Piśmiennictwo
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins – Gynecology. Practice Bulletin No. 167: Gynecologic care for women and adolescents with human immunodeficiency birus. Obstet Gynecol 2016;128:e89-110
2. Committee on Obstetric Practice; HIV Expert Work Group. ACOG Committee Opinion No. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 2018;132:e138-42
3. Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Department of Health and Human Services. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Dostęp 1.10.2018
4. Baeten J, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2012;367:399-410
5. Cohen M, Chen Y, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505
6. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 2016;316(2):171-81
7. Jia Z, Mao Y, Zhang F, et al. Antiretroviral therapy to prevent HIV transmission in serodiscordant couples in China (2003-11): a national observational cohort study. Lancet 2013;382(9899):1195-203
8. Tang Z, Lan G, Chen YQ, et al. HIV-1 treatment-as-prevention: a cohort study analysis of serodiscordant couples in rural southwest China. Medicine (Baltimore) 2015;94(24):e902
9. Vernazza P, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later. Swiss Med Wkly 2016;146:w14246
10. Centers for Disease Control and Prevention report, september 2017. https://www.cdc.gov/hiv/library/dcl/dcl/092717.html. Dostęp 1.10.2018
11. Brooks JT, Kawwass JF, Smith DK, et al. Effects of antiretroviral therapy to prevent HIV transmission to women in couples attempting conception when the man has HIV infection – United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66(32):859-60
12. Matthews LT, Beyeza-Kashesya J, Cooke I, et al. Consensus statement: supporting safer conception and pregnancy for men and women living with and affected by HIV. AIDS Behav 2018;22(6):1713-24
13. Leech AA, Bortoletto P, Christiansen C, et al. Assessing access to assisted reproductive services for serodiscordant couples with human immunodeficiency virus infection. Fertil Steril 2018;109(3):473-7
14. ACOG Committee Opinion No. 595: Committee on Gynecologic Practice: Preexposure prophylaxis for the prevention of human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 2014;123(5):1133-6
15. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV –infected adults and adolescents. In; 2018
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska
prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Artykuł dotyczy zmiany rekomendacji związanych ze zdrowiem prokreacyjnym kobiet zakażonych HIV i par HIV(+)/HIV(–). Autorka słusznie uważa, że niezbędne jest stworzenie dla ginekologów i położników zaleceń uwzględniających najnowsze wyniki badań na temat ryzyka transmisji seksualnej HIV.
Celem publikacji jest zmniejszenie stygmatyzacji kobiet żyjących z wirusem i par, w których jedna osoba jest zakażona. Opublikowanie jednoznacznych wytycznych dla ginekologów powinno zmienić zalecenia na temat tzw. bezpiecznego seksu – możliwości zapobiegania zakażeniu w parach o różnym statusie HIV – i bezpiecznej prokreacji.
W Polsce odsetek osób poddających się testowi w kierunku HIV jest bardzo niski (<10%). Z tego powodu 20-50% żyjących z wirusem nie wie o swoim zakażeniu. Polskie zalecenia dla ginekologów i położników powinny zatem zawierać także wskazania do wykonywania badań w kierunku HIV u każdej osoby aktywnej seksualnie. Warto przypomnieć, że u kobiet HIV(+) rak szyjki macicy występuje częściej, a dynamika choroby jest szybsza niż u niezakażonych. Dbając o zdrowie swoich pacjentek, lekarz ginekolog powinien regularnie zbierać wywiad na temat ich partnera/partnerów seksualnych oraz proponować im (także w ramach profilaktyki onkologicznej) badanie w kierunku HIV. W krajowych wytycznych znalazło się jedynie wskazanie dwukrotnego wykonania tego testu u kobiet w ciąży (w I i III trymestrze). Zalecenie to jest związane z minimalizowaniem ryzyka transmisji wertykalnej – zapobieganiem odmatczynemu zakażeniu HIV dzieci. W Polsce nawet te rekomendacje nie są w pełni realizowane.
Artykuł nie dotyczy profilaktyki transmisji wertykalnej HIV. Inspiracją autorki były doniesienia naukowe, że skuteczna, złożona terapia antyretrowirusowa (cART – combined antiretroviral therapy) zapobiega transmisji seksualnej wirusa (U = U – undetectable = untransmittable; niewykrywalny = niezakaźny). Opublikowano wyniki badań oceniających ryzyko transmisji seksualnej HIV w parach mieszanych, w których osoba zakażona była skutecznie leczona cART. Badanie PARTNER 1 prowadzone w latach 2010-2014 objęło 548 par heteroseksualnych i 340 par homoseksualnych, a w badaniu PARTNER 2 z lat 2014-2018 wzięły udział 783 pary homoseksualne. Udowodniono, że osoba żyjąca z HIV skutecznie leczona antyretrowirusowo nie stanowi ryzyka przeniesienia zakażenia na swojego stałego, zdrowego partnera seksualnego. Warunkiem jest utrzymanie stabilnej, efektywnej terapii – poziom wiremii HIV we krwi chorego powinien być niewykrywalny. Każdy pacjent zakażony HIV powinien być leczony cART, właściwie realizować zalecenia terapeutyczne, pozostawać pod opieką lekarza i być regularnie monitorowany.
Trwa międzynarodowa kampania U = U, w której uczestniczy ponad 90 krajów i 720 organizacji. Jej celem jest zwiększenie świadomości korzyści wynikających z terapii cART (www.preventionaccess.org). W Polsce 15 kwietnia 2019 roku rozpoczęła się ogólnokrajowa kampania „Niewykrywalni”. Uruchomiono portal informacyjno-edukacyjny niewykrywalni.pl, na którym specjaliści rozwiewają wątpliwości związane z zakażeniem HIV, życiem z wirusem oraz dotyczące związków HIV(+)/HIV(–). Edukacja seksualna w naszym kraju jest na niskim poziomie, dlatego wiedza na ten temat powinna być popularyzowana nie tylko wśród lekarzy. Zakażenie HIV w Polsce rozpoznano u 24 236 osób (dane na dzień 9.07.2019 roku), a leczeniem ARV objęto 11 842 pacjentów, w tym 99 dzieci. Terapia jest prowadzona i finansowana w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce na lata 2017-2021”. Według Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny około 20% zakażonych w Polsce nie wie, że żyje z wirusem HIV. Istotne, aby testowi w kierunku HIV poddawały się wszystkie osoby aktywne seksualnie. Wiedza, że skuteczne leczenie zapobiega transmisji choroby i pozwala pacjentom normalnie żyć, powinna zmniejszyć lęk przed rozpoznaniem, zwiększyć odsetek osób wykonujących badania i zapobiec stygmatyzacji osób żyjących z HIV.
W Polsce w szczególnej sytuacji są kobiety zakażone HIV lub pozostające w związku z osobą zakażoną. Oficjalnie nie istnieje program wspomaganego rozrodu dla tych pacjentek, a jednocześnie nie ma dostępu do informacji o bezpieczeństwie kontaktów seksualnych z zakażonym partnerem, który jest skutecznie leczony. Doniesienia te powinny dotrzeć zarówno do lekarzy, jak i pacjentów. Kampanie społeczne są formą szerokiego przekazu, pomagają zmniejszyć lęk przed chorobą i tym samym eliminują problem stygmatyzacji zakażonych.
Polskie rekomendacje dla ginekologów i położników opiekujących się kobietami HIV(+) lub będącymi w związkach HIV(+)/HIV(–) – tak samo jak w innych krajach europejskich – wymagają aktualizacji.