Prawne implikacje diagnozy − rola lekarza w edukacji pacjenta zakażonego HIV

Zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV – Human immunodeficiency virus), mimo że jest to temat znany w samej Polsce już od prawie czterech dekad, to w kwestii diagnostyki pacjenta i związanych z nią aspektów prawnych w dalszym ciągu wywołuje − jeśli nie kontrowersje, to na pewno wiele problemów praktycznych. W czasie kiedy temat HIV dopiero pojawił się w naszym kraju, uznawano, że już samo przeprowadzenie badania stygmatyzuje badanego. Najpewniej z tego właśnie względu zakładano konieczność poinformowania pacjenta o konieczności przeprowadzenia badania oraz wyrażenia przez niego na nie uprzedniej zgody (i to najlepiej na piśmie). Na szczęście obecnie badanie w kierunku zakażenia HIV nie jest ani stygmatyzujące, ani wysokospecjalistyczne, ani odmienne w stosunku do innych badań i w konsekwencji nie powinno być wyróżniane żadną szczególną formą zgody.   

Przekazywanie informacji/informowanie (pacjenta i innych osób) 

Informacja o zakażeniu HIV ze względu przede wszystkim na ciężar społeczny, jaki się z tym wiąże, skutkuje ścieraniem się obowiązku ochrony tajemnicy dotkniętego chorobą pacjenta z właściwym zastosowaniem wyjątków od tej reguły. Generalnie wyłomem od obowiązku ochrony informacji będzie każdy przypadek, gdy zachowanie tajemnicy mogłoby skutkować niebezpieczeństwem dla zdrowia czy tym bardziej życia pacjenta, bądź innych osób. Dochodzi wówczas do zniesienia powyższego obowiązku. Wyjątek ten bywa jednak różnie interpretowany, zwłaszcza w odniesieniu do partnerów seksualnych osób zakażonych HIV. Praktyka lekarska ukształtowała swego rodzaju strategię postępowania w zakresie przekazywania informacji o stanie zdrowia, sprowadzającą się do poszczególnych etapów.  

W pierwszej kolejności lekarz powinien poinformować pacjenta o drogach przenoszenia tego wirusa, a także o odpowiedzialności karnej za samo narażenie na zakażenie. Zgodnie z art. 9 ustawy o prawach pacjenta, pacjent ma prawo do uzyskania od sprawującego nad nim opiekę lekarza informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i terapeutycznych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Lekarz, przekazując te informacje, powinien zrobić to w sposób jasny i zrozumiały, czyli dostosować przekaz do wieku, poziomu intelektualnego oraz stanu zdrowia pacjenta. W odniesieniu do osób podejrzanych bądź zdiagnozowanych w kierunku zakażenia lub choroby zakaźnej istnieje jeszcze jeden dodatkowy obowiązek narzucony na personel medyczny ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Jest to obowiązek informacyjny (gdzie szczególny nacisk kładziony jest właśnie na choroby przenoszone drogą seksualną), dotyczący stosowania środków zapobiegających przeniesieniu zakażenia na inne osoby. W takim przypadku pacjent powinien zostać także pouczony przez lekarza o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego partnera lub partnerów seksualnych. Dotyczy to nie tylko jednego, aktualnego partnera, bowiem rzadko udaje się precyzyjnie określić przedział czasowy, w którym chory mógł nabyć zakażenie. Z tego względu żaden przepis nie zawęża kręgu partnerów jedynie do obecnego. Informacja o powiadomieniu powinna zostać wpisana do dokumentacji medycznej i potwierdzona osobistym, czytelnym podpisem pacjenta. Za niedopełnienie powyższych obowiązków lekarzowi grozi postępowanie w sprawach o wykroczenia i kara grzywny. 

Cel wprowadzonych przez ustawodawcę regulacji prawnych jest jasny. Zmierza do ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażeń. Wykrywanie osób z kontaktu pozwala na szybką diagnostykę i niezwłoczne wdrożenie leczenia. Ciężko jednak sobie wyobrazić, by lekarze mieli wcielać się w rolę detektywów i odszukiwać partnerów pacjenta. Na szczęście żaden przepis nie obarcza ich koniecznością aktywności w tym zakresie i nie nakłada na nich kolejnych obowiązków zmierzających do ustalenia partnerów pacjenta.   

Jednak jeżeli zdarzyłoby się, że lekarz wiedziałby, kto jest partnerem seksualnym jego pacjenta, może również sam przekazać tę informację. Na przykład z założenia mógłby poinformować żonę o zakażeniu męża i odwrotnie; uargumentowane byłoby to przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którymi lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy wówczas, gdy „zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób” (art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zwolnienie z tajemnicy odnosi się wyłącznie do tych osób, których dotyczy zagrożenie, w przypadku zakażeń HIV najczęściej osobą taką będzie partner seksualny osoby zakażonej. Warto mieć na względzie fakt, że odstąpienie od obowiązku dochowania tajemnicy jest prawem, a nie obowiązkiem. Obowiązek prawny poinformowania osoby narażonej ciąży na zakażonym. Sam lekarz jest jedynie zobowiązany do uświadomienia tego obowiązku. Zwłaszcza że najczęściej lekarze nie wiedzą przecież, kto jest partnerem seksualnym pacjenta zakażonego HIV, brakowałoby więc nawet fizycznej możliwości realizacji takiego obowiązku.  

W sytuacji gdy lekarz otrzymuje jednoznaczną informację (niezależnie od kogo) na temat podejmowania ryzykownych zachowań przez pacjenta, który zataja informację o zakażeniu, a jednocześnie ma możliwość ustalenia, kto jest jego partnerem, wówczas powinien poinformować tę osobę o zakażeniu pacjenta. Dochodzi tutaj do ścierania się dwóch wartości: tajemnicy lekarskiej z ochroną wyższego dobra, jakim jest zdrowie, a niekiedy życie drugiego człowieka.  

W sytuacji wystąpienia wiarygodnych przesłanek wskazujących na możliwość narażenia na zakażenie lekarz powinien rozważyć zastosowanie wyjątku od ciążącego na nim obowiązku zachowania tajemnicy i poinformować partnera seksualnego pacjenta o zakażeniu.  

Zgoda na wykonanie badania 

Jednym z najczęstszych problemów zdarzających się w praktyce lekarskiej jest kwestia pozyskiwania zgody na diagnostykę prowadzoną w kierunku HIV. Najbardziej optymalną sytuacją byłoby przeprowadzenie z pacjentem rozmowy na temat planowanej diagnostyki, a po niej uzyskanie uprzedniej zgody (nawet w formie ustnej).  

Nieco inaczej rzecz się ma, gdy lekarz przeprowadza diagnostykę różnicową objawów wskazujących na niedobór odporności lub innych stanów chorobowych mogących pozostawać w związku z zakażeniem HIV. W takim przypadku uznaje się, że zgoda domniemana, tzw. konkludentna, będzie wystarczająca. Zgoda konkludentna stanowi akceptację dla aktywności lekarza, dla jego działań podjętych w celu ustalenia rozpoznania. W takiej sytuacji lekarz przeprowadza wiele badań, diagnostyka w kierunku zakażenia HIV jest tylko jednym spośród elementów rutynowego postępowania. Na wyraźne żądanie pacjenta na lekarzu ciąży obowiązek poinformowania go o celu wykonywania badań diagnostycznych (w tym w kierunku HIV). W innym przypadku, gdy lekarz nie przeprowadza diagnostyki różnicowej, by móc wykonać testy wykrywające tego wirusa, należy uzyskać konkretną, wyrażoną wprost przez pacjenta zgodę.   

W swojej praktyce zawodowej lekarze chorób zakaźnych generalnie nie proszą o udzielenie uprzedniej zgody, najczęściej badanie takie prowadzone jest w ramach ogólnej diagnostyki. Bardzo rzadko też spotykają się z jakimikolwiek roszczeniami, pretensjami ze strony pacjentów, że takie badanie zostało wykonane, że byli testowani. Lekarze traktują to badanie zazwyczaj jako po prostu jedno z takich, na które nie powinna być wymagana jakaś zgoda szczególna. 

Wracając do zasad ogólnych w aspekcie udzielania zgody. Otóż zarówno według przepisów ustawy o prawach pacjenta, jak i ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, a lekarz może przeprowadzić badanie dopiero po jej uzyskaniu. Regulacja ta odnosi się do wszystkich procedur czy też interwencji, jakim poddawany jest pacjent, i to zarówno tych o charakterze terapeutycznym, jak i diagnostycznym. W wyżej wskazanych aktach prawnych założono, że zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone również w formie ustnej albo nawet przez takie zachowanie pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskaże na wolę poddania się danym czynnościom, bądź brak takiej woli. Skutkuje to brakiem konieczności uzyskania zgody dodatkowej na poszczególne badania. Odnosi się to również do badań prowadzonych w kierunku wykazania zakażenia HIV u danej osoby. W konsekwencji, bazując na obowiązującym stanie prawnym oraz aktualnych rekomendacjach, przyjmuje się, że w przypadku gdy test na obecność HIV jest jedynie elementem wchodzącym w zakres diagnostyki niedoborów odporności lub stanów mogących mieć związek z zakażeniem, traktuje się go jako postępowanie rutynowe. W takiej sytuacji za wystarczającą uznaje się zgodę dorozumianą pacjenta (konkludentną). 

Tak zwane podstępne testowanie 

Bardzo istotną kwestią w kontekście uzyskania zgody jest tzw. podstępne testowanie. Prawo nie dopuszcza możliwości uzależnienia badań oraz zabiegów lekarskich od wcześniejszego wykonania i wyniku testu zmierzającego do wykazania obecności HIV. Brak jest również możliwości wykonania badania w kierunku zakażenia HIV u osoby będącej źródłem ekspozycji bez jej zgody. Tak zwane podstępne testowanie, mające pozornie służyć bezpieczeństwu personelu medycznego, jest uznane za niedopuszczalne i nieetyczne. Informacja o takim zakażeniu nie powinna mieć znaczenia dla bezpieczeństwa epidemiologicznego osób udzielających świadczeń zdrowotnych pacjentowi, są oni przecież zawsze zobowiązani do właściwego stosowania procedur bezpieczeństwa i higieny pracy, nic ich z tego obowiązku nie wyłącza. Zasady postępowania z materiałem zakaźnym, przeprowadzania sterylizacji, dekontaminacji, stosowania środków ochrony osobistej obowiązują w każdym przypadku i same w sobie powinny stanowić zabezpieczenie przed ewentualnym zakażeniem. Lekarz (np. stomatolog) nie może oczekiwać, że pacjent, który zgłosi się do niego na zabieg, powie mu uprzednio o zakażeniu HIV. Informacja taka, nawet jeśli pacjent ją przekaże, nie powinna niczego zmienić, a pacjent nie ma absolutnie obowiązku informować o swoim zakażeniu. 

Reasumując: wykonywanie testu w kierunku zakażenia HIV nie może być warunkiem, od którego uzależnia się prowadzenie dalszych badań i zabiegów lekarskich – takie działanie, określane mianem podstępnego testowania, jest prawnie niedopuszczalne.  

Poinformowana zgoda pacjenta i obowiązek denuncjacji 

Konieczność uzyskania (poinformowanej) zgody pacjenta, podobnie jak dotrzymywanie tajemnicy zawodowej, stanowi podstawową zasadę prawa medycznego. W obydwu przypadkach za ich złamanie może grozić nie tylko odpowiedzialność cywilna, ale i karna. Część środowiska prawnego skłania się w kierunku penalizacji wykonywania bez zgody procedur nie tylko terapeutycznych, ale również diagnostyki związanej z przerwaniem ciągłości tkanek lub wnikaniem instrumentalnym w ciało pacjenta, co wydaje się jednak przesadzone.  

Kiedy okaże się, że do zakażenia partnera seksualnego lub innych osób (w przypadku odmiennej niż seksualna drogi przenoszenia) już doszło – lekarz powinien z kolei rozważyć obowiązek denuncjacji. Zawiadomienie organów ścigania, w zależności od zaistniałego skutku, będzie stanowiło obowiązek społeczny w przypadku zakażenia (skutek to średni uszczerbek na zdrowiu – art. 157 § 1 Kodeksu karnego) albo obowiązek prawny w przypadku rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immune deficiency syndrome) (skutek to ciężki uszczerbek na zdrowiu – art. 156 Kodeksu karnego).  

Obowiązek dotrzymania tajemnicy zawodowej 

Jak już zostało wspomniane, prawo do zachowania tajemnicy stanowi jedno z podstawowych praw pacjenta i jest chronione zarówno przepisami prawa cywilnego, jak i karnego. Ustawodawca wyraźnie zaznacza jednak, że norma nakazująca zachowanie tajemnicy nie jest normą bezwzględną, ustanawiając przy tym kolejno wyjątki od tej reguły. W części sytuacji, które przepisy uznają za uchylające tajemnicę, ani pacjent, ani profesjonalista medyczny nie mają prawnych możliwości nieprzekazania informacji upoważnionym organom oraz instytucjom. Ciężar społeczny informacji o zakażeniu HIV jest niestety w dalszym ciągu tak duży, że należy położyć szczególny nacisk na ochronę tajemnicy i dbać o jedynie właściwe zastosowanie wyjątków od obowiązku jej dochowania. Również istotne jest, by sam zakres przekazywanej informacji w kontekście zakażenia HIV innym profesjonalistom medycznym został ograniczony wyłącznie do danych istotnych. Warunkować je powinien charakter udzielanych świadczeń oraz bezpieczeństwo pacjenta. Należy z tego wywieść, że w dokumentacji indywidualnej zewnętrznej informacja o zakażeniu HIV nie zawsze musi zostać zawarta. Z pewnością powinna się ona znaleźć w karcie informacyjnej, ale już niekoniecznie np. na skierowaniu na rehabilitację. W sytuacjach natomiast, gdzie może dojść do jakichś interakcji wypływających z zastosowanego leczenia lub gdy skutki zakażenia mają przełożenie na postępowanie diagnostyczne i lecznicze, informacja taka powinna zostać ujęta się w odpowiednim dokumencie.  

Pacjent nie zgłasza się po wyniki 

Co do zasady, każdy lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o wynikach jego badań diagnostycznych. W tym celu powinien podjąć wszelkie możliwe działania, korzystając z różnych form kontaktu − czy to drogą telefoniczną, mailową, czy nawet przy użyciu tradycyjnej poczty. Placówka powinna uzupełnić kartę informacyjną o wyniki badań diagnostycznych i przekazać pacjentowi informacje co do możliwości dalszego leczenia. W regulacjach prawnych brak jest jednak przepisów, które wprost określałyby procedurę takiego powiadomienia o wynikach badań. W przypadku braku poinformowania pacjenta o niekorzystnym wyniku badania diagnostycznego podmiot leczniczy może zostać pociągnięty do odpowiedzialności za błąd medyczny. Z odpowiedzialności może zwolnić jednak fakt, że kontakt z pacjentem był niewykonalny. 

Podsumowanie 

Lekarz, do którego zgłasza się pacjent zakażony HIV, ma obowiązki takie same jak wobec każdego innego pacjenta, tj. winien udzielić mu wymaganej opieki medycznej i zachować tajemnicę lekarską. Lekarz, który rozpozna zakażenie HIV, jest ponadto zobowiązany do uświadomienia zakażonemu pacjentowi ciążącego na nim obowiązku poinformowania partnera lub partnerów seksualnych o swoim zakażeniu i do nakłonienia ich do zgłoszenia się do lekarza w celu przeprowadzenia badań. Wynika to z zapisu wspomnianej ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych odnoszącego się w zasadzie do wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową.  

Piśmiennictwo i podstawy prawne  

1. Zalecenia PTN AIDS 2023 

2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2023.1545 t.j.) 

3. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570 z późn. zm.)  

4. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2023.1516 t.j.) 

5. Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej – Kodeks Etyki Lekarskiej z późn. zm. 

6. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz.U.2024.17 t.j.) 

7. Ustawa z dnia 20 maja 1971 r. − Kodeks wykroczeń (Dz.U.2023.2119 t.j.)  

8. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. − Kodeks cywilny (Dz.U.2023.1610 t.j.)  

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2022.1304 t.j.) 

Abstract 

The aim of the article was to present current legal regulations related to the treatment of HIV-infected patients. The diagnostic procedure for infections with this virus is a complex issue that is associated with a number of problems, not only of a legal but also practical nature. Drawing a blood sample from a patient and testing it for HIV results in infringement of the patient’s privacy, which is legally protected. Similarly, important here is the issue of professional secrecy, which clashes with the greater good, which is the health or even life of another person. 

The article deals with the not always obvious issue of obtaining the patient’s consent to perform HIV diagnostics, as well as the issue of informing persons who are partners of an infected patient or the situation when the patient does not show up to receive the results. When the result is available, the doctor also should inform the individual in question and provide appropriate recommendations.