Wprowadzenie

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego 43,3% wszystkich zgonów w Polsce jest spowodowanych chorobami układu krążenia^1,2. Dostępne dane statystyczne, pochodzące z polskiego systemu opieki zdrowotnej, pozwalają także na oszacowanie chorobowości. Ocenia się, że w 2016 r. chorobowość rejestrowana dla choroby niedokrwiennej serca wyniosła 2 478 000 osób, natomiast współczynnik chorobowości – 6400/100 000 osób³. Z kolei chorobowość rejestrowana dla niewydolności serca wyniosła 744 500, a współczynnik chorobowości – 1900/100 000 osób. Wobec znacznego obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia szczególnego znaczenia nabiera każda forma zapobiegania ich występowaniu. Do tych sposobów profilaktyki należy szczepienie przeciwko grypie.

Grypa a choroby układu krążenia

Choć grypę najczęściej wiążemy z infekcjami dróg oddechowych, to wirus grypy wykazuje powinowactwo do wielu tkanek i narządów, namnaża się w nich, uszkadzając je i prowadząc do groźnych następstw. Najczęstsze powikłania kardiologiczne grypy to zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i ostre zespoły wieńcowe, w tym zawał serca. Związek między grypą a chorobą wieńcową, zawałem serca, nagłymi zgonami z przyczyn kardiologicznych jest znany od lat i dobrze udokumentowany.

Zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu grypy nie jest zjawiskiem bardzo częstym, występuje u 1,3% pacjentów zakażonych wirusem grypy typu A, u 0,7% chorych z wirusem grypy typu B oraz u 0,3% z wirusem grypy typu C⁴. Wobec dużego rozpowszechnienia grypy przytoczone odsetki co roku przekładają się na wiele tysięcy nowych zachorowań na zapalenie mięśnia sercowego. Niektóre analizy wskazują, że grypa jest przyczyną 35% wszystkich przypadków zapalenia mięśnia sercowego⁵. Patogen prowadzi do uszkodzenia mięśnia sercowego poprzez bezpośrednie toksyczne działanie na jego komórki lub inicjowanie reakcji autoimmunologicznej. Intensywna replikacja wirusa w podatnym organizmie może spowodować ostre uszkodzenie mięśnia sercowego oraz śmierć gospodarza. Jednak podostre utrzymywanie się infekcji wirusowej może paradoksalnie pozwolić komórkom organizmu gospodarza żyć wystarczająco długo, aby doszło do przewlekłego pobudzenia odporności nabytej, co na dalszym etapie prowadzi do uszkodzenia kolejnych miocytów⁶. Wirus może też bezpośrednio uszkadzać kardiomiocyty. W przypadku przetrwania infekcji powyżej czternastego dnia od jej początku nasilają się takie procesy, jak indukowane przez proteazy wirusowe zjawisko apoptozy, aktywacja immunologiczna i destrukcja miozyny, co stanowi przyczynę dysfunkcji miokardium oraz spazmu naczyniowego. To ostatecznie doprowadza do martwicy, włóknienia i utraty elementów kurczliwych mięśnia sercowego. Generalnie uważa się, że fenotyp kliniczny zależy od równowagi między wirulencją wirusa a odpowiednim rodzajem oraz intensywnością reakcji immunologicznej organizmu.

Badania obserwacyjne wykazały, że grypa istotnie zwiększa ryzyko występowania ostrych zespołów wieńcowych⁶. I tak ryzyko wystąpienia zawału serca w ciągu pierwszych trzech dni trwania infekcji jest zwiększone prawie sześciokrotnie, a w ciągu kolejnych czterech dni niemal pięciokrotnie⁶.

Rozważa się kilka mechanizmów, które prowadzą do rozwoju miażdżycy i jej powikłań. Infekcja grypowa powoduje nasilenie procesu zapalnego w blaszkach miażdżycowych poprzez wzrost stężenia interleukiny 1 (IL-1), IL-6, IL-8, czynnika martwicy nowotworów α, interferonu oraz zmniejszenie wydzielania IL-10, charakteryzującej się działaniem przeciwzapalnym. Proces zapalny w obrębie blaszki miażdżycowej jest wtórny do aktywacji układu immunologicznego w związku z uogólnionym stanem zapalnym, który wiąże się również ze wzmożonym uwalnianiem metaloproteinaz. Proces zapalny wywołany infekcją wirusem grypy, poza destabilizującym wpływem na blaszkę miażdżycową, prowadzi także do stanu nadkrzepliwości. Jest on potęgowany przez objawy związane z infekcją, podwyższoną temperaturę ciała i odwodnienie. W patogenezie niedokrwienia mięśnia sercowego mogą brać udział także tachykardia wtórna do gorączki i odwodnienia oraz zwiększenie zapotrzebowania na tlen.

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu grypy

Większe ryzyko występowania powikłań grypy stwierdza się u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, cukrzycą, chorobami nowotworowymi, u chorych z wadami serca, niewydolnością serca, chorobą wieńcową, u osób w wieku podeszłym i unieruchomionych, a także u pacjentów po przeszczepieniu narządów. Warto odnotować, że palenie papierosów pięciokrotnie zwiększa ryzyko infekcji grypowej⁷.

Badania obserwacyjne i ich metaanalizy pozwoliły na identyfikację wielu czynników związanych z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu infekcji grypowej i występowania jej powikłań. Jednym z najważniejszych jest wiek. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc w przebiegu grypy jest większe o mniej więcej połowę u osób w wieku podeszłym w porównaniu z osobami młodszymi, a hospitalizacji około trzykrotnie większe⁸. Także ryzyko zgonu w przebiegu grypy jest trzy razy większe u osób w wieku podeszłym. Obecność przewlekłej choroby płuc zwiększa ryzyko hospitalizacji w przebiegu grypy ponad dwukrotnie, konieczności hospitalizacji w warunkach intensywnej terapii o ponad połowę, a zgonu o około 70-80%⁸.

Z kolei obecność choroby układu krążenia zwiększa kilkukrotnie ryzyko hospitalizacji oraz dwu- lub trzykrotnie wystąpienia wymagającej respiratoroterapii niewydolności oddechowej, a także zagrożenie zgonem ze wszystkich przyczyn⁸. Ryzyko hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu infekcji grypowej jest zwiększone od dwóch do pięciu razy u osób z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą bądź niedokrwistością. W ciągu ostatnich dwudziestu lat obserwujemy szybkie zwiększanie się odsetka osób z otyłością. Dotyczy to także osób o najwyższym ryzyku sercowo-naczyniowym, w tym pacjentów z chorobą niedokrwienną serca⁹. Obserwowany trend jest tym bardziej ważny, że otyłość stanowi istotny czynnik ciężkiego przebiegu grypy i występowania jej powikłań. Wyniki metaanalizy kilkunastu badań wskazują, że osoby z otyłością są o 29% bardziej zagrożone pojawieniem się infekcji grypowej, dwukrotnie bardziej hospitalizacji (u osób z otyłością znacznego stopnia ryzyko jest zwiększone nawet trzykrotnie), również dwukrotnie większe jest w ich przypadku zagrożenie hospitalizacją w warunkach intensywnej terapii oraz zgonem ze wszystkich przyczyn¹⁰. Niektóre analizy wskazują, że pacjenci leczeni statynami mają większe ryzyko wystąpienia infekcji grypowej w porównaniu z osobami nieleczonymi lekami hipolipemizującymi¹¹. Chociaż efekt ten jest spowodowany najpewniej czynnikami związanymi z częstością stosowania statyn i jednocześnie predysponującymi do występowania grypy, to wskazuje się, że osoby leczone statynami mają szczególne wskazania do szczepienia przeciwko grypie.

Odsetek pacjentów, u których występują kardiologiczne powikłania grypy, ocenia się na kilka procent. Warto jednak zauważyć, że w okresach epidemii może to być bardzo duża liczba przypadków. Z niedawno opublikowanej dużej analizy wynika, że wśród chorych hospitalizowanych z powodu grypy ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności serca jest istotnie zwiększone u osób w wieku podeszłym, palaczy papierosów, pacjentów z migotaniem przedsionków, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, z wcześniej rozpoznawaną niewydolnością serca oraz u osób niezaszczepionych (tab. 1)¹². Natomiast ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego jest istotnie większe u osób w wieku podeszłym, mężczyzn, palaczy papierosów, pacjentów z niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, z wcześniej rozpoznawaną chorobą niedokrwienną serca oraz u osób niezaszczepionych przeciwko grypie. Na szczególną uwagę zasługuje ochronne działanie szczepienia przeciwko grypie, wyraźnie obserwowane również wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu tej choroby¹².

Profilaktyka

Istnieje kilka sposobów zapobiegania występowaniu grypy. Pierwszym z nich jest zdrowy tryb życia, czyli taki, na który składają się: regularny i dobry jakościowo sen, zdrowy sposób odżywiania się oraz regularna aktywność fizyczna. Wszystkie te czynniki zwiększają odporność, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko zachorowania na wszelkie infekcje, w tym również na grypę. Drugi sposób zapobiegania to szczepienie przeciwko grypie, które zaleca się wszystkim osobom, ale w szczególności grupom o zwiększonym ryzyku występowania powikłań pogrypowych. Szczepienie przeciwko wirusowi grypy zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę, a także redukuje nasilenie objawów grypy, jeśli do infekcji jednak dojdzie. W efekcie zmniejsza się zagrożenie wystąpieniem poważnych powikłań kardiologicznych. Trzecim sposobem jest skrupulatne leczenie istniejących chorób, szczególnie dotyczących serca i płuc, co zmniejsza podatność na infekcje oraz ryzyko występowania powikłań kardiologicznych w ich przebiegu. Wszystkie trzy sposoby są istotne w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych w kontekście powikłań pogrypowych, jednak w dobie pandemii, z którą obecnie się mierzymy, szczepienia przeciwko grypie są szczególnie ważne. W ostatnim czasie podkreśla się rolę dystansu fizycznego oraz stosowania barier (na przykład masek) w profilaktyce infekcji wirusowych. Wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy wskazują, że stosowanie masek może zmniejszać ryzyko wystąpienia infekcji wirusowej nawet o 65%¹³.

Pierwszym prospektywnym badaniem z losowym doborem do grupy interwencji oraz grupy kontrolnej, w którym oceniano rolę szczepień przeciwko grypie w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych, było badanie Flu Vaccination in Acute Coronary Syndrome (FLUVACS)¹⁴. Włączono do niego 301 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (hospitalizowanych z powodu zawału serca lub w celu wykonania rewaskularyzacji mięśnia sercowego). Po sześciomiesięcznej obserwacji śmiertelność w grupie osób szczepionych wynosiła 2%, a w grupie nieszczepionych – 8%. Złożony punkt końcowy (zgon, zawał serca lub hospitalizacja) wystąpił u 11% chorych z grupy poddanej interwencji i u 23% osób z grupy kontrolnej. Z kolei w badaniu Influenza Vaccination in Prevention From Acute Coronary Events in Coronary Artery Disease (FLUCAD) kryterium włączenia stanowiło zwężenie tętnic wieńcowych (>50%), a w badaniu uczestniczyło 658 pacjentów¹⁵. U chorych włączonych do grupy poddawanej szczepieniu zaobserwowano zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego, na który składały się: zgon sercowy, zawał serca, rewaskularyzacja i hospitalizacja z przyczyn wieńcowych – 6,0% w porównaniu z 10,0% w grupie otrzymującej placebo (HR 0,54; 95% CI 0,29-0,99; p = 0,047). Natomiast nie wykazano różnic w ryzyku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych: w obu grupach zmarły po 2 osoby (HR 1,06; 95% CI 0,15-7,56; p = 0,95). W 2021 r. opublikowano wyniki kolejnego badania kontrolowanego placebo, z losowym doborem do grup¹⁶. Wykazano w nim, że szczepienie krótko po zawale serca zmniejsza ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn o 41% (p = 0,01) oraz ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych – również o 41% (p <0,05). Pojawiły się także sugestie, niepłynące wprawdzie z badań kontrolowanych placebo, że szczepienie przeciwko grypie może zmniejszać ryzyko wystąpienia udaru mózgu¹⁷.

Ostatnio opublikowano wyniki metaanalizy 75 badań (w tym 47 badań kohortowych, 22 kliniczno-kontrolnych oraz 6 badań z losowym doborem do grupy szczepionej i grupy kontrolnej). Wykazano, że szczepienie przeciwko grypie jest związane ze zmniejszeniem ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych o 26%, powikłań ze strony układu oddechowego o 18%, ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych o 22%, zgonu w przebiegu chorób układu oddechowego o 18% oraz śmiertelności ogólnej o 43%¹⁸. Podobne wnioski przyniosły wyniki analiz ograniczonych do badań, do których włączano tylko pacjentów z chorobami układu krążenia (tab. 2)¹⁹. Na przykład w grupie pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca szczepienie przeciwko grypie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 56%. Ponadto w opublikowanej w 2021 r. analizie wykazano mniejsze zagrożenie wystąpieniem zawału serca (o 15%) u osób poddanych szczepieniu przeciwko grypie²⁰.