Wady zastawki mitralnej

Rycina 3. Postępowanie u chorych z pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej

U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej wskazanie do interwencji stanowi jej ciężka postać. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na decyzję o leczeniu interwencyjnym są obecność objawów klinicznych i parametry echokardiograficzne – LVEF i końcowoskurczowy wymiar lewej komory (LVESD – left ventricular end-systolic dimension). Leczenie operacyjne polega na naprawie zastawki mitralnej (jeśli jest to możliwe, jeśli nie – na chirurgicznej wymianie zastawki). Jeśli pacjenci zostali uznani przez kardiogrupę za niekwalifikujących się do operacji lub obarczonych zbyt dużym ryzykiem operacyjnym, możliwe jest wykonanie przezskórnej naprawy zastawki typu brzeg do brzegu. Na rycinie 3 zilustrowano postępowanie w przypadku chorych z pierwotną niedomykalnością zastawki mitralnej. Pacjenci bez objawów z ciężką niedomykalnością mitralną i LVEF >60% powinni być poddawani ocenie klinicznej i echokardiograficznej co 6 miesięcy.

W przypadku chorych z wtórną niedomykalnością zastawki mitralnej, w której wada zastawkowa uwarunkowana jest nierównowagą sił zamykających i napinających oddziałujących na zastawkę, wskazaniem do leczenia operacyjnego są: jednoczesna kwalifikacja do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG; gdy LVEF >30%; klasa zaleceń I), LVEF <30% przy obecności dowodów na żywotność mięśnia sercowego (klasa zaleceń IIa), a także występowanie objawów klinicznych mimo optymalnego leczenia zachowawczego i LVEF >30% (klasa zaleceń IIb).

Obecnie stenoza zastawki mitralnej jest wadą rzadziej występującą w populacji krajów wysoko rozwiniętych z uwagi na ograniczenie jej głównego czynnika etiologicznego – gorączki reumatycznej – niemniej jednak u pacjentów w podeszłym wieku przyczyną tej wady mogą być również zmiany degeneracyjne. Wskazaniami do interwencji są umiarkowana bądź ciężka stenoza mitralna (pole powierzchni zastawki <1,5 cm²) i występowanie objawów klinicznych, natomiast w przypadku pacjentów bez objawów – duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. samokontrastowanie krwi w lewym przedsionku) oraz dekompensacji hemodynamicznej (np. skurczowe ciśnienie płucne >50 mmHg w spoczynku). U wybranych chorych z objawami można rozważyć interwencję przy polu powierzchi zastawki wynoszącym >1,5 cm². Postępowaniem interwencyjnym z wyboru jest przezskórna komisurotomia mitralna (PMC – percutaneous mitral commissurotomy), o ile nie występują przeciwwskazania (m.in. skrzeplina w lewym przedsionku, współistniejąca choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease) wymagająca CABG, konieczność operacyjnego leczenia współistniejącej wady zastawkowej) bądź niekorzystne warunki anatomiczne (np. ciężkie lub dotyczące obu spoideł zwapnienia). W przypadku niezakwalifikowania do operacji kontrola kliniczna i echokardiograficzna u chorych z istotną klinicznie stenozą zastawki mitralnej winna odbywać się co 12 miesięcy.

Wady zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zazwyczaj wtórna do dysfunkcji prawej komory w przebiegu przeciążenia ciśnieniowego lub objętościowego, natomiast przyczyną pierwotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej są choroby, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia (dotyczące prawej części serca, częstsze u chorych zażywających narkotyki drogą dożylną), zespół rakowiaka, zwyrodnienie śluzowate, włóknienie wsierdzia. Wskazaniem do leczenia interwencyjnego (operacja naprawcza zastawki, jeśli nie jest to możliwe – operacja wymiany zastawki) jest obecność ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej (w badaniu echokardiograficznym stwierdza się m.in. promień pola strefy konwergencji przepływu [PISA – proximal isovelocity surface area] >9 mm, skurczowy wsteczny przepływ w żyłach wątrobowych, szerokość talii fali zwrotnej vena contracta ≥7 mm, powierzchnię efektywnego otworu niedomykalności [EROA – effective regurgitant orifice area] ≥40 mm²) wraz ze znaczącymi objawami klinicznymi lub postępującą dysfunkcją bądź poszerzeniem prawej komory. Interwencja na zastawce trójdzielnej jest szczególnie wskazana, gdy istnieją wskazania do interwencyjnego leczenia zastawek lewej części serca. Wtórna niedomykalność zastawki trójdzielnej powinna być leczona w trakcie operacji tej lewej części serca. Inną patologią zastawki trójdzielnej jest jej stenoza, która często współwystępuje z niedomykalnością. Istotna klinicznie stenoza trójdzielna jest definiowana przez występowanie średniego gradientu przez zastawkę trójdzielną >5 mmHg, a leczenie interwencyjne jest najczęściej prowadzone w trakcie zabiegu na innych zastawkach.

Wady wielozastawkowe

Postępowanie z chorymi z wieloma wadami zastawkowymi określane jest przez dominującą wadę zastawkową, istotne jest jednak uwzględnienie wzajemnych interakcji między wadami. Na przykład obecność niedomykalności zastawki mitralnej może zaniżać parametry stenozy aortalnej, dlatego konieczne jest stosowanie dodatkowych metod (np. metody planimetrycznej, niezależnej od obciążenia wstępnego bądź następczego) w celu prawidłowej oceny dominującej choroby zastawkowej.

Protezy zastawkowe, leczenie przeciwzakrzepowe

Tabela 1. Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej

Tabela 2. Mediany docelowych wartości INR u chorych leczonych wszczepieniem mechanicznej protezy zastawkowej (zaadaptowane na podstawie wytycznych ESC⁷)

U chorych z natywnymi zastawkami leczenie przeciwzakrzepowe uwarunkowane jest obecnością innych wskazań. Przykładem jest leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z migotaniem przedsionków. W takiej sytuacji przeciwwskazane jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów u osób z umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki mitralnej (klasa zaleceń III). Leczenie interwencyjne w wadach zastawkowych serca może polegać na wszczepieniu protezy zastawkowej biologicznej (preferowanej u starszych pacjentów, młodych kobiet planujących prokreację oraz chorych, u których istnieje małe prawdopodobieństwo dobrej jakości antykoagulacji) bądź mechanicznej (preferowanej u młodszych pacjentów lub u chorych już poddawanych leczeniu przeciwkrzepliwemu z uwagi na obecność mechanicznej protezy zastawkowej w innym położeniu). W tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej, natomiast w tabeli 2 – docelowe wartości wskaźnika INR (mediany) u pacjentów leczonych za pomocą wszczepienia protezy mechanicznej.

Poważnym powikłaniem u chorych po wszczepieniu protezy zastawkowej jest jej zakrzepica. W przypadku zakrzepicy protezy mechanicznej pilna operacja wymiany zastawki jest konieczna u pacjentów w stanie krytycznym (gdy brakuje możliwości przeprowadzenia operacji – leczenie fibrynolityczne), natomiast należy rozważyć tę operację w przypadku nieobturacyjnej zakrzepicy z obecnością dużej (>10 mm) skrzepliny powikłanej zatorem. W pozostałych przypadkach zakrzepicy protezy mechanicznej, a także protezy biologicznej zalecana jest terapia przeciwkrzepliwa za pomocą heparyny niefrakcjonowanej wspomagana leczeniem przeciwpłytkowym kwasem acetylosalicylowym (ASA).

Podsumowanie

Wady zastawkowe wymagają zintegrowanego podejścia zarówno w kwestii diagnostyki, jak i terapii. Kluczowymi punktami są monitorowanie chorego i uchwycenie momentu, w którym powinien on zostać poddany leczeniu interwencyjnemu. Kompleksowe podejście do pacjenta najczęściej wymaga, aby decyzja o zakwalifikowaniu go do leczenia zabiegowego została podjęta z uwzględnieniem konsultacji kardiogrupy.