Relacja
Przeczytaj relację z odcinka pt. "Serce w stanie wyjątkowym: ciąża a choroby układu krążenia"
14.01.2026
W bieżącym odcinku gościem prof. Artura Mamcarza był prof. Marcin Barylski. Eksperci rozmawiali na temat algorytmów postępowania u pacjentów z epizodem krwawienia stosujących terapię NOAC.
Krwawienie podczas stosowania NOAC, zakończone zgonem, dotyczy około 0,5% leczonych pacjentów. Udar mózgu wiąże się natomiast z 20–30% ryzykiem zgonu. W celu oszacowania ryzyka krwawienia opracowano różne skale, m.in. HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT-AF czy HAS BLED. Wszystkie te skale uwzględniają wspólne czynniki, takie jak: wiek, funkcja nerek czy nadciśnienie tętnicze.
W badaniach wykazano, że największe ryzyko krwawienia wiąże się z wiekiem ≥75 lat, niską masą ciała oraz przewlekłą chorobą nerek. W największym stopniu (około 60%) przez nerki wydalany jest dabigatran, w mniejszym stopniu rywaroksaban i apiksaban. Zredukowaną dawkę powyższych leków należy stosować:
• w przypadku apiksabanu przy klirensie kreatyniny 15–29 ml/min lub przy spełnieniu 2 z 3 kryteriów: wiek >80 lat, masa ciała 133 µmol/l; • w przypadku rywaroksabanu przy klirensie kreatyniny 15–49 ml/min;
• w przypadku dabigatranu u osób >80. r.ż. stosujących werapamil lub u pacjentów w wieku 75–80 lat przy klirensie kreatyniny 30–50 ml/min oraz współistniejącym zapaleniu żołądka.
Do innych czynników ryzyka krwawienia należą małopłytkowość (liczba płytek <100 tys./µl), nowotwory złośliwe oraz niewydolność wątroby. Istotnym czynnikiem jest również obciążony wywiad w kierunku wcześniejszych epizodów krwawienia.
Przypadki krwawienia w trakcie stosowania NOAC dzieli się na stopnie nasilenia. Zgodnie z definicją ISTH wyróżnia się trzy stopnie: krwawienie ze spadkiem stężenia hemoglobiny o ≥2 g/dl, objawowe krwawienie w krytycznym narządzie (np. wewnątrzczaszkowe) oraz krwawienie śmiertelne.
W przypadku konieczności odwrócenia działania NOAC dostępne są swoiste antidota: dla rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu – andeksanet alfa, natomiast dla dabigatranu – idarucizumab. W przypadku braku dostępności wymienionych preparatów można zastosować koncentrat kompleksu protrombiny lub aktywowany koncentrat kompleksu protrombiny.
Ogólne postępowanie w przypadku stwierdzenia krwawienia podczas stosowania NOAC obejmuje ocenę czasu trwania i aktywności krwawienia oraz wielkości utraty krwi. Należy przeanalizować jednoczesne przyjmowanie innych leków oraz oznaczyć grupę krwi, morfologię, parametry układu krzepnięcia, a także funkcję wątroby i nerek. Konieczna jest identyfikacja miejsca krwawienia. Oznaczenie laboratoryjne stężenia NOAC zaleca się u pacjentów z ciężkim krwawieniem, przed pilnym zabiegiem operacyjnym oraz przed trombolizą w ostrym udarze niedokrwiennym.
W trakcie stosowania NOAC zaleca się regularne monitorowanie stanu pacjentów co najmniej raz w roku, obejmujące morfologię krwi oraz ocenę funkcji wątroby i nerek. U pacjentów w wieku ≥75 lat lub z zespołem kruchości monitorowanie należy prowadzić co 6 miesięcy. W przypadku upośledzonej funkcji nerek kontrolę należy wykonywać przy klirensie kreatyniny 60 ml/min co 6 miesięcy, przy 40 ml/min co 4 miesiące oraz co 2 miesiące przy klirensie 20 ml/min.
