prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek

Grypa jest ostrą, zakaźną, wirusową chorobą układu oddechowego, która cechuje się łatwą transmisją (w klimacie umiarkowanym – w sezonie jesienno-zimowym, w klimacie tropikalnym – przez cały rok), zwłaszcza w zatłoczonych miejscach, takich jak szkoły czy środki transportu publicznego¹. W przeszłości wirus grypy (wirus RNA) był przyczyną poważnych pandemii: grypy hiszpańskiej (w 1918 r., spowodowanej przez wirusa H1N1), grypy azjatyckiej (w 1957 r., wywołanej przez wirusa H2N2), grypy z Hongkongu (w 1968 r., H3N2), świńskiej grypy (w latach 2009-2010, H1N1). Epidemie sezonowe są powszechne w przypadku wirusów grypy A i B, nie występują natomiast w przypadku wirusów grypy C i D. Zakażenie grypą typu C jest na ogół ograniczone do łagodnej choroby górnych dróg oddechowych (<6 r.ż.). Wirus grypy D atakuje przede wszystkim bydło i nie wpływa na ludzi^1,2.

Coroczne epidemie i sporadyczne pandemie w przebiegu klinicznym charakteryzują się nagłym początkiem objawów, do których zalicza się głównie gorączkę, kaszel, katar, ból gardła, głowy, mięśni i stawów, ogólne złe samopoczucie, trwające nie dłużej niż 14 dni. Większość chorych z reguły nie wymaga opieki lekarskiej i zdrowieje w ciągu tygodnia. Pomimo potencjalnie łagodnego przebiegu grypy Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC – US Centers for Disease Control and Prevention) plasuje tę chorobę na 8 miejscu wśród 10 głównych przyczyn śmierci w Stanach Zjednoczonych. Powikłania związane z grypą występują zwykle wśród dzieci (<5 r.ż.) i starszych ludzi (>65 r.ż.), kobiet w ciąży, osób z obniżoną odpornością, chorujących na nowotwory i schorzenia przewlekłe (cukrzyca, padaczka, udar, niewydolność serca, choroba wieńcowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma, przewlekła choroba wątroby, przewlekła choroba nerek i inne) oraz osób z nadwagą. Chorzy przewlekle stanowią ok. 80% dorosłych i ok. 50% dzieci przyjmowanych do szpitala z potwierdzoną grypą^1-4.

W powszechnej świadomości większość powikłań grypy dotyczy układu oddechowego. Jednak zarówno obserwacje kliniczne, jak i badania epidemiologiczne wskazują, że możliwe powikłania związane z wirusem grypy są znacznie szersze, obejmując zarówno zaostrzenie przewlekłych schorzeń podstawowych, zwiększoną podatność na wtórne infekcje bakteryjne, zdarzenia sercowo-naczyniowe, jak i uogólniony spadek wydolności związany z przebyciem zakażenia (ryc. 1)².

Rycina 1. Powikłania grypy²

Sam wirus grypy charakteryzuje się dużą zmiennością. Znacznie utrudnia to tworzenie pamięci i odpowiedzi immunologicznej, ułatwiając zarazem przenoszenie się zakażenia między chorymi a zdrowymi. W związku z tym najlepszym środkiem zaradczym są systematyczne szczepienia. Wskaźniki wyszczepialności w większości krajów pozostają jednak zbyt niskie, nie przekraczając poziomu 75% populacji zalecanego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization)⁵.

Kardiologiczne powikłania grypy

WHO szacuje, że spośród 3-5 mln ciężkich przypadków grypy stwierdzanych co roku na całym świecie ok. 300-650 tysięcy kończy się zgonem. Poza powikłaniami ze strony układu oddechowego zaobserwowano związek między grypą sezonową i liczbą zdarzeń sercowo-naczyniowych występujących jednocześnie z epidemią grypy lub bezpośrednio po niej. Zależność między tą chorobą zakaźną a schorzeniami sercowo-naczyniowymi została po raz pierwszy dostrzeżona podczas epidemii grypy w Europie i Stanach Zjednoczonych na początku XX w. W trakcie tej epidemii ponad połowa wszystkich zgonów była związana z innymi przyczynami niż sama grypa. Dominowały wśród nich choroby sercowo-naczyniowe. Kolejne obserwacje potwierdziły, że zimą śmiertelność z powodu chorób układu krążenia zbiega się wyraźnie ze szczytami zachorowań na grypę, a nie z pogodą. Wydaje się to szczególnie istotne w grupie osób starszych. Wśród powikłań sercowo-naczyniowych związanych z grypą najczęstszymi są ostre zespoły wieńcowe i niewydolność serca^1-10.

Grypa a ostre zespoły wieńcowe/zawał serca

Wśród pacjentów chorujących na grypę zaobserwowano gwałtowny wzrost liczby hospitalizacji i zgonów z powodu ostrego zawału serca, wykazujący związek ze szczytem grypy. Szczególnie w grupach osób starszych ryzyko ostrego zespołu wieńcowego (OZW; współczynnik zachorowalności 4,95; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 4,43-5,53) oraz udaru mózgu (3,19; 95% CI 2,81-3,62) zwiększa się w ciągu pierwszych 3 dni od rozpoznania infekcji układu oddechowego¹⁰.

Należy oczywiście pamiętać, że nie wszystkie infekcje układu oddechowego są wywołane wirusem grypy. Bywają one potocznie określane tym mianem, mimo że mogą być związane z zakażeniem innymi wirusami, takimi jak wirusy paragrypy czy adenowirusy.

Potwierdzenie obecności wirusa grypy zwiększa prawdopodobieństwo powikłań. W grupie pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem tej infekcji ryzyko zawału serca wzrasta 6-10-krotnie w ciągu tygodnia od zakażenia. Ryzyko udaru mózgu ulega zwiększeniu 3-8-krotnie przez kilka tygodni po zakażeniu wirusem grypy. Zakażenie pogarsza również rokowanie chorych z zawałem serca, zwiększając częstość zgonów, wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności oddechowej i ostrego uszkodzenia nerek^2,7-10.

Wirus grypy a blaszka miażdżycowa/choroba wieńcowa

Miażdżyca naczyń to wieloczynnikowy proces związany zarówno z konwencjonalnymi czynnikami ryzyka, jak i obecnością stanu zapalnego/infekcji (w tym grypy). Badania pacjentów z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem grypowym wskazują na istotny udział wirusa w procesie miażdżycowym. Związek ten został udokumentowany w eksperymencie zwierzęcym. Mechanizm oddziaływania wirusa grypy jest wielokierunkowy (ryc. 2)¹¹.

Rycina 2. Wpływ wirusa grypy na miażdżycę¹¹

Wykazano bezpośredni wpływ wirusa na progresję zmian miażdżycowych w blaszkach fibrolipidowych – nawet przy braku widocznej wiremii (model mysi choroby miażdżycowej). Obecność wirusa wiązała się z nasileniem miejscowego stanu zapalnego obejmującego infiltrację makrofagów i ogólnoustrojową prozapalną aktywację cytokinową. Obserwowano również wzrost liczby komórek mięśni gładkich i komórek zapalnych, nasiloną agregację płytek krwi oraz tworzenie się okluzyjnych skrzeplin w blaszkach miażdżycowych (zmiany typowe dla OZW). Wirus grypy wpływa również na komórki śródbłonka, które zainfekowane wykazują nasiloną odpowiedź prokoagulacyjną oraz zwiększoną podatność na apoptozę. Równolegle następuje zwiększona synteza cytokin prozapalnych, co stymuluje degradację macierzy zewnątrzkomórkowej. Dochodzi do zwiększonej ekspozycji zdestabilizowanych blaszek miażdżycowych o wzmożonym potencjale prokoagulacyjnym, co powoduje powstawanie skrzeplin wewnątrznaczyniowych i wiąże się ze wzrostem prawdopodobieństwa pęknięcia blaszek^12-14.