Minimalnie inwazyjne metody leczenia żylaków kończyn dolnych

objawów klinicznych, by po tym bezobjawowym okresie zamanifestować się powikłaniami zakrzepowymi lub owrzodzeniami troficznymi goleni.

Do głównych czynników patofizjologicznych choroby należą czynniki genetyczne, siędzący lub stojący tryb życia, brak aktywności fizycznej czy długotrwała ekspozycja na wysoką temperaturę. Niestety u większości chorych ze względu na ich aktywność zawodową czynniki te pozostają niemodyfikowalne, a zalecenia lekarskie dotyczące ich eliminacji mają jedynie charakter życzeniowy.

Diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej oparta jest o ultrasonografię metodą Dopplera. Ocena układu żylnego przed zabiegiem operacyjnym pozostaje obecnie złotym standardem i pozwala na:

• określenie wydolności żył powierzchownych i przeszywających,
• określenie wydolności układu żył głębokich,
• określenie odmian anatomicznych,
• określenie warunków anatomicznych umożliwiających skuteczny zabieg,
• określenie potencjalnego punktu dostępu.

Metody leczenia

Najpowszechniejszą metodą leczenia przyczynowego choroby w Polsce jest chirurgiczne podwiązanie ujścia i tzw. stripping odpowiedzialnej za nią niewydolnej żyły powierzchowej (odpiszczelowej lub odstrzałkowej) uzupełniony miniflebektomią zmienionych żylakowato gałęzi. Zabieg ten wiąże się z niewielkim ryzykiem poważnych powikłań ogólnych. W większości mają one charakter miejscowy pod postacią infekcji rany pooperacyjnej, krwiaków lub uszkodzenia nerwów obwodowych, niemniej nieadekwatnie duża w stosunku do samych ran urazowość wymaga kilkutygodniowego okresu rekonwalescencji pooperacyjnej.

Wprowadzane pod koniec lat 90. XX wieku przezskórne wewnatrzżylne metody ablacji niewydolnych żył powierzchownych przez swoją niewielką inwazyjność stały się atrakcyjną alternatywą dla operacji chirurgicznych i mimo braku refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia wciąż zyskują na popularności.

Jako pierwszą ze wspomnianych technik w 1998 roku zaproponowano metodę opierającą się na użyciu fal radiowych (radiofrequency ablation, RFA). Rok później wprowadzono sposób opierający się na zastosowaniu lasera (endovenous laser treatment, EVLT) – metoda ta jest najczęściej używaną w leczeniu żylaków kończyn dolnych na świecie  ⁴ . Pojawienie się tej alternatywy podzieliło środowisko flebologów na entuzjastów i sceptyków, którzy zarzucali nowym procedurom małą skuteczność wynikającą z braku krosektomii  ⁵ , niemniej obserwacje odległych wyników leczenia nie potwierdziły tych obaw, a ryzyko nawrotowości żylaków określono na poziomie porównywalnym do strippingu.

Metoda z użyciem fal radiowych

Metoda z użyciem fal radiowych (RFA) opiera się na wykorzystaniu prądu o wysokiej częstotliwości radiowej, który przekazywany jest na ścianę naczynia za pomocą małych elektrod, znajdujących się na końcu cewnika przypominającego parasolkę. Narzędzie z bipolarną elektrodą wprowadzane było metodą Seldingera. Pierwszym używanym cewnikiem był Closure PLUS  ^{2, 4} . Urządzenie dostępne było w dwóch rozmiarach – 5F dla żył o średnicy do 8 mm oraz 8F dla żył do 12 mm. Z powodu długiego czasu ablacji (2,5-3 cm/minutę) i częstej konieczności przerywania zabiegu w celu wyczyszczenia końcówki instrumentu, cewnik przestał być używany  ² . Obecnie operację można wykonać sposobem Closure Fast, który jest metodą segmentową i najczęściej wykonywaną, lub RFITT. W pierwszym poszczególne fragmenty żyły (po 7 cm) poddawane są działaniu prądu przez ok. 14 s  ⁴ . Procedura w proksymalnym odcinku powinna być powtórzona. Zakres temperatury na końcu cewnika sięga 85-120˚C. Podczas kontaktu fal radiowych z tkanką energia mechaniczna atomów zamieniona zostaje w energię termiczną  ² . Dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia naczynia m.in. przez zniszczenie śródbłonka i denaturację kolagenu. Rezultatem jest termiczna obliteracja ściany, włóknienie i zanik żyły  ² . Przewagą tej metody nad ClosurePlus jest krótszy czas zabiegu (2-3 minuty) i większa skuteczność  ² . Warto zwrócić uwagę na fakt, że zamknięcie naczynia następuje bez pośrednictwa rozgrzanej krwi, jak w przypadku EVLT. Mniejszy ból pooperacyjny niż w przypadku EVLT wynika z niższej temperatury generowanej na końcu cewnika  ⁶ . Skuteczność metody ClosureFast określono na 99,6%  ⁷ , natomiast w innych analizach wskaźnik wyleczonych pacjentów przekraczał 90%  ^{6, 8} .

W technice RFITT cewnik wycofywany jest z prędkością 1 cm w ciągu 2,5-6 sekund. Po pierwszych 10 cm obliteracji procedura powinna zostać powtórzona. W przypadku żył o dużej średnicy zabieg należy przeprowadzać z mniejszą prędkością  ⁹ . Skuteczność tej metody po 103 dniach od zabiegu oszacowano na 90%  ¹⁰ , a po 5 latach na 85%  ¹¹ .

Wewnątrznaczyniowa ablacja laserem

Wewnątrznaczyniowa ablacja laserem (EVLT) polega na zamknięciu światła żył układu powierzchownego za pomocą energii wydzielanej przez światłowód laserowy. Ze względu na budowę cewnika szerokość operowanego naczynia powinna wynosić co najmniej 5 mm oraz nie przekraczać jednocześnie maksymalnej średnicy 10-12 mm  ⁴ . Podobnie jak w RFA światłowód wprowadza się z ukłucia igłą 21G pod kontrolą USG oraz za pomocą prowadnika 0,035 i koszulki 5Fr w pobliżu ujścia operowanej żyły do układu żył głębokich. Temperatura na końcu prostego lasera sięga nawet 1200˚C, dlatego tak ważne jest poprawne wykonanie znieczulenia nasiękowego zmniejszającego przewodzenie ciepła do tkanek okołonaczyniowych. Po aktywacji lasera cewnik jest powoli wycofywany. Energia przekazywana do krwi i ściany żyły powoduje uszkodzenie śródbłonka, a następnie zwłóknienie wzdłuż całej jego długości  ¹² . Na rynku dostępne są lasery z diodą o częstotliwości fali 810 nm, powodujące absorpcję hemoglobiny, 980 nm – dodatkowo absorbujące wodę oraz 1320 i 1460 nm, których efektem działania jest absorpcja wody skierowana na koagulację kolagenu w świetle naczynia. Powoduje to silniejsze działanie na ścianę naczynia i co za tym idzie zmniejsza liczbę powikłań, takich jak wybroczyny, zapalenie okołożylne, parestezje, a także ból pooperacyjny  ^{13, 14} . Zalecana dawka energii to 60-80 J/cm  ¹⁵ .

Chorzy uruchomiani są 15 minut po zabiegu. W postępowaniu pooperacyjnym zaleca się pończochy uciskowe przez 4 tygodnie i heparynę drobnocząsteczkową przez 10 dni jako profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W największym dotychczas badaniu przeprowadzonym przez Rasmussena i wsp. porównującym opisane powyżej metody wewnątrzżylne z metodami chirurgicznymi wykazano równie wysoką ich skuteczność, lecz metoda z użyciem fal radiowych wiązała się z szybszym powrotem do pełnej aktywności i mniejszym bólem pooperacyjnym  ¹⁶ .

Van den Bos w 5-letniej obserwacji wykazał 95,4% skuteczność leczenia metodą EVLT, która znacząco przeważała nad innymi technikami wewnątrzżylnymi, takimi jak RFA (79,9%), stripping (75,7%) czy skleroterapia pianą (73,5%)  ¹⁷ .

Najczęściej obserwowane powikłania związane z ablacją termiczną – ból, parestezje, krwiaki oraz przemijające przebarwienia skóry – występują u kilku do kilkunastu procent operowanych. Inne poważne powikłania jak uszkodzenie żył głębokich, jatrogenna przetoka tętniczo-żylna czy zator płucny fragmentem oderwanego włókna laserowego mają charakter kazuistyczny  ^{13, 18, 19} .

W Wielkiej Brytanii w latach 2010-2011 wykonano 33000 zabiegów leczenia żylaków kończyn dolnych. Według zaleceń National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jako metodę z wyboru rekomendowano zabiegi wewnątrznaczyniowe  ²⁰ .

Obecnie dysponujemy już wynikami licznych badań z udziałem dużych grup chorych jednoznacznie dokumentujących przewagę zabiegów wewnątrzżylnych nad strippingiem. W zgodnej opinii większości autorów swój sukces zawdzięczają znacznie mniejszej ilości powikłań, szybszemu powrotowi operowanych chorych do aktywności fizycznej i zawodowej oraz większemu ich zadowoleniu z racji na doskonały efekt kosmetyczny  ^{2, 3, 4, 16, 20, 21, 22, 23} .

Lurie i wsp., porównując RFA ze strippingiem, zwrócili uwagę na krótszy czas powrotu do codziennej aktywności, rzadsze występowanie powikłań, takich jak siniaki, wybroczyny czy bolesność pooperacyjna, a także wzrost wskaźnika jakości życia  ²⁴ . Metaanalizy wyników odległych wykazały niższą częstość nawrotów żylaków po zabiegach przezskórnych w porównaniu z operacją chirurgiczną  ^{2, 4, 8, 20, 22, 25} . Dwuletnia obserwacja pacjentów poddanych jednoczesnej EVLT i krosektomii nie wykazała istotniej statystycznej różnicy w porównaniu z grupą kontrolną leczoną tylko laserem  ²¹ .

Ablacja żylna przy użyciu pary wodnej

W 2008 roku zaproponowano nową termiczną metodę ablacji żylnej przy użyciu pary wodnej o temperaturze 110-140˚C (steam vein sclerosis, SVS). Jest to jedyna metoda umożliwiająca usunięcie każdego rodzaju żylaków, w tym ich bocznic i żylaków nawrotowych. Inne zabiegi minimalnie inwazyjne umożliwiają zamknięcie tylko głównych pni żył powierzchownych, więc w większości przypadków wymagają uzupełniania o miniflebektomię lub skleroterapię  ²⁶ . Analogicznie do zaprezentowanych powyżej technik do naczynia przezskórnie wprowadzany jest cewnik z aplikatorem typu Flexivein lub Tribvein. Następnie żyła poddawana jest działaniu tzw. suchej pary wodnej wytwarzanej przez odpowiednie generatory. Rezultatem jest zamknięcie światła i zwłóknienie naczynia.

Tabela. Porównanie powikłań zabiegów EVLT i SVS

W randomizowanym badaniu klinicznym LAST poddano analizie skuteczność metod EVLT i SVS w leczeniu niewydolności żyły odpiszczelowej. Skuteczność obu z nich była porównywalna po 12 tygodniach i po roku od operacji. Stwierdzono 92% skuteczność zabiegu z użyciem pary wodnej, natomiast w przypadku EVLT odsetek wyleczonych pacjentów wynosił 96%. Pacjenci operowani metodą SVS odczuwali mniejszy ból pozabiegowy, krótszy był okres rekonwalescencji. W obu operowanych grupach zaobserwowano podobny wzrost wskaźnika jakości życia. Podobne wyniki jednoroczne zanotowano w badaniach Malskata  ²⁷ i Millereta  ²⁸ , niemniej były one prowadzone z udziałem niewielkich grup chorych. Powikłania obu metod przedstawiono w tabeli  ²⁹ .

Mechaniczno-chemiczna ablacja wewnątrzżylna

Mechaniczno-chemiczna ablacja wewnątrzżylna (MOCATM) z użyciem cewnika ClariVein jest jedną z najnowszych metod wykorzystywanych w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Jest to pierwsza hybrydowa technika, której działanie polega na mechanicznym podrażnieniu operowanego naczynia z jednoczesną skleroterapią  ³⁰ . Za pomocą obrotowego prowadnika dochodzi do uszkodzenia śródbłonka i obkurczenia żyły. Jednocześnie podawany dożylnie sklerosant nasila ten efekt. Zabieg wykonuje się z dostępu przezskórnego pod kontrolą USG za pomocą koszulki 4F i wenflonu 18G. Innowacyjność tej metody polega na tym, że nie wymaga ona użycia prowadnika, który zastąpiony został miękką, zakrzywioną, obrotową końcówką cewnika ClariVein®. Jego średnica wynosi 2,7F. Dostępne są dwie długości cewnika – 45 i 65 cm. Średnica osi obrotu końcówki wynosi 6,5 mm, dlatego w mniejszych naczyniach może dojść do jej odkształcenia. Silnik elektryczny systemu ClariVein® umożliwia obrót końcówki z prędkością: L, czyli ok. 2000/min (prędkość najniższa), M1 – ok. 2500/min, M2 – ok. 3000/min oraz H – ok. 3500/min (prędkość najwyższa i najczęściej używana)  ³⁰ . Cewnik wycofywany jest z prędkością 1-2 mm/s  ³¹ . Przed zabiegiem należy podzielić operowaną żyłę na 2-3 odcinki: proksymalny (10 cm), w którym podaje się 2 ml 2% sklerosantu, a w pozostałą część naczynia 1,5% sklerosant. Objętość sklerosantu podana podczas jednego zabiegu nie powinna przekraczać 12 ml 2% polidokanolu.

Chory uruchamiany jest po 10 minutach od zakończonej operacji. Zaleca się pończochy uciskowe przez pierwsze 48 godzin, a następnie w ciągu dnia przez 10-14 dni. Powrót do pełnej aktywności zalecany jest następnego dnia po operacji  ^{30, 31} .

W Journal of the German Society of Dermatology opublikowano wyniki interesującego badania, w którym po wcześniejszej atraumatycznej krosektomii badacze ex vivo poddawali żyłę działaniu cewnika ClariVein (3500 U/min, wycofywanie 1-2 mm/s) bez skleroterapii. Zauważono w nim, że mechaniczna część cewnika powodowała niekompletne zniszczenie śródbłonka, co potwierdzono histologicznie i immunohistochemicznie. Błona środkowa i zewnętrzna naczynia nie zostały uszkodzone  ³² .

Zaletą opisanej metody jest brak działania termicznego, nie wymaga więc znieczulenia tumescencyjnego. Nie ma też ryzyka oparzenia skóry, uszkodzenia nerwów lub mięśni, a ból pooperacyjny i możliwość powikłań zakrzepowych są znacznie mniejsze  ^{3, 30, 31} .

Podczas operacji należy zwrócić uwagę na możliwość złamania prowadnika w wyniku jego zginania. W przypadku operacji żył o średnicy <4 mm istnieje ryzyko perforacji. Maksymalna średnica operowanej żyły nie powinna przekraczać 19 mm (w przypadku większej średnicy konieczny jest ucisk w trakcie zabiegu).

Badanie Ramona i wps. wskazuje na bardzo wysoką (97%) skuteczność zabiegu w pierwszych 6 tygodniach od operacji, a 2-letni okres obserwacji wskazuje na 96% powodzenie  ³ . Elias w 260-dniowej obserwacji ocenił skuteczność metody na 96,7%  ³¹ . Nie stwierdził również powikłań w postaci uszkodzeń nerwów i skóry. U 28% pacjentów występowały niewielkie krwiaki, u 17% miejscowe stwardnienie skóry, a 18% chorych odczuwało dyskomfort dłużej niż tydzień po zabiegu. Ze względu na stosunkowo niewielką liczbę przeprowadzonych zabiegów i krótki czas obserwacji odległej technika ta wymaga przeprowadzenia dalszych badań.

Najnowszym i jednocześnie najsłabiej poznanym klinicznie jest system do chemicznej ablacji żył VenaSeal Sapheon Closure System. Metoda ta polega na dożylnym wstrzykiwaniu kleju cjanoakrylowego, w wyniku czego dochodzi do reakcji zapalnej i włóknienia żyły. Zabiegi tego typu są wykonywane w niewielu ośrodkach na świecie, a pierwsze publikacje wskazują na wysoki odsetek powikłań żylną chorobą zakrzepowo-zatorową – powyżej 15%  ³³ .

Podsumowanie

Wprowadzenie wewnątrzżylnych termicznych metod ablacji metodami EVLT czy RFA w ciągu kilku lat niemal całkowicie wyparło chirurgiczne metody leczenia żylaków kończyn dolnych. Mimo pojawienia się nowych, obiecujących technik obecnie jako jedyne posiadają udokumentowaną klinicznie odległą wysoką skuteczność leczniczą. Spośród systemów nietermicznych największe nadzieje wiąże się z mechaniczno-chemiczną ablacją żył. Metoda ta eliminuje możliwość wystąpienia powikłań miejscowych typowych dla technik termicznych, nie wymaga jakiegokolwiek znieczulenia, a jej jedynym ograniczeniem jest brak badań klinicznych określających stopień rekanalizacji w długim okresie obserwacji. Obecnie w Polsce działa już kilkadziesiąt ośrodków oferujących chorym wszystkie opisane w tekście metody terapeutyczne, a zainteresowanie i zapotrzebowanie na nie systematycznie wzrasta.