Opieka okołoporodowa nad ciężarną zakażoną SARS-CoV-2

śmierć. Mimo występowania w fizjologicznej ciąży wielu czynników, które mogą zwiększać ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 (takich jak zmiany zachodzące w układzie oddechowym, krążenia, krzepnięcia, a także w odpowiedzi immunologicznej), jak dotąd nie potwierdzono na podstawie dostępnych danych, aby tak się działo. W przeglądzie piśmiennictwa stwierdzono bardzo małe bezwzględne ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w czasie ciąży ¹ . Ponadto nie ma jak dotąd dowodów na to, że ciężarne są bardziej podatne na zakażenie niż kobiety niebędące w ciąży ¹ . Pojawiły się natomiast obawy dotyczące przeniesienia infekcji z ciężarnej chorej na COVID-19 na płód. Charakterystyka kliniczna i możliwość transmisji wirusa z matki na dziecko podczas porodu pozostają nadal niejasne ² .

Medycyna stoi obecnie przed koniecznością szybkiego dostosowania warunków pracy i standardów do wymagań związanych z leczeniem pacjentów z COVID-19. Obowiązujące algorytmy i protokoły lecznicze muszą zostać ocenione i zmodyfikowane pod kątem opieki nad chorymi na COVID-19. Stanowi to ogromne wyzwanie dla lekarzy, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę małą dostępność badań naukowych, na podstawie których można ustalać protokoły postępowania. W związku z tym postanowiliśmy przeprowadzić przegląd piśmiennictwa na temat prowadzenia porodu u ciężarnej z COVID-19.

Przygotowanie do porodu

W celu ograniczenia ryzyka narażenia na infekcję zaleca się poinstruowanie pacjentki, aby ściśle przestrzegała zasad izolacji społecznej co najmniej 2 tygodnie przed przewidywaną datą porodu – zwykle od mniej więcej 37 tygodnia ciąży ³ . W przypadku planowanego przyjęcia do porodu lub cięcia cesarskiego należy rozważyć testowanie każdej ciężarnej i jej partnera dzień przed przyjęciem do szpitala ⁴ . Trzeba również wziąć pod uwagę ograniczony w dobie pandemii COVID-19 dostęp kobiet w ciąży do zajęć prowadzonych w szkołach rodzenia, co może się wiązać z większym lękiem pacjentek przed porodem i gorszym przygotowaniem ciężarnych do porodu.

Wybór terminu porodu

Termin rozwiązania ciąży powinien być podyktowany wskazaniami położniczymi, a nie rozpoznaniem COVID-19 u matki ⁴ . U kobiet, które przechorowały COVID-19 we wczesnym okresie ciąży, nie ma wskazań do zmiany terminu porodu. W przypadku ciąży niedonoszonej, gdy nie ma wskazań położniczych do jej rozwiązania, uzasadnione jest podjęcie próby odroczenia porodu do czasu uzyskania ujemnego wyniku testu na obecność SARS-CoV-2, co minimalizuje ryzyko transmisji wirusa na noworodka ⁴ . U pacjentek bezobjawowych lub z łagodnymi objawami COVID-19 w ≥39 tygodniu ciąży można rozważyć jej zakończenie w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzenia choroby ⁵ . W sytuacji gdy występują komplikacje położnicze (np. przedwczesne pęknięcie błon płodowych [PROM – premature rupture of membranes], stan przedrzucawkowy), termin porodu powinien zostać określony zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami ⁶ . W przypadku ciężarnych z ciężkimi objawami COVID-19 trzeba rozważyć wiele kwestii, a termin porodu musi być zindywidualizowany w zależności od stopnia przebiegu choroby ^{7, 8} . Zwiększone zużycie tlenu i zmienione parametry wentylacji, które występują w fizjologicznej ciąży, mogą sprzyjać pogorszeniu stanu matki z COVID-19. Zwiększony rozmiar macicy związany np. z ciążą wielopłodową lub wielowodziem w trzecim trymestrze ciąży mogą dodatkowo upośledzać wentylację płuc. Nie ma dowodów na to, że objawy choroby ulegają złagodzeniu po porodzie. Określenie terminu rozwiązania ciąży u pacjentki w ciężkim stanie jest trudne i na tę chwilę brakuje jednoznacznych danych na ten temat. Niektórzy eksperci zalecają rozważenie zakończenia ciąży po 34 tygodniu ⁹ . Uzasadniają swoje stanowisko tym, że poród odbywa się przed pogorszeniem stanu matki, a trwająca u niej hipoksemia naraża płód na ryzyko niedotlenienia. Istnieją też doniesienia, według których rozwiązanie ciąży należy rozważać tylko u pacjentek z oporną na leczenie, hipoksemiczną niewydolnością oddechową lub z pogarszającym się stanem krytycznym. Trzeba mieć na uwadze możliwość pogorszenia stanu pacjentki po cięciu cesarskim. Nie zaleca się zakończenia ciąży przed 32 tygodniem ze względu na powszechnie znaną chorobowość i śmiertelność wśród wcześniaków ⁴ .

Poród przedwczesny

Siarczan magnezu jest wskazany w celu neuroprotekcji płodu, gdy poród jest przewidywany <32 tygodnia ciąży, lub w ramach profilaktyki rzucawki ¹⁰ . Nie ma doniesień na temat wpływu siarczanu magnezu na COVID-19. Biorąc pod uwagę potencjalne komplikacje oddechowe związane z terapią siarczanem magnezu, należy go stosować z rozwagą, w przypadku ciężkich objawów ze strony układu oddechowego, zwracając przy tym szczególną uwagę zarówno na całkowitą objętość podawanych płynów, jak i na czynność nerek. Siarczan magnezu można stosować zgodnie ze wskazaniami u pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami choroby ³ .

Tabela 1. Wybrane leki podawane ciężarnym z COVID-19 podczas porodu przedwczesnego³

Leczenie kortykosteroidami może się wiązać ze zwiększoną zarówno zachorowalnością, jak i śmiertelnością pacjentów z COVID-19 ^{11, 12} . W jednym z badań wykazano opóźnione eliminowanie wirusa podczas podawania leków z tej grupy ⁹ . Należy zauważyć, że dawki steroidów stosowane w celu uzyskania dojrzałości płuc płodu są mniejsze niż dawki ogólnoustrojowe, które były podawane pacjentom z COVID-19. Nie zaleca się stosowania kortykosteroidów po 32 tygodniu ciąży ³ . Przed wdrożeniem leczenia kortykosteroidami u kobiety <32 tygodnia ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym zaleca się skonsultowanie tej decyzji ze specjalistą medycyny matczyno-płodowej. W przypadku stosowania kortykosteroidów należy dokładnie ocenić wiążące się z terapią ryzyko dla matki w stosunku do korzyści wynikających dla noworodka (tab. 1).

Cięcie cesarskie czy poród drogami natury u ciężarnej zakażonej SARS-CoV-2?

Na częstość zakażeń SARS-CoV-2 u noworodków nie mają wpływu: sposób rozwiązania ciąży, sposób karmienia dziecka ani kontakt noworodka z matką po porodzie ¹³ . Decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego należy podjąć, opierając się na wskazaniach położniczych, a nie wyłącznie na statusie COVID-19 ⁴ . Obecnie nie ma dowodów wskazujących na przewagę jednego sposobu prowadzenia porodu nad pozostałymi u rodzących zakażonych SARS-CoV-2, dlatego metodę zakończenia ciąży należy omówić z kobietą, biorąc pod uwagę jej preferencje i wszelkie wskazania położnicze ¹⁴ .

Rozpoznanie COVID-19 u ciężarnej nie powinno mieć wpływu na tryb porodu, chyba że stan układu oddechowego kobiety wymaga pilnego zakończenia ciąży. Nie zaleca się wykonywania cięcia cesarskiego w celu zmniejszenia ryzyka infekcji wirusowej ⁵ . W przeglądzie systematycznym, obejmującym 666 noworodków i 655 matek z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u 28 (4%) dzieci rozpoznano COVID-19, wśród których dodatni wynik testu w kierunku COVID-19 uzyskano u 8 spośród 292 dzieci (2,7%) urodzonych drogami natury w porównaniu z 20 noworodkami spośród 374 dzieci (5,3%) urodzonych drogą cięcia cesarskiego ¹⁵ . W innym badaniu przeanalizowano dane dotyczące 82 noworodków (36 urodzonych przez cięcie cesarskie [44%] vs 46 urodzonych drogami natury [56%]), których matki miały dodatni wynik testu na SARS-CoV-2, i u żadnego dziecka nie potwierdzono testem zakażenia SARS-CoV-2 po porodzie podczas 14-dniowej obserwacji ¹⁶ .

Przy podejmowaniu decyzji o sposobie rozwiązania należy uwzględnić wskazania medyczne, przebieg COVID-19 u matki oraz możliwość zapewnienia bezpiecznych warunków pracy personelowi medycznemu.

W przypadku kobiet w ciąży, u których wykryto COVID-19, trzeba rozważyć wiele kwestii. Należy mieć na uwadze obciążenie układu oddechowego podczas porodu, a szczególnie w okresie parcia. Nie bez znaczenia również pozostaje sprawa bezpieczeństwa personelu medycznego. Czas trwania porodu może bowiem obejmować dwie zmiany zespołu medycznego lub więcej, co grozi narażeniem większej liczby osób na zakażenie. W związku z tym istnieje zwiększone ryzyko wyłączenia części kadry medycznej z pracy oddziału, a w ostateczności może wiązać się z koniecznością zamknięcia jednostki i w konsekwencji znacząco utrudnić dostęp do świadczeń medycznych.

Znieczulenie porodowe

Podczas prowadzenia porodu zalecane są znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe ^{17, 18} . Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology sugeruje rozważenie wstrzymania stosowania podtlenku azotu do analgezji porodu ze względu na ryzyko powstawania aerozolu. Liczba członków zespołu przebywającego na sali porodowej powinna być ograniczona do minimum. Zaleca się wyznaczenie zadań poszczególnym członkom personelu medycznego w taki sposób, aby ograniczyć liczbę osób kontaktujących się z pacjentką i materiałem zakaźnym. Ciężarna powinna mieć założoną maseczkę chirurgiczną, o ile nie ogranicza to prawidłowej wentylacji w czasie porodu. Należy zabezpieczyć oddzielne zestawy sprzętu oraz leków niezbędnych podczas prowadzenia porodu przeznaczone dla pacjentek z podejrzeniem lub z potwierdzonym wynikiem rozpoznaniem COVID-19. Warto mieć na uwadze, że konieczność włożenia odzieży ochronnej oraz przygotowania sali operacyjnej mogą opóźniać wykonanie nagłego cięcia cesarskiego, w związku z czym zaleca się członkom personelu ćwiczenie sprawnego wkładania odzieży ochronnej ¹⁷ .

Osoba towarzysząca rodzącej

Obecność bliskiej osoby podczas porodu jest dla wielu kobiet bardzo istotna. Należy zachęcać pacjentki do korzystania ze wsparcia w postaci kontaktu zdalnego. O możliwości przebywania podczas porodu osób trzecich decyduje kierownik jednostki po uwzględnieniu aktualnej sytuacji epidemiologicznej oraz możliwości przestrzegania odpowiednich zasad sanitarnych.

Dopuszcza się obecność przy porodzie maksymalnie jednej osoby towarzyszącej. Należy wcześniej przeprowadzić z nią wywiad oraz uzyskać od niej ujemny wynik testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Osoba towarzysząca rodzącej powinna być zaopatrzona w maskę zasłaniającą twarz oraz przestrzegać zasad higieny rąk ^{3, 19} . Zalecane jest również ograniczenie jej kontaktu z personelem medycznym oraz z innymi pacjentkami.

Do udziału w porodzie nie powinny zostać dopuszczone osoby:

• z objawami COVID-19
• narażone na kontakt z potwierdzonym przypadkiem w ciągu ostatnich 14 dni
• z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19 w ciągu 14 dni.

Prowadzenie porodu

Prowadzenie porodu nie zmienia się znacząco w czasie pandemii COVID-19 u zdrowych kobiet w ciąży czy też u ciężarnych z potwierdzeniem lub podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2, a także z bezobjawowym bądź z łagodnym przebiegiem choroby ^{3, 14, 19} . Kontakty międzyludzkie oraz czas spędzony na oddziale porodowym i w szpitalu powinny być ograniczone na tyle, na ile jest to możliwe. U ciężarnych z podejrzeniem lub potwierdzoną COVID-19 zaleca się ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu ¹⁹ . Należy dokładnie kontrolować spożycie i wydalanie płynów przez matkę oraz unikać agresywnego jej nawadniania, ponieważ może to prowadzić do obrzęku płuc i pogorszenia utlenowania, które może już być upośledzone u pacjentki z COVID-19. Rozsądna całkowita ilość płynów wynosi 75-125 ml/h. SARS-CoV-2 rzadko wykrywano w wydzielinach z pochwy lub w płynie owodniowym, dlatego w przypadku wskazań można wykonać amniotomię ^{3, 14, 19} . Należy zauważyć, że w trakcie porodu, a zwłaszcza parcia, często rodzące oddają stolec, który może zawierać wirusa i być źródłem infekcji. Zaleca się, aby nie opóźniać parcia w drugim okresie porodu, chociaż dotychczas sugerowano minimalizowanie czasu trwania aktywnego parcia ze względu na większą ekspozycję personelu medycznego na wydzieliny oddechowe pacjentki w czasie głębokiego oddychania podczas wysiłku matki. Należy rozważyć amniotomię i podanie oksytocyny we wlewie kroplowym w celu przyspieszenia porodu ^{3, 14, 19} .

Kontakt matka–dziecko

Ryzyko transmisji SARS-CoV-2 od matki do noworodka jest małe, a dane sugerują, że nie ma różnicy w ryzyku zakażenia dziecka niezależnie od tego, czy przebywa ono w oddzielnym pomieszczeniu, czy w pokoju matki ^{13, 15, 20, 21} . Separacja może być konieczna w przypadku dzieci z grupy podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (np. wcześniaki, noworodki obciążone dodatkowymi schorzeniami) ²² . Według World Health Organization i American Academy of Pediatrics matki mogą bezpiecznie stosować praktykę skóra do skóry oraz karmić piersią na sali porodowej, jeśli noszą maskę chirurgiczną i odpowiednio przestrzegają zasad higieny rąk.

Bankowanie krwi

Ryzyko przeniesienia COVID-19 przez produkty krwiopochodne nie zostało dotąd udokumentowane i obecnie nie jest jasne ^{3, 19} , dlatego można zdeponować krew pępowinową od ciężarnej, jeśli to planowała. W dokumentacji przekazanej wraz z pobranym materiałem należy wyraźnie zaznaczyć, że materiał pochodzi od matki z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 lub z dodatnim wynikiem testu w kierunku COVID-19.

Krwotok poporodowy

Większość pacjentek z COVID-19, u których wystąpił krwotok poporodowy, jest leczona zgodnie ze standardowymi protokołami. Niektórzy autorzy odradzają podawanie kwasu traneksamowego chorym na COVID-19, ponieważ jego właściwości antyfibrynolityczne mogą zwiększać ryzyko zakrzepicy u osób ze stanem nadkrzepliwości krwi, np. z ciężkim lub krytycznie ciężkim przebiegiem COVID-19 ²³ . Istnieją dane sugerujące unikanie stosowania metylergometryny u ciężarnych z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19, której podanie może się wiązać z rzadkimi przypadkami niewydolności oddechowej i nadmiernego skurczu naczyń u ciężko chorych ⁸ . Znawcy tego tematu nie osiągnęli dotąd konsensusu, brakuje też wystarczających danych, na podstawie których można by sformułować rekomendację.

Monitorowanie matki po porodzie

W przypadku pacjentek bezobjawowych zaleca się rutynowe monitorowanie ich stanu. U pacjentek z łagodnymi objawami COVID-19 należy kontrolować parametry życiowe i monitorować bilans płynów co 4 godz. przez dobę po porodzie drogami natury i 48 godz. po cięciu cesarskim. U kobiet z objawami o średnim nasileniu zalecane jest ciągłe monitorowanie pulsoksymetrii przez pierwsze 24 godz. lub do czasu poprawy objawów przedmiotowych i podmiotowych. Rodzaj i częstotliwość wykonywania dalszych badań laboratoryjnych oraz obrazowania klatki piersiowej zależą od stanu pacjentki. W przypadku kobiet z ciężkim lub krytycznym przebiegiem COVID-19 wskazane są bardzo ścisłe monitorowanie ich stanu i objęcie ich opieką na oddziale intensywnej terapii ¹⁹ .

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Prewencję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy rozważyć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka. U pacjentek, które nie otrzymały przedporodowej profilaktyki farmakologicznej z powodu COVID-19, nie zaleca się profilaktyki poporodowej, jeśli nie występują u nich objawy choroby lub występują, ale są łagodne objawy, a przebieg porodu i połogu był niepowikłany. U pacjentek, które otrzymały profilaktykę przedporodową z powodu COVID-19, niektóre jednostki zalecają jej kontynuację przez 7-14 dni, a nawet do 6 tygodni w przypadku kobiet z umiarkowanym, ciężkim i krytycznym przebiegiem choroby lub z łagodnymi jej objawami i innymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ²⁴ .

Wypis ze szpitala

Sugeruje się wczesne wypisanie matki z dzieckiem ze szpitala do domu po porodzie. Decyzję dotyczącą wypisu noworodka należy podjąć wspólnie ze specjalistami w dziedzinie neonatologii ³ .

Opieka poporodowa

Należy ograniczyć bezpośredni kontakt z pacjentką, o ile jest to możliwe i bezpieczne. W opiece poporodowej warto rozważyć skorzystanie z kontaktu zdalnego. Wszystkie pacjentki po porodzie powinny zostać poddane badaniom przesiewowym w kierunku depresji poporodowej (edynburska skala depresji poporodowej) ¹⁴ . Należy wyraźnie podkreślić, że okres po porodzie nie zwalnia z przestrzegania podstawowych zasad zapobiegania rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2, takich jak: izolacja społeczna, zachowanie dystansu, noszenie maseczek oraz odpowiednie dbanie o higienę.

Podsumowanie

Opieka okołoporodowa nad pacjentkami zakażonymi SARS-CoV-2 wymaga indywidualnego podejścia. Ze względu na brak jednoznacznych rekomendacji i małą dostępność danych medycznych na ten temat należy każdorazowo dokładnie przeanalizować wiele kwestii. W opiece okołoporodowej najistotniejsze jest przede wszystkim bezpieczeństwo dziecka i matki. W przypadku opieki nad ciężarną z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 trzeba również mieć na uwadze bezpieczeństwo personelu oraz innych pacjentek. Decyzje powinno się podejmować po przeanalizowaniu korzyści i ryzyka wiążących się ze stosowaniem danych procedur. Każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, a decyzje podejmować w interdyscyplinarnych zespołach medycznych w celu zapewnienia jak najwyższej jakości kompleksowej opieki medycznej.