Artykuł
Lekarzu rodzinny, nie odcinaj się od opieki nad pacjentem HIV(+) O organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentami zakażonymi
04.06.2024
dr hab. n. med. Bogusz Aksak-Wąs
Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) i wirus brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus) to dwa znaczące patogeny, które stanowią poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego na całym świecie. Oba wirusy są odpowiedzialne za przewlekłe infekcje, które mogą prowadzić do poważnych powikłań, w tym do rozwoju nowotworów złośliwych. Pomimo postępów w zapobieganiu i leczeniu radzenie sobie z nimi pozostaje istotnym problemem dla ochrony zdrowia. Zrozumienie epidemiologii, wirusologii i zagrożeń związanych z HIV i HPV ma kluczowe znaczenie dla sformułowania kompleksowych strategii zapobiegania ich wystąpieniu.
HIV to retrowirus, który atakuje przede wszystkim komórki układu odpornościowego, w wyniku czego dochodzi do postępującego spadku liczby limfocytów T CD4+, co ostatecznie prowadzi do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome), jeśli wcześniej nie wdroży się leczenia. Transmisja HIV następuje głównie poprzez kontakt seksualny, dożylne przyjmowanie narkotyków oraz z matki na dziecko, podczas porodu lub karmienia piersią. Pomimo szeroko zakrojonych działań na rzecz zdrowia publicznego HIV pozostaje globalnym problemem zdrowotnym; według szacunków World Health Organization na rok 2023 na całym świecie żyło około 38 milionów osób zakażonych tym wirusem.
Epidemia HIV koncentruje się w Afryce Subsaharyjskiej, ale inne regiony, w tym Europa Wschodnia i Azja, również odnotowały znaczny wzrost liczby nowych zakażeń. W Polsce i wielu innych krajach europejskich mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami (MSM – men who have sex with men) i osoby podejmujące zachowania wysokiego ryzyka, takie jak dożylne przyjmowanie narkotyków, należą do populacji najbardziej narażonych na zakażenie.
Zakażenie HIV ma głębokie implikacje dla ogólnego stanu zdrowia ze względu na długoterminową destrukcję układu odpornościowego organizmu. Sprawia ono, że osoby żyjące z HIV mogą być bardziej podatne na zakażenia oportunistyczne i nowotwory złośliwe. HIV ma również złożoną interakcję z innymi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (STI – sexually transmitted disease), w tym HPV, zwiększając zarówno transmisję, jak i postęp choroby u osób współzakażonych. Terapia antyretrowirusowa (ART – antiretroviral therapy) znacznie poprawiła rokowanie u osób żyjących z HIV, ale nie eliminuje całkowicie ryzyka nowotworów złośliwych lub innych powikłań, szczególnie tych związanych z koinfekcjami, takimi jak HPV.
Wirus brodawczaka ludzkiego jest najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową na świecie, zidentyfikowano ponad 200 różnych typów, z których ponad 40 może zainfekować drogi rodne i narządy płciowe. HPV to wirus DNA, który zakaża komórki nabłonkowe i jest klasyfikowany jako typy niskiego i wysokiego ryzyka. Typy HPV niskiego ryzyka (np. 6 i 11) są związane z łagodnymi zmianami, takimi jak kłykciny kończyste, podczas gdy typy wysokiego ryzyka (np. 16 i 18) są powiązane z rozwojem nowotworów złośliwych. Genotypy HPV wysokiego ryzyka leżą u podłoża prawie wszystkich przypadków raka szyjki macicy i znacznej części innych nowotworów, między innymi raka odbytu, gardła, sromu, pochwy i prącia.
Obciążenie nowotworami związanymi z HPV jest znaczne, a rak szyjki macicy jest czwartym najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie. Każdego roku odnotowuje się około 600 000 nowych przypadków raka szyjki macicy i 340 000 zgonów, głównie w krajach o ograniczonych zasobach. Częstość występowania nowotworów odbytu i gardła związanych z HPV rośnie, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, i są one powszechniejsze u mężczyzn.
HPV jest przenoszony głównie poprzez kontakt seksualny, a prawie wszystkie osoby aktywne seksualnie zostaną zakażone w pewnym momencie swojego życia. Większość zakażeń HPV jest bezobjawowa i ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 lat. Niemniej uporczywe zakażenie typami HPV wysokiego ryzyka może prowadzić do rozwoju zmian przednowotworowych, a ostatecznie do inwazyjnego raka, jeśli nie będzie ono prawidłowo leczone. Ryzyko uporczywego zakażenia HPV i późniejszego rozwoju raka jest znacznie wyższe u osób z obniżoną odpornością, szczególnie tych żyjących z HIV.
Wzajemne oddziaływanie HIV i HPV stwarza wyjątkowe wyzwania w praktyce klinicznej. Osoby żyjące z HIV są znacznie bardziej narażone na zakażenia HPV i rozwój nowotworów z nim związanych. Ta zwiększona podatność jest przypisywana immunosupresyjnym efektom HIV, które upośledzają zdolność organizmu do usuwania zakażeń HPV. W badaniach wykazano, że osoby żyjące z HIV, szczególnie MSM, charakteryzują się znacznie wyższą zapadalnością na raka odbytu w porównaniu z populacją ogólną.
Kobiety żyjące z HIV są również narażone na zwiększone ryzyko raka szyjki macicy, przy czym zapadalność jest kilkakrotnie wyższa niż u kobiet żyjących bez tego zakażenia. Uporczywe zakażenie HPV jest bardziej prawdopodobne u osób żyjących z HIV, a te zakażenia mają tendencję do szybszego postępu w kierunku zmian wysokiego stopnia i raka. Dysregulacja immunologiczna spowodowana przez HIV dodatkowo nasila to ryzyko, a ochronny efekt terapii antyretrowirusowej, choć znaczący, nie niweluje całkowicie zwiększonego ryzyka raka w obu tych populacjach.
Biorąc pod uwagę synergistyczny wpływ HIV na zakażenie HPV i zwiększone ryzyko rozwoju raka, wczesne wykrywanie i zapobieganie HPV u osób żyjących z HIV ma pierwszorzędne znaczenie. W tej populacji zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku nowotworów złośliwych związanych z HPV, w tym raka szyjki macicy i odbytu. Strategie badań przesiewowych różnią się jednak w zależności od regionalnych zasobów opieki zdrowotnej i dostępności narzędzi diagnostycznych.
Zapobieganie transmisji zarówno HIV, jak i HPV jest złożone ze względu na charakter ich dróg przenoszenia i ograniczenia obecnych środków zapobiegawczych. Chociaż prezerwatywy są skuteczne w zmniejszaniu ryzyka transmisji HIV, zapewniają jedynie częściową ochronę przed HPV, ponieważ wirus może zakażać obszary nieobjęte prezerwatywami. Ponadto interwencje behawioralne, choć ważne, w sposób ograniczony prowadzą do powszechnych zmian w praktykach seksualnych, szczególnie w populacjach wysokiego ryzyka, takich jak MSM i osoby stosujące narkotyki dożylnie.
Szczepienia stały się jednym z najskuteczniejszych narzędzi w zapobieganiu chorobom związanym z HPV. Wprowadzenie szczepionek przeciwko HPV, w tym czterowalentnych i dziewięciowalentnych, znacznie zmniejszyło częstość występowania zakażeń HPV i powiązanych nowotworów w zaszczepionych populacjach. Niemniej w wielu regionach, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach, gdzie obciążenie nowotworami związanymi z HPV jest najwyższe, wyszczepialność populacyjna pozostaje nieoptymalna. Ponadto szczepionka jest najskuteczniejsza, gdy zostanie podana przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, co jeszcze bardziej komplikuje działania służb zdrowia publicznego mające na celu dotarcie do osób w odpowiednim wieku.
W zapobieganiu HIV również odnotowano znaczny postęp dzięki rozwojowi profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP – pre-exposure prophylaxis) i powszechnej dostępności ART dla osób żyjących z HIV. Nadal jednak istnieją wyzwania, w szczególności w zakresie zapewnienia dostępu do tych środków zapobiegawczych w miejscach o ograniczonych zasobach. Ponadto piętno związane z zakażeniami HIV i HPV wciąż utrudnia skuteczne prowadzenie działań zapobiegawczych.
