tkanka gruczołowa sutka jest wrażliwa na działanie tych hormonów przez cały cykl miesiączkowy. Liczba receptorów estrogenowych jest mniejsza w fazie lutealnej, natomiast liczba receptorów progesteronowych utrzymuje się na stałym poziomie. Estrogeny wpływają na proliferację komórek nabłonkowych i wiążą się z jądrowymi receptorami ERα i ERβ. W sutku 17β-estradiol ma większe powinowactwo do receptorów ERα. Największą aktywność mitotyczną komórek stwierdzono w fazie lutealnej cyklu, gdy stężenie progesteronu jest najwyższe. W miarę wydłużania się ekspozycji na ten hormon następuje jednak hamowanie proliferacji komórek gruczołowych. Rozrost komórek oraz wydzielanie i gromadzenie płynów powodują, że sutek zmienia swoją wielkość. Największe wymiary osiąga pod koniec fazy lutealnej.

Klasyfikacja mastalgii

Bóle piersi, czyli mastalgia, są bardzo częstą dolegliwością. Ocenia się, że występują u 50-70% kobiet w wieku 18-44 lat. Ponad połowa z nich (59%) ocenia dolegliwości jako łagodne. Na znaczne nasilenie bolesności skarży się 15% kobiet. Dolegliwości trwają zwykle ponad 5 dni. Około 55% kobiet określa je jako wywołujące dyskomfort, 22% – jako przykre, 13% uważa, że są nieznośne, a 8% – że straszne. ² Szacuje się, że z powodu uciążliwych dolegliwości leczenia wymaga 15% kobiet. ³

Tabela 1. Klasyfikacja mastalgii

Stosuje się kilka różnych terminów na określenie dolegliwości bólowych piersi, m.in.: mastalgia, mastodynia i mastopatia. W obecnie przyjętej klasyfikacji wyróżnia się natomiast 3 rodzaje dolegliwości: mastalgię cykliczną, mastalgię niecykliczną i bóle klatki piersiowej niezwiązane z piersią (tab. 1). ⁴

Mastalgia cykliczna

Mastalgia cykliczna występuje u 40% kobiet przed menopauzą, najczęściej w 3 dekadzie życia. Dolegliwości nie pojawiają się podczas ciąży ani w okresie laktacji, ale mogą się utrzymywać przez wiele lat i ustąpić dopiero po menopauzie. ⁵ Ten rodzaj bólów nie jest też ściśle związany z zespołem napięcia przedmiesiączkowego (PMS – premenstrual syndrome) – 82% kobiet z mastalgią nie ma tego zespołu. ⁵ Mastalgia cykliczna występuje częściej niż niecykliczna. Kobiety określają ją jako bardziej uciążliwą i mającą niekorzystny wpływ na codzienną aktywność. Zaburza ona sen i życie seksualne. Bóle zwykle są obustronne i rozsiane, często zlokalizowane w górnych zewnętrznych kwadrantach piersi. Opisywane są jako przeszywające, kłujące, rwące, wywołujące uczucie ciężkości, z promieniowaniem do barku lub łopatki. Może im towarzyszyć uczucie tkliwości i bolesności brodawek sutkowych z niewielkim mlekotokiem. Bóle pojawiają się zwykle w fazie lutealnej cyklu i są spowodowane gromadzeniem płynów pod wypływem hormonów.

Mastalgia cykliczna może też stanowić objaw mastopatii – łagodnej choroby piersi, w której dochodzi do zmian strukturalnych w tkankach gruczołu sutkowego. Zmiany proliferacyjne i degeneracyjne mogą dotyczyć nabłonka płata gruczołowego, nabłonka przewodów wyprowadzających lub zwłóknienia tkanki łącznej i mogą być zarówno jedno-, jak i obustronne. W badaniu palpacyjnym stwierdza się obecność dobrze ograniczonych, często tkliwych zgrubień. W badaniu ultrasonograficznym (USG) widoczne są zmiany zarówno hipo-, jak i hiperechogenne.

Mastalgia niecykliczna

W mastalgii niecyklicznej bóle mogą być jednostronne lub zlokalizowane, często dotyczą jednego kwadrantu, mogą trwać dłuższy czas bądź nawracać z krótszymi lub dłuższymi przerwami. Opisywane są jako ostre, piekące, z towarzyszącym uczuciem lęku. Nasilenie dolegliwości u kobiet z mastalgią niecykliczną zależy od powierzchni objętej bólem oraz od czasu jego trwania. ⁴ Ten rodzaj dolegliwości często występuje u kobiet w wieku przed- i pomenopauzalnym. ⁶ Może się pojawiać podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej lub terapii hormonalnej w okresie menopauzy oraz pod wpływem leków psychotropowych (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors], haloperydol) i innych (spironolakton, digoksyna).

Etiologia

Etiologia mastalgii jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Mimo różnic oba typy mastalgii mają kilka cech wspólnych. Zwraca się uwagę na silny związek dolegliwości ze stresem, zwłaszcza pourazowym, wysiłkiem fizycznym, depresją, zaburzeniami lękowymi, nadużywaniem alkoholu oraz innymi zespołami bólowymi o niewyjaśnionej etiologii, np. fibromialgią, zespołem przewlekłego bólu miednicy i zespołem jelita drażliwego. ^{6, 7, 8} Na możliwość powyższych zaburzeń należy zwrócić uwagę zwłaszcza u pacjentek z często powtarzającą się mastalgią.

Niektórzy autorzy wskazują na istotne statystycznie korelacje między mastalgią a zarówno regularnym piciem kawy, jak i paleniem ponad 10 papierosów dziennie. ⁹ Nie wydaje się jednak, aby ograniczenie spożycia kawy w istotny sposób zmniejszało dolegliwości bólowe. ¹⁰ Na ogół uważa się, że związek między piciem kawy i paleniem papierosów a występowaniem bólów piersi jest kontrowersyjny.

Czynnikiem ryzyka mastalgii może być źle dopasowany biustonosz. Kobiety, które nosiły za małe biustonosze, 3 razy częściej skarżyły się na bóle w porównaniu z tymi, które miały dobrze dobrany rozmiar. Przyczyną dolegliwości w tym przypadku jest utrzymujący się ucisk na gruczoły sutkowe. Z kolei zbyt obszerny biustonosz nie nadaje piersiom odpowiedniego kształtu i nie zabezpiecza ich przed działaniem siły grawitacji. ¹¹

Do czynników ryzyka mastalgii cyklicznej należą otyłość (indeks masy ciała [BMI – body mass index] powyżej 30 kg/m ² ) oraz nadmierne spożycie soli. ⁷ Zwraca się również uwagę na znaczenie hormonów. Stwierdzono pozytywną korelację między nasileniem bólu ocenianego w skali punktowej a stężeniem estradiolu. ¹² Bóle mogą być też spowodowane brakiem równowagi między stężeniami estradiolu i progesteronu. Sugeruje się, że bóle piersi w fazie lutealnej cyklu mogą mieć związek z wyższym stosunkiem estradiolu (stymulacja elementów przewodów wyprowadzających) do progesteronu (stymulacja podścieliska), raczej z powodu niedoboru progesteronu niż nadmiaru estrogenów. Pewną rolę może też odgrywać prolaktyna, która stymuluje produkcję pokarmu.

Znacznie mniej wiadomo na temat mastalgii niecyklicznej. Patofizjologia tej dolegliwości jest inna, a leczenie hormonalne – mniej skuteczne. Sugeruje się, że etiologia może być związana z szerokością przewodu mlecznego. Stwierdzono pozytywną korelację między jego szerokością a częstszym występowaniem mastalgii niecyklicznej. ¹³

Bóle klatki piersiowej niezwiązane z piersią mogą być pochodzenia mięśniowego, naczyniowo-sercowego, nerwowego (półpasiec) lub psychogennego bądź być spowodowane zmianami w kręgosłupie piersiowym.

Bóle piersi o różnym nasileniu mogą też stanowić działanie niepożądane terapii hormonalnej w okresie menopauzy. W takim przypadku najczęściej zaleca się podanie leku o mniejszej zawartości hormonów lub, o ile jest to możliwe, przerwanie leczenia. ¹⁴ Bóle piersi bywają również jednym z powikłań antykoncepcji hormonalnej. Intensywność dolegliwości zależy od dawki przyjmowanych hormonów. ¹⁵ Zmniejszenie bolesności można uzyskać, stosując niskodawkowe tabletki dwuskładnikowe lub progesteron w zastrzyku. ¹⁶ W razie utrzymywania się dolegliwości należy rozważyć zmianę metody antykoncepcji.

Mastalgia a rak piersi

Dokonano przeglądu publikacji zamieszczonych w bazach Medline i Embase dotyczących związku między mastalgią niecykliczną a rakiem piersi. W analizowanych pracach zmiany podejrzane o nowotwór wykrywano w badaniach mammograficznych i ultrasonograficznych u 1-2% kobiet z mastalgią. Badania obrazowe cechowała wysoka czułość i umiarkowana specyficzność. Zwrócono uwagę, że z jednej strony badania obrazowe mają na celu wczesne rozpoznanie raka, z drugiej zaś fałszywie pozytywne wyniki badań lub podejrzenia rozwoju nowotworu mogą prowadzić do zupełnie niepotrzebnych interwencji. Analizowane publikacje opierały się na obserwacjach klinicznych i nie dostarczyły niezbędnych danych do opracowania rekomendacji. ¹⁷

Interesujące przy tym wydają się wyniki analizy przeprowadzonej w jednym z ośrodków zajmujących się chorobami piersi w USA w grupie ponad 5000 kobiet z czynnikami ryzyka raka piersi. Wśród nich 1532 pacjentki skarżyły się na bóle piersi, a u 861 zdiagnozowano raka piersi. U kobiet z mastalgią iloraz szans (OR – odds ratio) skorygowany z wiekiem wynosił 0,6 (95%; przedział ufności [CI – confidence interval] 0,50-0,74), a w odniesieniu do innych czynników ryzyka (wczesna menarche, pierwszy poród w starszym wieku, późna menopauza, hormonoterapia, obciążony wywiad rodzinny) 0,63 (95%; CI 0,49-0,79). Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że u kobiet z mastalgią nawet rzadziej diagnozowano raka piersi. Problem z pewnością wymaga dalszych badań. ¹⁸

Rozpoznanie

W wywiadzie należy uwzględnić: nasilenie dolegliwości, długość ich trwania, związek z cyklem miesiączkowym, lokalizację i promieniowanie bólu, przebyte urazy, stosowane leki oraz aktywność fizyczną.

Bólom piersi, często również związanym z cyklem miesiączkowym, mogą towarzyszyć uczucie tkliwości i bolesności brodawek sutkowych oraz wyczuwalne zgrubienia. W takim przypadku u pacjentek zawsze należy przeprowadzić dokładny wywiad rodzinny, badanie palpacyjne i – jeśli są wskazania – badania obrazowe w celu wykluczenia zmian nowotworowych. Podstawowym badaniem jest mammografia. U pacjentek poniżej 30 roku życia zaleca się badanie USG. Ocenia się, że u kobiet poniżej 35 roku życia mammografię z powodu dolegliwości wykonano u 20%, a bez dolegliwości – u około 10% z nich. ⁷ Zmiany podejrzane wymagają biopsji i diagnostyki histopatologicznej. Należy jednak podkreślić, że mastalgia nie stanowi czynnika ryzyka raka piersi ani nie jest objawem wskazującym na rozwój choroby nowotworowej. ¹⁹

Leczenie

Istotnym elementem leczenia jest wykluczenie procesu złośliwego. Okazuje się, że badania obrazowe u kobiet z mastalgią mają znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale również terapeutyczne. Dolegliwości bólowe ustępują u około 70% kobiet, które w wyniku przeprowadzonych badań upewniły się, że są zdrowe. ²⁰ Obrazuje to ogromne znaczenie aspektu psychologicznego. W przypadku znacznego nasilenia dolegliwości i związanego z tym obniżenia jakości życia wskazana jest konsultacja psychologa lub psychiatry. W piśmiennictwie brakuje jednak prac oceniających skuteczność różnych metod leczenia zaburzeń psychologicznych w eliminacji bólów piersi. Zwrócono natomiast uwagę, że złagodzenie bólów piersi w wyniku leczenia farmakologicznego zmniejszało objawy depresji i wpływało korzystnie na codzienne funkcjonowanie. ²¹

W leczeniu mastalgii podkreśla się znaczenie dobrze dobranego biustonosza. Porównywano skuteczność terapii danazolem ze skutecznością zmiany biustonosza na lepiej dopasowany. Zmniejszenie dolegliwości bólowych stwierdzono u 85% kobiet, które zmieniły biustonosz na wygodniejszy, oraz u 58% kobiet leczonych danazolem, z tym że u 42% z nich wystąpiły działania niepożądane. ²²

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu mastalgii – zarówno cyklicznej, jak i niecyklicznej – są leki przeciwbólowe, paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. diklofenak. Rekomenduje się także miejscowe użycie żelu zawierającego diklofenak – działania niepożądane występują wtedy rzadko i przebiegają w postaci podrażnienia skóry lub wysypki. ²³

W leczeniu mastalgii cyklicznej wykazano korzystne działanie nasion lnu (siemię lniane) i owoców niepokalanka (Vitex agnus-castus). Spożywanie w diecie nasion lnu traktuje się jak leczenie pierwszego rzutu. Są one bowiem bogatym źródłem lignanów należących do fitoestrogenów. Wykazują działanie przeciwutleniaczowe oraz są agonistami i antagonistami receptora estrogenowego. Mają silne działanie przeciwestrogenowe. Jak wykazały badania, spożywanie dziennie 25 g mielonych ziaren siemienia oraz tabletek zawierających 3,2-4,8 mg suszonych owoców V. agnus przez 2 miesiące łagodziło dolegliwości bólowe. ²⁴ Ich stosowanie wymaga jednak dalszych badań.

Wyciąg z V. agnus wykorzystuje się w leczeniu mastalgii, w tym przebiegającej z uczuciem obrzęku i występującej w PMS. Przedmiesiączkowa mastalgia jest spowodowana hiperprolaktynemią, która pojawia się w odpowiedzi na stres i podczas fazy głębokiego snu. Niepokalanek zawiera składniki o działaniu dopaminergicznym – inhibitory receptora D2, które powodują zahamowanie uwalniania prolaktyny. Ma on również modulujący wpływ na układ podwzgórzowo-przysadkowy. ²⁵

W leczeniu mastalgii cyklicznej rekomenduje się podawanie antyoksydantów, które mogą stanowić alternatywę dla terapii hormonalnej lub być stosowane razem z lekami hormonalnymi. Wobec sprzecznych wyników badań wydaje się, że wpływ witamin zależy od dawki, regularności przyjmowania oraz długości okresu leczenia. Przyjmowanie 200 j.m. witaminy E i 40 mg witaminy B₆ przez 2 miesiące istotnie złagodziło dolegliwości bólowe. ²⁶ Zmniejszenie ciężkości dolegliwości bólowych w mastalgii cyklicznej osiągnięto, podając witaminę E w dawce 1200 j.m./24 h – zarówno samą, jak i w kombinacji z olejem z wiesiołka (EPO – evening primrose oil) w dawce 3000 mg/ 24 h przez 6 miesięcy. ²⁷ Podobną skuteczność osiągnięto w wyniku stosowania tylko oleju z wiesiołka w takiej samej dawce. Jest on bogatym źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych, kwasu cis-linolowego i γ-linolenowego (GLA – γ-linolenic acid). Mechanizm działania przeciwbólowego ma związek z hamowaniem prostaglandyn zaangażowanych w powstawanie bólu. GLA jest metabolizowany do kwasu dihomo-γ-linolenowego, który hamuje syntezę metabolitów kwasu arachidonowego i wykazuje działanie przeciwzapalne. Uważa się, że kobiety z mastalgią mają mało nienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym GLA. Niedobór nienasyconych kwasów tłuszczowych może powodować nadwrażliwość komórek nabłonka gruczołowego piersi na hormony. W piśmiennictwie nie ma jednak potwierdzenia skuteczności leczenia witaminami, V. agnus i kwasem γ-linolenowym.

Jeżeli terapia okaże się nieskuteczna, lekami drugiego rzutu są selektywne modulatory receptora estrogenowego (tamoksyfen, ormeloksyfen, toremifen). Tamoksyfen w dawce 10 mg/24 h w istotny sposób łagodzi dolegliwości bólowe. Wykazuje większą skuteczność w mastalgii cyklicznej w porównaniu z niecykliczną. Do działań niepożądanych należą: uderzenia gorąca (10% kobiet), zaburzenia miesiączkowania (10% kobiet), zwiększenie masy ciała, nudności, suchość pochwy i obrzęki. W przypadku długiego przyjmowania zwiększa się ryzyko zakrzepicy żylnej. Z tego powodu w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych zabroniono stosowania tamoksyfenu do leczenia mastalgii. ²⁸ Ze względu na dość częste działania niepożądane terapię tamoksyfenem rekomenduje się, gdy inne metody nie przyniosą efektu. ²⁸ Dużą skuteczność w leczeniu mastalgii wykazuje również teromifen. W randomizowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą zmniejszenie dolegliwości uzyskano u 77% kobiet z mastalgią cykliczną i u 48% z mastalgią niecykliczną. ¹²

Można też przeprowadzić kilkumiesięczną terapię bromokryptyną lub danazolem, ale zawsze należy rozważyć, czy korzyści z leczenia będą większe niż działanie niepożądane tych leków. Ocenia się, że z powodu objawów nietolerancji 13% pacjentek zaprzestaje leczenia bromokryptyną, a 8% – danazolem. ²⁹ Danazol podawany w dawce 200 mg/24 h przez 6 miesięcy skutecznie łagodzi dolegliwości bólowe w mastalgii cyklicznej. Terapię ograniczają często pojawiające się androgenne działania niepożądane: zwiększenie masy ciała, pogrubienie głosu i krwawienia acykliczne. Wydaje się, że w przypadku ich wystąpienia można zmniejszyć dawkę leku do 100 mg/24 h lub ograniczyć jego stosowanie do 2 tygodni przed miesiączką. Terapia danazolem wymaga przyjmowania przez pacjentkę niehormonalnej antykoncepcji z powodu ryzyka działania androgennego na płód.

W leczeniu mastalgii cyklicznej skuteczne są leki o działaniu dopaminergicznym. W badaniach porównujących działanie bromokryptyny z kabergoliną uzyskano podobną skuteczność w zmniejszeniu dolegliwości – odpowiednio 66,6% i 68,4%; największą w 2 miesiącu terapii. Działania niepożądane, które istotnie częściej zdarzały się u kobiet leczonych bromokryptyną w porównaniu z tymi leczonymi kabergoliną, to wymioty (28 vs 4,5%), nudności (39 vs 20,9%) i bóle głowy (23 vs 6%). Nie było natomiast istotnych różnic w częstości występowania zawrotów głowy (26,4% vs 14,9%). ³⁰ Niektórzy autorzy wskazują, że leczenie bromokryptyną w dawce 2,5 mg/24 h przez 3-6 miesięcy jest znacznie skuteczniejsze u pacjentek, które w teście z tyreoliberyną (TRH – thyrotropin-releasing hormone) nadmiernie zareagowały na podanie tego hormonu. W tej grupie dolegliwości ustąpiły u 73,6% kobiet, a u kobiet z prawidłową reakcją – u 23,5%. W tej ostatniej grupie u prawie 77% z nich skuteczne okazało się podawanie progesteronu i NLPZ. ³¹

Z powodu działań niepożądanych leczenie tamoksyfenem, danazolem i bromokryptyną jest ograniczone do bardzo uciążliwych i nasilonych dolegliwości.

Skuteczność, określaną jako zmniejszenie nasilenia bólów o 50%, uzyskano u ponad 60% kobiet z mastalgią cykliczną, którym w 2 fazie cyklu, między 19 a 25 dniem, podawano krem dopochwowy zawierający 2,5% zmikronizowanego progesteronu. ³² W leczeniu mastalgii nie zaleca się natomiast stosowania leków moczopędnych, ponieważ zawartość wody w organizmie nie koreluje z dolegliwościami bólowymi piersi. ³³

W bazie Medline znajduje się jedna praca, w której autorzy opisali miejscowe stosowanie lasera w mastalgii cyklicznej. Poprawę uzyskano u 82,5% kobiet. Nie stwierdzono działań niepożądanych. Autorzy proponują, aby terapia laserem była leczeniem pierwszego rzutu. ³⁴

Opcją ostateczną w przypadku bardzo nasilonych dolegliwości i braku skutecznej terapii jest obustronna mastektomia. W bazie Medline znajduje się jedna praca oryginalna pochodząca ze Szpitala Uniwersyteckiego w Cardiff. Oceniono, że stosowane metody terapii nieinwazyjnej były nieskuteczne u 6% kobiet z mastalgią cykliczną i u 26% – z niecykliczną. Spośród nich mastektomię ze wszczepieniem implantu wykonano u 1,2% pacjentek. Okazała się ona nieskuteczna u 50% operowanych. Z powodu ryzyka powikłań i nawrotu dolegliwości mastektomię powinno się przeprowadzać niezwykle rzadko. ³⁵

Podsumowanie

Szacuje się, że bóle piersi występują u 50-70% kobiet. Klasyfikacja dolegliwości opiera się na ich powiązaniach z cyklem miesiączkowym. Wyróżnia się mastalgię cykliczną i niecykliczną oraz bóle klatki piersiowej niezwiązane z piersiami. Mastalgia cykliczna pojawia się w fazie lutealnej cyklu, często dotyczy obu piersi, a bóle promieniują do łopatki lub barku. Mastalgia niecykliczna częściej występuje u kobiet nieco starszych. Dolegliwości są zwykle jednostronne i mogą mieć związek z terapią hormonalną. W etiologii i leczeniu zwraca się szczególną uwagę na czynnik psychologiczny. Zawsze zaleca się noszenie wygodnego, dobrze dopasowanego biustonosza. Jeśli takie działania okażą się nieskuteczne, lekami pierwszego rzutu są NLPZ stosowane ogólnie lub miejscowo w postaci żelu oraz siemię lniane. Leki drugiego rzutu to: bromokryptyna, kabergolina, tamoksyfen i danazol. Terapię nimi ograniczają jednak uciążliwe działania niepożądane. Inne sposoby, takie jak: przyjmowanie witamin, V. agnus, zmiana diety czy ograniczenie spożycia kawy, nie mają rekomendacji jako działania przynoszące efekt przeciwbólowy.