Przeczytaj relację z odcinka pt. "Wskazania do wprowadzenia potrójnych leków złożonych w terapii nadciśnienia"

W biężącym odcinku Kardioexpressu gościem prof. Artura Mamcarza była prof. Beata Wożakowska-Kapłon. Eksperci rozmawiali na temat możliwości zmniejszenia ryzyka powikłań w migotaniu przedsionków – udaru, powikłań krwotocznych i niewydolności serca. 

Istotne w przewlekłej terapii migotania przedsionków jest edukacja pacjenta, czym właściwie jest ta choroba i dlaczego tak istotne jest przewlekłe przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych. Należy także przekazywać informacje na temat epizodów krwawień i sposobu postępowania, tak by pacjent nie odstawiał samodzielnie leków, gdyż zwiększa to ryzyko m.in. udaru mózgu. W ocenie ryzyka udaru pomocna jest dobrze znana skala CHA2DSVASc. W przypadku uzyskania w tej skali  2 lub więcej punktów wskazana jest przewlekła terapia przeciwkrzepliwa. Wyjątkiem są osoby chorujące na amyloidozę i kardiomiopatie przerostową, u których nie stosuje się powyżej skali, lecz od razu stosuje leczenie. W większości przypadków są to doustne leki przeciwkrzepliwe (NOAC). Wyjątkiem są osoby z zastawką mechaniczną serca i stenozą zastawki mitralnej, u których preferuje się antagonistów witaminy K. 

Należy także ocenić ryzyko krwawienia, przy czym zrezygnowano z zastosowania skali HAS-BLED. Ważne jest także eliminowanie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia – dobra kontrola ciśnienia tętniczego, unikanie NLPZ i alkoholu. W przypadku zbyt wysokiego ryzyka krwawień możliwe jest zamknięcie uszka lewego przedsionka. Do przeciwwskazań do doustnej terapii przeciwkrzepliwej zaliczamy trombocytopenie poniżej 20 tys, ciężką anemie w trakcie diagnostyki, niedawno przebyte poważne krwawienie (np. wewnątrzczaszkowe) czy obecnie aktywne krwawienie. Należy także informować pacjentów o potencjalnie niekorzystnym działaniu niektórych ziół i suplementów na działanie NOAC. 

Redukcja dawki NOAC jest głównie związana z wartościami klirensu kreatyniny, nie samego jej poziomu. W przypadku rywaroksabanu redukujemy jego dawkę do 15 mg przy eGFR 15-49 ml/min. Apiksaban należy stosować w dawce 2x2,5 mg przy wystąpieniu 2 z 3 czynników: wiek powyżej 80lat, waga poniżej 60kg lub poziom kreatyniny > 1,5 mg/dl. Wyjątkiem jest tutaj sytuacja gdy eGFR wynosi 15-29 ml/min – wówczas wystarczy jeden z czynników. Dabigatran należy stosować w dawce 2x110mg w przypadku jednoczesnego podawania werapamilu, powyżej 80 roku życia i w sytuacji dużego ryzyka krwawienia w wieku 75-80 lub przy eGFR 30-50 ml/min. 
Czynniki ryzyka krwawienia należy kontrolować regularnie na każdej wizycie. W ramach kontrolnych badań laboratoryjnych należy raz w roku oznaczyć morfologie, funkcje wątroby i klirens kreatyniny. Ostatni parametr należy badać częściej u osób po 75 roku życia lub z zespołem kruchości lub przy eGFR poniżej 60 ml/min. Wówczas bada się go co 4-6 miesięcy. 

Kolejnym omawianym zagadnieniem jest terapia przeciwkrzepliwa u pacjenta chorego na migotanie przedsionków po przebytym OZW. Należy wówczas zastosować maksymalnie krótko terapie potrójną – od tygodnia do maksymalnie miesiąca (w zależności od oceny ryzyka nawrotu). Terapię podwójną natomiast stosuje się do 12 miesięcy od epizodu, a NOAC przewlekle. 

W dalszej części rozmowy skupiono się na pewnych wyjątkowych sytuacjach klinicznych. U pacjentów poniżej 50 i powyżej 140kg nie opracowano wytycznych w zakresie dawkowania NOAC, co budzić może trudności kliniczne. W przypadku chorób wątroby, dopiero zaawansowana marskość wątroby zmusza do modyfikacji terapii NOAC. U pacjentów z zespołem kruchości należy indywidualnie rozpatrywać zasadność zastosowania leków przeciwkrzepliwych, tak by unikać terapii daremnej.