Praktyczne aspekty leczenia bakteryjnej waginozy oraz zakażeń pochwy o nieznanej etiologii – rola terapii skojarzonej

bakteryjnych oraz przesięku pochwowego, a jej odczyn pH wynosi 4,0-4,5.

Niezwykle istotny jest również stopień estrogenizacji komórek nabłonka pochwy, ponieważ ma on zasadniczy wpływ na ilość zawartego w nich glikogenu będącego substratem dla fizjologicznej populacji Lactobacilli, a także odpowiada on za podatność na uszkodzenia powierzchownych warstw nabłonka przez czynniki zewnętrzne (chemiczne, fizyczne lub mechaniczne).

Dysbioza pochwy

W przypadku rozwoju zaburzeń w funkcjonowaniu któregoś z powyższych elementów może dochodzić do mniej lub bardziej nasilonych objawów klinicznych. Pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny pochwowej zazwyczaj jest związane z występowaniem: bakteryjnej waginozy (bacterial vaginosis), grzybicy pochwy, zapalenia pochwy wywołanego przez bakterie tlenowe lub chorób przenoszonych drogą płciową (zazwyczaj rzęsistkowicy, rzadziej chlamydiozy lub rzeżączki) ² .

Niemniej należy pamiętać, że upławy mogą być następstwem określonych zmian fizjologicznych współistniejących z miejscowym hipoestrogenizmem (np. w okresie menopauzy, laktacji, w związku z przyjmowaniem niektórych leków) czy też spowodowanych obecnością zmian ektopowych w obrębie szyjki macicy. Niezależnie od przyczyn prowadzących do wystąpienia upławów pacjentka zgłaszająca ich obecność oczekuje od lekarza zastosowania skutecznej terapii, ponieważ mimo szerokiej gamy preparatów dostępnych bez recepty zazwyczaj samodzielne leczenie upławów nie przynosi zadowalających efektów.

Oczywiście tak jak w przypadku większości decyzji terapeutycznych kluczowe jest postawienie właściwej diagnozy opartej na wynikach badania podmiotowego i przedmiotowego.

Jako najczęstszą przyczynę upławów, zwłaszcza u kobiet w okresie przedmenopauzalnym, należy wskazać bakteryjną waginozę, w której przebiegu dochodzi do nadmiernego wzrostu populacji bakterii beztlenowych lub względnie beztlenowych, a zwłaszcza: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mycoplasma hominis. Za zwiększone ryzyko wystąpienia bakteryjnej waginozy odpowiadają m.in.: promiskuityzm, współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciową, wykonywanie irygacji pochwy, palenie papierosów ³ . Z klinicznego punktu widzenia należy jednak zauważyć, że w zdecydowanej większości przypadków bakteryjna waginoza przebiega całkowicie bezobjawowo (nawet u blisko 70% kobiet) i obecnie nie ma wytycznych wskazujących na konieczność leczenia bezobjawowej infekcji u pacjentek niebędących w ciąży ⁴ .

Biorąc jednak pod uwagę, że obecność bakteryjnej waginozy zwiększa ryzyko wystąpienia rozlicznych chorób przenoszonych drogą płciową, np. chlamydiozy (1,5-2-krotnie), rzeżączki (1,5-2-krotnie), rzęsistkowicy (9-krotnie), oraz zakażeń wirusem opryszczki pospolitej typu 2 (HSV2 – herpes simplex 2), wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus; 2-krotnie), warto się zastanowić, czy nie należałoby dążyć do przywrócenia prawidłowej flory bakteryjnej pochwy również w przypadku bezobjawowej waginozy bakteryjnej, która została np. opisana w wyniku badania cytologicznego ^{5, 6} .

Objawową bakteryjną waginozę rozpoznaje się zazwyczaj w praktyce klinicznej po spełnieniu minimum 3 spośród 4 kryteriów Amsela obejmujących:

• obecność rzadkiej, białawej, homogennej wydzieliny pochwowej
• pH wydzieliny pochwowej >4,5
• obecność komórek typu clue cells w badaniu mikroskopowym
• obecność charakterystycznego rybiego zapachu po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) do próbki wydzieliny z pochwy ⁷ .

Empirycznie pacjentki często zgłaszają, że nieprzyjemny zapach pojawia się po współżyciu lub krwawieniu miesiączkowym. Zazwyczaj w codziennej praktyce poradni ginekologicznych relatywnie rzadko sięga się po technikę z oceną mikroskopową wydzieliny pochwowej w trakcie wizyty, która z kolei jest rutynowo wykorzystywana podczas badań klinicznych. Podobnie sytuacja wygląda z oceną w skali Nugenta, która jest zarówno czasochłonna, jak i kosztochłonna. Z tego względu w celu zwiększenia skuteczności rozpoznawalności bakteryjnej waginozy można wykorzystać w gabinecie lekarskim np. proste testy enzymatyczne, które wykrywają podwyższoną aktywność sialidaz w wymazie z pochwy (u pacjentek z bakteryjną waginozą następuje reakcja enzymatyczna wyrażona zmianą koloru z żółtego na niebieski lub zielony).

Bakteryjna waginoza wymaga różnicowania z innymi stanami przebiegającymi ze zmianami dysbiotycznymi w zakresie mikrobiomu pochwy (tab. 1).

Tabela 1. Charakterystyka objawów w przebiegu zapaleń oraz zmian dysbiotycznych w obrębie pochwy² (modyfikacja własna)

W praktyce klinicznej mamy jednak do czynienia z nieco bardziej zatartym obrazem zgłaszanych dolegliwości oraz objawów w obrębie pochwy i sromu, co niejednokrotnie przy włączaniu leczenia empirycznego wymaga zastosowania preparatów o szerokim spektrum działania, czyli chociażby związków dekwaliny lub nifuratelu.

W ostatnich latach dużą uwagę poświęca się biofilmowi, tworzonemu głównie przez różne szczepy Gardnerella vaginalis, jako potencjalnemu mechanizmowi odpowiedzialnemu nie tylko za niepowodzenia farmakoterapii, lecz także za nawroty bakteryjnej waginozy ^{8, 9} .

Dodatkowo zaobserwowano, że biofilm wytworzony wspólnie przez szczepy Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae oraz Peptostreptococcus anaerobius wykazuje zwiększoną odporność na leczenie z użyciem metronidazolu lub klindamycyny, co z kolei może sprzyjać nawrotom objawowej bakteryjnej waginozy ⁹ .

Z tego względu w terapii bakteryjnej waginozy ważny jest dobór preparatów pozwalających na uszkodzenie biofilmu, a tym samym na zredukowanie tworzącej go populacji Gardnerella vaginalis.

Zazwyczaj w leczeniu bakteryjnej waginozy stosuje się metronidazol w formie doustnych lub dopochwowych formulacji bądź klindamycynę podawaną dopochwowo (zdecydowanie rzadziej zaleca się doustną postać tego antybiotyku). W sytuacjach oporności na wyżej wymienione preparaty lub ich nietolerancji można zastosować tynidazol oraz inne antybiotyki bądź chemioterapeutyki wykazujące właściwości bakteriobójcze i bakteriostatyczne. Biorąc pod uwagę problem narastającej oporności na klasyczne preparaty wykorzystywane w terapii bakteryjnej waginozy, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (obecnie Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników) opublikowało stanowiska dotyczące możliwości zastosowania nifuratelu lub chlorku dekwaliniowego ^{10, 11} . Warto wspomnieć, że oporność szczepów Gardnerella vaginalis na metronidazol może dotyczyć 66% przypadków, a w odniesieniu do klindamycyny odsetek ten może wynosić 18% ¹² . Dodatkowo należy pamiętać, że u 0,4-10% osób leczonych klindamycyną obserwuje się reakcje alergiczne o różnym nasileniu wobec tego preparatu, co może być istotne klinicznie, biorąc pod uwagę, że blisko 30% tego antybiotyku podanego w formie globulek dopochwowych wchłania się i trafia do krążenia obwodowego ¹³ . Z tego względu możliwość zastosowania chlorku dekwaliniowego lub nifuratelu w terapii bakteryjnej waginozy staje się szczególnie interesującą opcją terapeutyczną. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczącymi zastosowania antyseptyków w przypadkach nieswoistych stanów zapalnych pochwy chlorek dekwaliniowy może być wykorzystywany w leczeniu następujących zapaleń pochwy: bakteryjnych, grzybiczych, mieszanych i o nieznanej etiologii ¹⁴ .

Obecnie nie ma zaleceń jednoznacznie wskazujących, że leczenie męskiego partnera pacjentki może przynieść korzyści w postaci zmniejszenia liczby nawrotów bakteryjnej waginozy, przy czym jednocześnie zaobserwowano zwiększone ryzyko ponownego wystąpienia objawów u kobiet pozostających w związkach nieheteronormatywnych i w takiej sytuacji równoczesne leczenie partnerki prawdopodobnie może być korzystne ² .

Opis przypadku 1

Do poradni ginekologicznej zgłosiła się 35-letnia kobieta z powodu uciążliwych upławów, które dotychczas próbowała leczyć za pomocą różnego rodzaju preparatów dostępnych bez recepty. Obfita wydzielina pochwowa o nieprzyjemnym zapachu pojawiła się kilkanaście dni wcześniej. Podobne objawy występowały już kilkukrotnie na przestrzeni ostatnich 2 lat i były leczone metronidazolem w postaci tabletek dopochwowych. Pacjentka stosuje dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną w formie doustnej i podaje, że dosyć często zdarzają się epizody zakażeń grzybiczych pochwy i sromu. Zgłasza, że występowały u niej wysypka skórna po stosowaniu cefalosporyn oraz silna biegunka w trakcie zażywania klindamycyny po ekstrakcji zęba. Obecnie najbardziej niepokoi ją, że po współżyciu dochodzi do zaostrzenia się tych objawów, co wyczuwa również jej partner, i powoduje to znaczny dyskomfort, także w aspekcie psychologicznym, oraz jest przyczyną unikania aktywności seksualnej.

W trakcie badania ginekologicznego stwierdzono obecność obfitej, szarobiaławej wydzieliny otulającej ściany pochwy, pH 6,0. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych w trakcie badania. Uzyskano dodatni wynik testu z 10% KOH. W związku z powyższym rozpoznano bakteryjną waginozę oraz włączono leczenie z użyciem dekwaliny w formie tabletek dopochwowych przez 6 dni. Dodatkowo zalecono stosowanie preparatu złożonego zawierającego 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu przez 12 dni.

Pacjentka zgłosiła się po 2 tygodniach od zakończenia terapii i stwierdzono prawidłową wartość pH pochwy (<4,5) oraz całkowite ustąpienie zgłaszanych dolegliwości.

Omówienie przypadku 1

U opisanej pacjentki zastosowanie chlorku dekwaliniowego pozwoliło na skuteczną redukcję kolonii bakterii odpowiedzialnych za rozwój bakteryjnej waginozy przy jednoczesnym wyeliminowaniu ryzyka związanego z ewentualną opornością na metronidazol, który kobieta kilkukrotnie otrzymywała w nieodległej przeszłości. Stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej może zwiększać ryzyko występowania infekcji grzybiczych pochwy i sromu, które zresztą zostały przez pacjentkę zgłoszone jako pojawiające się w przeszłości. Z tego względu przepisano preparat złożony zawierający zarówno pałeczki kwasu mlekowego w celu szybszej odbudowy prawidłowej biocenozy pochwy, jak i estriol pozwalający na przywrócenie naturalnej funkcji protekcyjnej nabłonkowi pochwy.

W przypadku antykoncepcji hormonalnej przyjmowanej doustnie, podobnie jak w trakcie systemowej terapii hormonalnej, miejscowe stężenie estrogenów w obrębie komórek nabłonka pochwy może być suboptymalne i zdecydowanie lepsze wyniki uzyska się po włączeniu miejscowej, dopochwowej estrogenoterapii. Obecnie nie ma jednoznacznych wytycznych wskazujących na konieczność stosowania probiotyków w trakcie leczenia bakteryjnej waginozy, co wynika prawdopodobnie z bardzo dużej liczby preparatów dostępnych na rynku farmaceutycznym. Niemniej jednak zarówno w badaniach przedklinicznych, jak i w badaniach przeprowadzonych w populacji pacjentek z bakteryjną waginozą lub stanem zapalnym pochwy wykazano korzyści z wdrożenia takiego schematu. Należy w tym miejscu przypomnieć, że patogeny odpowiedzialne m.in. za pojawienie się bakteryjnej waginozy czy stanów zapalnych pochwy wydzielają liczne enzymy uszkadzające nabłonek pochwy. Z tego względu jego szybka odbudowa jest jednym z istotnych elementów przywrócenia prawidłowego mikrośrodowiska pochwy.

W jednym z badań oceniono rolę Lactobacillus crispatus w reepitelializacji pochwy. Obecność Lactobacillus crispatus zwiększała stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego A (VEGF – vascular endothelial growth factor A) oraz przyspieszała wspomniany już proces reepitelializacji. Poza tym w miejscach uszkodzenia nabłonka w obecności Lactobacillus crispatus dochodziło do zwiększenia immunoreaktywności VEGF. Nie obserwowano powyższych zależności w przypadku szczepów Lactobacillus crispatus, które uległy termicznemu uśmierceniu. Pozwala to na stwierdzenie niezwykle istotnej roli szczepów Lactobacilli w zachowaniu integralności oraz odbudowy nabłonka pochwy, gdy uległ on uszkodzeniu, np. podczas stanu zapalnego ¹⁵ .

W kolejnej publikacji opisano rolę bakteriocyn produkowanych przez Lactobacillus acidophilus KS400 (preparat złożony zawierający 50 mg liofilizatu Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu) w hamowaniu wzrostu takich patogennych szczepów, jak: Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa. Autorzy wykazali, że zawarty w wyżej wymienionym preparacie szczep Lactobacillus skutecznie hamuje aktywność patogenów odpowiedzialnych za pojawianie się aktywnej infekcji lub dysbiozy w obrębie pochwy ¹⁶ .

Z kolei w próbie klinicznej z udziałem 360 kobiet oceniono skuteczność terapii skojarzonej w terapii bakteryjnej waginozy, kandydozy oraz rzęsistkowicy. W pierwszym etapie wdrożono schemat leczenia polegający na zastosowaniu: w przypadku bakteryjnej waginozy metronidazolu przyjmowanego doustnie, w terapii kandydozy – flukonazolu podawanego doustnie (w razie szczególnie nasilonych objawów równolegle z ketokonazolem stosowanym dopochwowo), a w przypadku rzęsistkowicy metronidazolu zażywanego doustnie. W drugim etapie badania 240 uczestniczek zostało zakwalifikowanych do miejscowego leczenia z użyciem preparatu zawierającego 50 mg liofilizatu Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu (dziennie 1 globulka dopochwowo), a 120 kobiet otrzymywało placebo. Pacjentki w okresie przedmenopauzalnym stosowały się do zaleceń przez 6 dni, natomiast w okresie pomenopauzalnym – przez 12 dni. Wizyty kontrolne zostały przeprowadzone po 7 dniach oraz po 4-6 tygodniach od zakończenia powyższej terapii odbudowującej fizjologiczną florę pochwy. Uzyskane wyniki jednoznacznie wykazały, że niezależnie od przyczyny infekcji lub dysbiozy pochwy zastosowanie terapii skojarzonej z użyciem kombinacji 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu istotnie częściej pozwalało uzyskać prawidłowy wynik czystości pochwy dzięki odbudowaniu populacji Lactobacilli ¹⁷ .

Wyniki powyższego badania potwierdzają możliwość stosowania połączenia probiotyku z estriolem w ramach kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej niezależnie od zastosowanego leczenia zasadniczego, tj. metronidazolu, flukonazolu czy też jak u opisywanej pacjentki chlorku dekwaliniowego. Warto zaznaczyć, że taka strategia terapeutyczna może być stosowana również u pacjentek w okresie przedmenopauzalnym, u których także widoczny jest jej pozytywny wpływ na przyspieszenie restytucji prawidłowego mikrobiomu pochwy, co zostało jednoznacznie wykazane w badaniach klinicznych.

Warto ponadto w tym miejscu wspomnieć wyniki innego badania klinicznego, w którym porównano skuteczność metronidazolu z efektami monoterapii probiotykiem z estriolem w leczeniu objawów bakteryjnej waginozy lub zapalenia pochwy spowodowanego bakteriami tlenowymi w grupie kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Pacjentki w wieku 18-50 lat stosowały przez 6 dni globulki dopochwowe z metronidazolem lub przez 12 dni preparat zawierający 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu. Następnie przeprowadzono wizyty kontrolne po upływie 4-6 tygodni oraz 4 miesięcy od zakończenia leczenia i nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów objawów pomiędzy poszczególnymi grupami w okresie krótkoterminowej obserwacji ¹⁸ .

Wyniki tego badania mogą również być przesłanką do ewentualnego, okresowego stosowania tej formy substytucji hormonalnej oraz mikrobiologicznej u prezentowanej pacjentki, ponieważ leczenie metronidazolem – jak można zauważyć – nie zapobiegało u niej nawrotom objawów.

Opis przypadku 2

Kobieta w wieku 75 lat została przywieziona do poradni ginekologicznej przez córkę, którą zaniepokoiły intensywne, brudnawe upławy z pochwy u matki. Pacjentka była nieaktywna seksualnie od kilkunastu lat, zebranie wywiadu było bardzo utrudnione ze względu na przebyty udar niedokrwienny, po którym pozostały istotne deficyty neurologiczne.

W trakcie badania ginekologicznego pobrano wymazy w kierunku obecności bakterii tlenowych oraz beztlenowych (po tygodniu uzyskano wynik wskazujący na obecność szczepów Escherichia coli oraz Streptococci), stwierdzono obecność złowonnego, brudnawego śluzu, którego odczyn pH wynosił 6,5.

W szczycie pochwy stwierdzono obecność ciała obcego, częściowo otoczonego ziarniną, które udało się usunąć bez konieczności znieczulenia. Był to pessar, prawdopodobnie założony kilka lat wcześniej, o którym pacjentka zapomniała.

Ostatecznie ustalono, że pacjentka została poddana w przeszłości zabiegowi wycięcia macicy drogą pochwową, po którym po bliżej nieokreślonym czasie wystąpiły zaburzenia statyki narządu płciowego, „tymczasowo” skorygowane pessarem.

Po usunięciu ciała obcego pochwę przepłukano płynem antyseptycznym, skontrolowano ciągłość jej ścian i uwidoczniono kilka owrzodzeń. Biorąc pod uwagę, że bez wątpienia w ciągu ostatnich lat doszło do wytworzenia biofilmu bakteryjnego na pessarze oraz w obrębie ścian pochwy, przepisano stosowanie dopochwowo chlorku dekwaliniowego w dawce 10 mg/24 h przez 6 dni. Następnie zalecono włączenie preparatu złożonego zawierającego 50 mg liofilizatu bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus) oraz 30 µg estriolu przez 12 dni.

Kontrolę ginekologiczną wyznaczono za 14 dni, a w przypadku dalszego utrzymywania się upławów o dużym nasileniu zalecono niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza.

Po ponad 2 tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną, podczas której nie stwierdzono obecności nieprawidłowej wydzieliny pochwowej, pH pochwy wynosiło 5,0.

Omówienie przypadku 2

Zazwyczaj po usunięciu ciała obcego z pochwy oraz wykonaniu irygacji płynem antyseptycznym upławy samoistnie ustępują, bez konieczności stosowania szczególnych, miejscowych leków antybakteryjnych. W opisanym przypadku ze względu na ogólny stan zdrowia kobiety oraz utrudniony kontakt logiczno-słowny, uniemożliwiający uzyskiwanie informacji dotyczących subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości, zalecono, aby opiekunka medyczna zakładała pacjentce dopochwowo tabletki zawierające chlorek dekwaliniowy. Został on zastosowany ze względu na jego szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej wobec: tlenowych bakterii Gram(+) (Enterococcus faecalis, Lactobacillus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes), tlenowych bakterii Gram(–) (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.) oraz bakterii beztlenowych (Bacteroides spp., Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococci, Porphyromonas spp.), co dawało w opisywanej sytuacji pewność, że niezależnie od rodzaju patogenów odpowiedzialnych za objawy z dużym prawdopodobieństwem zostaną one wyeliminowane ¹⁴ .

Ponadto chlorek dekwaliniowy wykazuje dużą skuteczność w uszkadzaniu struktur biofilmu formowanego przez szczepy Gardnerella vaginalis, a biorąc pod uwagę nieznany przedział czasowy, w którym pessar pozostawał w pochwie bez jakiejkolwiek kontroli, należało liczyć się, że stał się on źródłem do wytworzenia biofilmu ^{19, 20} .

Uzyskany w zasadzie już po zakończonym leczeniu przeciwbakteryjnym wynik posiewów z pochwy potwierdził słuszność decyzji o empirycznym zastosowaniu chlorku dekwaliniowego, który wykazuje aktywność zarówno przeciwko Escherichia coli, jak i Streptococci.

Z klinicznego punktu widzenia ocena pH wydzieliny pochwowej była mało przydatna u tej pacjentki, ponieważ wyższy od normalnego odczyn mógł być zarówno spowodowany przez bakterie Gram(–) lub Gram(+), jak i być konsekwencją zmian atroficznych wynikających z wieku pacjentki. W celu przyspieszenia procesu odbudowy fizjologicznej flory bakteryjnej oraz poprawy indeksu dojrzałości nabłonka pochwy została włączona terapia uzupełniająca z lekiem zawierającym liofilizowane szczepy Lactobacilli oraz estriol.

Podobnie jak w przypadku wcześniej cytowanych badań klinicznych głównym celem terapii skojarzonej było w tej sytuacji przyspieszenie restytucji prawidłowego mikrobiomu pochwy.

W badaniach przeprowadzonych przez Dondersa i wsp. w grupie pacjentek przyjmujących inhibitory aromatazy, u których wskutek terapii wystąpiły znaczne zmiany atroficzne pochwy, wykazano skuteczność leczenia tych zaburzeń lekiem złożonym zawierającym liofilizat Lactobacillus acidophilus oraz 30 µg estriolu przy jednoczesnym braku wpływu na obwodowe stężenia estradiolu i estronu. Zastosowanie tej terapii pozwoliło uzyskać poprawę w zakresie zmian atroficznych, a jednocześnie nie zwiększało ryzyka z punktu widzenia onkologicznego w powyższej grupie chorych ²¹ .

Ponadto na podstawie przeprowadzonej analizy flory bakteryjnej pochwy wykazano istotną poprawę ilościową oraz jakościową wraz z czasem trwania terapii, zwłaszcza wśród pacjentek, u których wyjściowo rozpoznano zapalenie pochwy wywołane bakteriami tlenowymi. Dodatkowo odnotowano w badanych wymazach istotny spadek liczby leukocytów z 1,78 ±0,70 do 1,06 ±0,25 (p <0,01). Zaobserwowano również spadek liczby komórek przypodstawnych (z 3,4 ±0,64 do 1,3 ±0,60 podczas wizyty końcowej, p <0,01) ²² .

Wyniki tego badania w przejrzysty sposób pokazują, że w przypadku prezentowanej sytuacji klinicznej istniało bardzo duże prawdopodobieństwo, że zastosowanie dodatkowej terapii skojarzonej z użyciem liofilizatu szczepów Lactobacillus acidophilus oraz estriolu dopochwowego przyniesie wymierne korzyści kliniczne. Świadczą o tym zarówno dane dotyczące skuteczności połączenia probiotyku z estriolem w łagodzeniu objawów w przebiegu zapalenia pochwy wywołanego bakteriami tlenowymi, jak i dane dotyczące zmian w budowie nabłonka pochwy po zakończonym cyklu terapeutycznym.

Podsumowanie

Z klinicznego punktu widzenia, popartego wynikami zaprezentowanych badań, niezależnie od przyczyn pierwotnej infekcji lub zmian dysbiotycznych w obrębie pochwy terapia wspomagająca stanowi racjonalne uzupełnienie tradycyjnego leczenia przeciwbakteryjnego lub przeciwgrzybiczego. Jej zastosowanie wpisuje się w bieżące trendy jak najszybszego przywracania naturalnego mikrobiomu danego narządu. Warto pamiętać, że antybiotyki oprócz uszkadzania komórek patogenów zazwyczaj w mniej lub bardziej ograniczonym zakresie upośledzają fizjologiczną florę bakteryjną. Prawidłowy mikrobiom pochwy zyskuje również znaczenie z punktu widzenia onkologicznego, ponieważ, jak wykazano w licznych w ostatnim czasie badaniach naukowych, pozwala on zredukować ryzyko powstania infekcji przetrwałej wirusem HPV ^{23, 24, 25} . Prowadzone są również prace badawcze dotyczące wpływu dysbiozy pochwy na przebieg nowotworzenia w obrębie błony śluzowej macicy. Wstępne wyniki również potwierdzają, że nieprawidłowy mikrobiom pochwy może przyczyniać się do rozwoju raka endometrium ²⁶ .

Mając na uwadze powyższe fakty, warto uwzględnić wykorzystanie terapii odbudowującej prawidłową florę pochwy, niezależnie od wieku pacjentki czy też czynnika, który doprowadził do zmian patologicznych w obrębie mikrobiomu, ponieważ oprócz poprawy jakości życia pacjentki istnieje szansa, że szybkie przywrócenie homeostazy w mikrośrodowisku pochwy pozwoli na zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych konsekwencji zdrowotnych w niedalekiej lub odległej przyszłości.