Szczepienia u kobiet planujących ciążę

Przygotowania do zajścia w ciążę obejmują m.in. kontrolę ginekologiczną i stomatologiczną, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną, rezygnację z używek, dodatkową suplementację wybranych witamin oraz szczepienia. Każda kobieta planująca ciążę powinna sprawdzić swój status immunologiczny. Odporność poszczepienna nabyta w dzieciństwie często nie wystarcza na całe dorosłe życie – część chorób zakaźnych wymaga podania dawek przypominających. Zapotrzebowanie na szczepienia u osób dorosłych wynika z różnych względów, np. epidemiologicznych, ponieważ niektóre zakażenia mają bardzo ciężki przebieg u osób dorosłych. Takie zapotrzebowanie stwarzają również niektóre specjalne stany kliniczne, w tym właśnie ciąża. Poza tym nie wszyscy przechorowują choroby wieku dziecięcego, a tym samym nie nabywają odporności na nie. Kobieta w ciąży wymaga szczególnej ochrony – jako profilaktyki swojego zdrowia oraz zdrowia swojego dziecka.

Szczepienia u kobiet planujących ciążę

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

Pomorski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji:

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

Pomorski Uniwersytet Medyczny

ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin

e-mail: mwjedra@pum.edu.pl

Small witak j%c4%99dra magdalena opt

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

  • Szczepienia – element przygotowania do ciąży
  • Omówienie szczepień zalecanych u kobiet planujących ciążę
  • Szczepienie przeciw grypie oraz szczepienie przeciw krztuścowi jako dwa najważniejsze szczepienia zalecane u ciężarnych


Ciąża to dla kobiety (i ogólnie dla przyszłych rodziców) wyjątkowy czas. Czas, kiedy kobieta musi zadbać o zdrowie i bezpieczeństwo nie tylko własne, ale także rozwijającego się dziecka. Świadomie podjęta decyzja o macierzyństwie oraz odpowiednie przygotowanie do ciąży zwiększają szansę na zapłodnienie oraz minimalizują ryzyko ewentualnych powikłań w trakcie ciąży i problemów zdrowotnych dziecka. Właściwe przygotowanie pozwoli kobiecie zdrowiej przejść przez okres ciąży, a po porodzie – łatwiej odzyskać formę.

Przygotowania do zajścia w ciążę obejmują m.in. kontrolę ginekologiczną i stomatologiczną, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną, rezygnację z używek, dodatkową suplementację wybranych witamin oraz szczepienia. Każda kobieta planująca ciążę powinna sprawdzić swój status immunologiczny. Odporność poszczepienna nabyta w dzieciństwie często nie wystarcza na całe dorosłe życie – część chorób zakaźnych wymaga podania dawek przypominających. Zapotrzebowanie na szczepienia u osób dorosłych wynika z różnych względów, np. epidemiologicznych, ponieważ niektóre zakażenia mają bardzo ciężki przebieg u osób dorosłych. Takie zapotrzebowanie stwarzają również niektóre specjalne stany kliniczne, w tym właśnie ciąża. Poza tym nie wszyscy przechorowują choroby wieku dziecięcego, a tym samym nie nabywają odporności na nie. Kobieta w ciąży wymaga szczególnej ochrony – jako profilaktyki swojego zdrowia oraz zdrowia swojego dziecka.

Szczepienia zalecane przed ciążą:

  • szczepienie przeciw ospie wietrznej
  • szczepienie przeciw odrze, śwince, różyczce (MMR)
  • szczepienie przeciw tężcowi, błonicy, krztuścowi (Td/Tdap)
  • szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
  • typu B (WZW B)
  • szczepienie przeciw grypie
  • szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A)1.

Na podstawie dokumentacji medycznej przebytych chorób zakaźnych oraz historii szczepień każda kobieta planująca ciążę powinna sprawdzić swój potencjalny status odporności przeciw chorobom zakaźnym2. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) rodzą najczęściej kobiety w wieku 25-29 lat i 30-34 lat, ale jednocześnie wzrasta dzietność kobiet w starszych grupach wiekowych3. Tak zróżnicowany wiek matek sprawia, że inne są potrzeby kobiet rodzących w wieku 20-30 lat, a inne rodzących w wieku 35 lat i więcej. Ma to związek ze zmieniającym się w ciągu lat kalendarzem szczepień, dostępnością do różnych szczepionek oraz zmieniającą się odpornością zależnie od czasu, jaki upłynął od szczepienia. Dlatego aby dostosować do pacjentki zalecenia dotyczące szczepień ochronnych, należy je indywidualizować. Jeżeli kobieta nie miała zrealizowanych w pełni szczepień obowiązkowych, to trzeba je uzupełnić – w każdym wieku.

Do szczepionek zalecanych u kobiet planujących ciążę należą szczepionka przeciw ospie wietrznej oraz szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce. Są to szczepionki żywe, których podawanie w ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane, zatem nie można ich uzupełnić później.

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna, jedna z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych, jest spowodowana pierwotną infekcją wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella-zoster virus). Ryzyko zachorowania po kontakcie bezpośrednim ocenia się na 80-90%.

Pierwotna infekcja VZV u dorosłych zdarza się znacznie rzadziej niż u dzieci (około 5% kobiet w wieku rozrodczym jest wrażliwych za zakażenie), jednak jeśli choroba wystąpi u ciężarnej, może doprowadzić do powikłań zarówno u matki, jak i płodu. Zakażenie pierwotne VZV u ciężarnych niesie ze sobą wyższe ryzyko powikłań (zapalenia mózgu, płuc, wątroby, ciężkiego przebiegu oraz zgonu) niż w populacji ogólnej, szczególnie jeśli choroba rozwinie się w III trymestrze ciąży. Ryzyko zgonu w przebiegu ospowego zapalenia płuc szacuje się obecnie na 11%, natomiast w przeszłości, przed wprowadzeniem leczenia przeciwwirusowego i przeciwbakteryjnego, sięgało 45%.

Ospa wietrzna u kobiety między 3 a 28 tygodniem ciąży może prowadzić do zespołu ospy wrodzonej (FVS – fetal varicella syndrome), który da się rozpoznać w badaniu ultrasonograficznym między 16 a 20 tygodniem ciąży (Hbd) na podstawie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), zniekształceń kończyn i zaburzeń wzrastania wewnątrzmacicznego. W przypadku FVS śmiertelność wynosi do 25% w 1 miesiącu życia dziecka. Ryzyko embriopatii ospowej jest niskie: 0,7% w I trymestrze oraz 2%, jeśli do zakażenia doszło w II trymestrze ciąży. Największe ryzyko dla noworodka niesie zachorowanie w okresie okołoporodowym, tj. od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie. W tej sytuacji znacznie wzrasta ryzyko sepsy VZV i zagrożenia życia noworodka4,5. Dlatego tak istotne jest, aby kobietom planującym ciążę, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie były na nią szczepione, zalecić szczepienie przeciw ospie wietrznej.

Zgodnie z aktualnymi zapisami w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie przeciw ospie wietrzej jest zalecane u kobiet seronegatywnych planujących ciążę6. Jako szczepienie zalecane nie jest refundowane, koszty ponosi pacjent. Szczepionkę przeciw ospie wietrznej podaje się w schemacie dwudawkowym w odstępie nie krótszym niż 6 tygodni. Decyzję o zajściu w ciążę należy wówczas odroczyć na miesiąc od zaszczepienia. Szczepionka jest przeciwwskazana w ciąży, jednak nie udokumentowano przypadków uszkodzenia płodu po jej podaniu ciężarnym. Również omyłkowe zaszczepienie kobiety w ciąży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych u płodu ani nie jest wskazaniem do terminacji ciąży7.

Odra, świnka, różyczka

Odra to wysoce zaraźliwa choroba wirusowa. Jedynym źródłem zakażenia jest chory człowiek. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z wydzieliną jamy nosowo-gardłowej. Jeden chory może zarazić 12-18 osób wrażliwych na zakażenie, które wcześniej nie chorowały ani nie były szczepione. Ryzyko zachorowania osoby nieuodpornionej po kontakcie z chorym na odrę szacuje się na 90-95%.

Odra w okresie ciąży niesie ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu. Przechorowanie odry przez ciężarną może spowodować u dziecka m.in. uszkodzenie narządu słuchu, zaburzenia mowy czy niedobór hormonu wzrostu. Powikłania odry można podzielić na 3 grupy w zależności od tego, który układ został zajęty: oddechowy, nerwowy czy pokarmowy. Powikłania występują u około 30% chorych, większość u dzieci do 5 r.ż. oraz u dorosłych >20 r.ż. Najgroźniejszym powikłaniem jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE – subacute sclerosing panencephalitis): rzadka, postępująca choroba demielinizacyjna związana z niepermisywnym zapaleniem mózgu wywołanym przez wirusa odry. Większość pacjentów przechorowała odrę przed 2 r.ż.8. Aktualnie nie jest dostępne specyficzne leczenie przeciwwirusowe przeciwko odrze, dlatego najlepszą formę ochrony stanowi szczepionka, a zaszczepienie kobiety planującej ciążę – w kontekście najgroźniejszych powikłań występujących u najmłodszych – będzie strategią szczepień kokonowych.

W Polsce obowiązkowe szczepienia przeciw odrze zostały wprowadzone w 1975 r. Obowiązywała wówczas jedna dawka szczepionki. W 2004 r. wdrożono schemat dwudawkowy z wykorzystaniem preparatu MMR. Jeśli kobieta planująca ciążę nie była szczepiona, nie chorowała na odrę lub nie jest pewna, czy chorowała, należy zalecić szczepienie. Aktualnie w Polsce dostępne są szczepionki skojarzone przeciw odrze, śwince i różyczce.

Nagminne zapalenie ślinianek przyusznych (świnka) jest ostrym zakażeniem wirusowym, którego najczęstszymi objawami są obrzęk i bolesność jednej lub obu ślinianek przyusznych. Możliwe jest również zajęcie ślinianek podżuchwowych i/lub podjęzykowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, trzustki i jąder8. U 15-30% zakażonych choroba przebiega bezobjawowo. Powikłania świnki częściej występują u osób dorosłych niż u dzieci. Zakażenie wirusem świnki jest najbardziej niebezpieczne w I trymestrze ciąży, ponieważ wiąże się ze zwiększonym ryzykiem samoistnych poronień. Natomiast w II i III trymestrze choroba ma zazwyczaj łagodny przebieg, ponadto nie wykazano związku między zakażeniem a przedwczesnym porodem czy występowaniem wad wrodzonych.

Trzecią składową triady szczepionkowej jest różyczka – najwcześniej i najszerzej opisana embriopatia. Wirus różyczki (RuV – rubella virus) to wirus RNA, a człowiek jest jego jedynym rezerwuarem. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez kontakt z wydzielinami oka, nosa i gardła osoby zakażonej oraz przez łożysko (zakażenie wrodzone). Różyczka wrodzona (embriopatia różyczkowa albo zespół różyczki wrodzonej [CRS – congenital rubella syndrome]) jest spowodowana zakażeniem kobiety w ciąży, która nie nabyła wcześniej odporności przeciw różyczce.

Zakażenia u ciężarnych, zarówno objawowe, jak i bezobjawowe, są niebezpieczne dla płodu. Ryzyko zakażenia oraz uszkodzenia płodu w przypadku zakażenia pierwotnego u kobiet w ciąży jest zależne od wieku ciążowego w momencie infekcji matki, natomiast niezależne od postaci klinicznej. Im wcześniejsza ciąża, tym wyższe ryzyko poronienia lub uszkodzenia płodu. Czas od pojawienia się wysypki u matki do zakażenia łożyska wynosi około 10 dni, a zakażenie płodu następuje po 20-30 dniach. Jeśli do zakażenia kobiety ciężarnej dojdzie do 12 Hbd, ryzyko zakażenia płodu szacuje się na 85-100%, 54% w okresie od 13 do 16 Hbd, 25% między 22 a 25 Hbd, natomiast po 30 Hbd jest to już <1%. W przypadku zakażenia w I trymestrze ciąży wady wrodzone występują u około 90% noworodków. Obserwuje się CRS, na który składają się wady wzroku, słuchu i serca (triada Gregga), dodatkowo małogłowie z upośledzeniem rozwoju umysłowego, typowe jest również zahamowanie wzrostu. Niektóre zaburzenia i wady mogą objawić się po kilku latach i nie być łączone z chorobą matki w czasie ciąży. Śmiertelność w przebiegu embriopatii różyczkowej szacuje się na mniej więcej 15%. Należy pamiętać, że różyczka wrodzona nie jest chorobą statyczną, część objawów może ustąpić, inne mogą ewoluować i nasilać się z wiekiem5,9.

Programy szczepień ochronnych przeciw różyczce mają wyeliminować zakażenia oraz zapobiegać CRS. W Polsce szczepienia przeciw różyczce zostały wprowadzone w 1988 r. i początkowo obejmowały tylko 13-letnie dziewczęta (obowiązywała 1 dawka szczepionki). W 2004 r. włączono do kalendarza szczepień obowiązkowych dwudawkowy schemat szczepień przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR): pierwsza dawka w 13-15 miesiącu życia oraz dawka przypominająca w 10 r.ż. Aktualnie druga dawka szczepionki jest zalecana w 6 r.ż.

Zgodnie z PSO szczepienie przeciw odrze, śwince i różyczce zaleca się podać młodym kobietom, zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły, szpitale, przychodnie), i młodym mężczyznom dla zapobiegania różyczce wrodzonej, szczególnie nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych lub jeżeli od szczepienia minęło więcej niż 10 lat6. Szczepionkę podaje się podskórnie lub domięśniowo. Jeżeli kobieta nie została wcześniej zaszczepiona lub nie wie, czy chorowała na różyczkę lub odrę, należy uzupełnić lub podać 2 dawki szczepionki w odstępie nie krótszym niż 4 tygodnie.

Szczepionka MMR jest przeciwwskazana w okresie ciąży, ponadto należy unikać zajścia w ciążę przez miesiąc po zaszczepieniu. Kobiety planujące ciążę powinny zostać pouczone o konieczności odłożenia tej decyzji. Do tej pory nie udokumentowano jednak przypadków uszkodzenia płodu po podaniu szczepionki MMR kobietom nieświadomym ciąży – i w takim wypadku nie jest to wskazanie do przerwania ciąży10,11. Należy również pamiętać, że przechorowanie odry, świnki lub różyczki nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR. W badaniach prowadzonych w różnych krajach dowiedziono wysokiej skuteczności szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce (95-100%) oraz długotrwałego utrzymywania się przeciwciał poszczepiennych (u 85-100% osób).

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Nie ma dowodów na to, że wirus zapalenia wątroby typu A (WZW A) wywołuje zakażenia drogą wertykalną, jednak ostre WZW A u ciężarnej może być przyczyną powikłań położniczych i przedwczesnego zakończenia ciąży. Dlatego też należy rozważyć wskazania do szczepienia przeciw WZW A u kobiety planującej ciążę. WZW A jest chorobą przenoszoną drogą fekalno-oralną oraz drogą kontaktów seksualnych. Szczególnie narażone są osoby mające kontakt z nieczystościami, pracujące przy produkcji żywności oraz osoby wyjeżdżające do krajów rozwijających się.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZW B jest wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus), przenoszonego drogą krwiopochodną, płciową i wertykalną (z matki na dziecko). Transmisja wertykalna HBV w wielu regionach świata stanowi jedną z głównych dróg przenoszenia zakażenia. Ryzyko transmisji HBV od matki do dziecka zależy od statusu wirusologicznego matki. Udowodniono, że wysokość wiremii HBV DNA stanowi najważniejszy czynnik ryzyka transmisji wertykalnej. Wysoka wiremia i dodatni antygen e wirusa zapalenia wątroby typu B (HBeAg) stwarzają ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko na poziomie 85-90%. Do zakażenia może dojść w czasie ciąży (ryzyko szacuje się na 5-8%, przy czym najwyższe ryzyko transmisji jest w III trymestrze ciąży), podczas porodu (wielu autorów zwraca uwagę na sposób rozwiązania ciąży, ze wskazaniem roli elektywnego cięcia cesarskiego jako profilaktyki) oraz bezpośrednio po urodzeniu.

W Polsce wprowadzono obowiązek szczepień przeciw WZW B w 1996 r. u wszystkich noworodków, co przyniosło poprawę sytuacji epidemiologicznej. Jednak nadal wskazuje się na wysoką częstość zakażeń HBV u kobiet w wieku prokreacyjnym (25-39 lat), które urodziły się przed wprowadzeniem szczepień obowiązkowych. Każdej kobiecie planującej ciążę, która wcześniej nie była szczepiona przeciw WZW B, należy podać 3 dawki szczepionki w odstępach 0-1-6 miesięcy. Wprowadzenie obowiązku powszechnych szczepień zdecydowanie zredukowało liczbę zachorowań na ostre WZW B oraz zmniejszyło liczbę przewlekłych zakażeń i częstość powikłań (m.in. marskości wątroby)5,6,9.

Grypa

Grypa jest ostrą chorobą układu oddechowego wywoływaną przez wirusy grypy A, B, C lub D należące do rodziny Orthomyxoviridae. Pierwszy raz wirus grypy został wyizolowany od człowieka w 1933 r. Epidemiczne zachorowania u ludzi wywoływane są najczęściej przez wirusa grypy typu A i B, natomiast wirus typu C odpowiada za łagodne zachorowania sporadyczne. Sezony grypowe są zmienne, wirus niezwykle łatwo się rozprzestrzenia. Przenoszony jest najczęściej drogą kropelkową (w trakcie kichania, kasłania przez osobę zakażoną w aerozolu wydychanego powietrza do otaczającego powietrza dostaje się ogromna liczba cząsteczek wirusowych), zakażenie następuje także przez kontakt ze skażonymi przedmiotami lub przez ręce.

Wirus grypy typu A powoduje cięższy przebieg kliniczny choroby oraz ma zdolność do wywoływania epidemii i pandemii. Poza tym zakaża nie tylko ludzi, ale także zwierzęta (m.in. konie, świnie, norki, ssaki wodne oraz ptaki). Właściwości wirusa grypy determinowane są przez 2 białka wirusowe: neuraminidazę (N) i hemaglutyninę (H). Neuraminidaza to kluczowe białko uczestniczące w replikacji wirusa. Oseltamiwir, inhibitor neuraminidazy, jest stosowany jako lek przeciwwirusowy, hamujący namnażanie się wirusów.

Sezony grypowe są zmienne. W naszym rejonie geograficznym sezon rozpoczyna się w październiku i trwa do marca, a największe nasilenie zachorowań przypada na styczeń. W sezonie epidemicznym 2018/2019 po raz pierwszy odnotowano niewielki spadek zarówno liczby zachorowań, jak i hospitalizacji. Być może wynika to ze zwiększenia wyszczepialności populacji polskiej, która jednak nadal jest bardzo niska w skali europejskiej. W ostatnim sezonie grypowym, 2019/2020, odnotowano najwyższy wskaźnik wyszczepialności: 4,12%12.

Dla grypy charakterystyczny jest gwałtowny początek objawów klinicznych, do których należą: gorączka, kaszel oraz ból głowy, gałek ocznych i mięśni. Zwykle u chorych występuje znaczne osłabienie, utrzymujące się również długo po chorobie. Jednak największym zagrożeniem są powikłania grypy. Do najczęstszych powikłań grypy zaliczamy: zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, zaostrzenie chorób przewlekłych (w tym chorób serca i płuc), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.

Kobiety w ciąży, szczególnie w II i III trymestrze, należą do grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy. Ryzyko hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii kobiet w ciąży jest 10-krotnie wyższe niż przeciętne, w tej grupie obserwuje się również najwyższą umieralność z powodu grypy1,5,13. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz PSO rekomendują szczepienia przeciw grypie u wszystkich kobiet planujących ciążę, a także u kobiet już będących w ciąży, bez względu na stopień jej zaawansowania. W Polsce to zalecenie zostało wprowadzone do PSO w 2014 r.6,14. Do uodpornienia można użyć dowolnej, odpowiedniej dla wieku pacjenta szczepionki przeciw grypie. Szczepienie można również wykonać szczepionką nieżywą (IIV) w każdym trymestrze ciąży, przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy lub w jego trakcie. Zgodnie z zaleceniami World Health Organization (WHO) w sezonie epidemicznym 2020/2021 szczepionki czterowalentne przeciw grypie produkowane są na zarodkach zdrowych jaj kurzych i powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:

  • A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1pdm09)
  • A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)
  • B/Washington/02/2019 (linia Victoria)
  • B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata)15,16.

Aktualnie w Polsce dostępne są 3 szczepionki inaktywowane, zalecane dla osób dorosłych, podjednostkowe, zawierające oczyszczone antygeny powierzchniowe 4 wirusów grypy, podawane domięśniowo lub podskórnie17-19. Dodatkowo w bieżącym sezonie epidemicznym dostępna jest szczepionka donosowa, żywa, rekomendowana dla dzieci i młodzieży w wieku od 24 miesięcy do <18 lat20. Szczepionki przeciw grypie sezonowej są produkowane od kilkudziesięciu lat i na podstawie obserwacji po podaniu milionów dawek szczepionek dowiedziono, że są bezpieczne dla dzieci, dorosłych, kobiet w ciąży, przewlekle chorych oraz osób immunoniekompetentnych. Do najczęstszych działań niepożądanych zaliczają się reakcje miejscowe (zaczerwienienie, ból i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, o niewielkim nasileniu, ustępujące samoistnie po 1-2 dniach), natomiast reakcje ogólne występują zdecydowanie rzadziej (gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów) i dotyczą najczęściej małych dzieci oraz osób szczepionych po raz pierwszy.

Szczepienia przeciw grypie zmniejszają ryzyko zachorowania na tę chorobę. Im bardziej zaawansowana ciąża, tym wyższe ryzyko cięższego przebiegu i wystąpienia powikłań grypy, konieczności hospitalizacji oraz przedwczesnego porodu, w związku z czym szczepienia należy rekomendować wszystkim kobietom planującym ciążę i będącym w ciąży. Dodatkowo szczepienie ciężarnej zabezpiecza noworodka i niemowlę przez pierwsze 2-3 miesiące życia (bierna ochrona)13.

Aktualny sezon grypowy będzie się różnił od poprzednich ze względu na trwającą pandemię COVID-19. Tym bardziej wskazane jest szczepienie przeciw grypie kobiet planujących ciążę i już będących w ciąży.

Błonica, tężec, krztusiec

Ostatnią szczepionką, o której chcę wspomnieć, jest szczepionka skojarzona przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi.

Tężec to choroba bakteryjna wywoływana przez Gram(+), bezwzględnie beztlenową laseczkę tężca (Clostridium tetani). Laseczka tężca jest zdolna do sporogenezy i produkcji egzotoksyn, wytwarza neurotoksynę (tetanospazminę), tetanolizynę i fibrynolizynę. Powszechne występowanie zarodników tężca w środowisku naturalnym (wierzchnie warstwy gleby, w kurzu, mule i wodzie) jest podtrzymywane przez nawożenie odchodami zwierzęcymi, zwłaszcza koni, bydła domowego, rzadziej ludzkimi. Ponadto przechorowanie tężca nie pozostawia trwałej odporności.

Wyróżnia się 4 postacie tężca: 1. tężec uogólniony; 2. tężec miejscowy; 3. tężec głowowy; 4. tężec noworodkowy. Tężec noworodkowy zwykle przebiega w postaci uogólnionej, ze śmiertelnością sięgającą 80%. Zachorowanie noworodka wynika z braku ochronnego stężenia przeciwciał przeciw tężcowi u matki. Miejscem, przez które patogeny dostają się do organizmu, jest zazwyczaj kikut pępowiny zaopatrzony bez zachowania zasad aseptyki i antyseptyki (zwykle porody w krajach o niskim standardzie higienicznym – niesterylne, zanieczyszczone narzędzia; tzw. porody uliczne). W Polsce ostatni tężec noworodkowy odnotowano w 1983 r. Jednak pomimo poprawy warunków higieniczno-sanitarnych ryzyko tężca pozostaje nieograniczone, a w związku z powszechną wrażliwością populacji najskuteczniejszą ochroną jest uodpornienie czynne anatoksyną tężcową. Immunizacja przeciw tężcowi kobiet w wieku prokreacyjnym i w czasie ciąży zmniejsza ryzyko zgonu z powodu tężca noworodkowego o 94%5,21.

Krztusiec jest szczególnie niebezpieczny dla noworodków i niemowląt, które ze względu na wiek lub przeciwwskazania nie zostały zaszczepione. Przed wprowadzeniem masowych szczepień u najmłodszych niemowląt (do 3 miesiąca życia) krztusiec był częstą przyczyną śmierci albo powodował trwałe uszkodzenia OUN. Wdrożenie obowiązkowych szczepień znacznie zmniejszyło liczbę zachorowań, a przede wszystkim zgonów wśród małych dzieci. Ani przechorowanie krztuśca, ani szczepienie nie powoduje wytworzenia trwałej odporności. W przypadku krztuśca obserwuje się zjawisko tzw. przemijającej odporności (warning immunity), które polega na stopniowym spadku odporności po przechorowaniu lub szczepieniu.

U noworodków odporność zależy od stężenia swoistych przeciwciał przekazywanych dziecku pod koniec ciąży. Pomimo wczesnego rozpoczynania szczepień przeciw krztuścowi (1 dawka po ukończeniu przez dziecko 6 tygodnia życia, kolejne – w 4 i 5-6 miesiącu życia) odporność własna przeciw tej chorobie wykształca się około 4-5 miesiąca życia. Dlatego też wśród szczepień zalecanych osobom dorosłym jest szczepienie młodzieży w 19 r.ż. oraz wszystkich dorosłych co 10 lat szczepionką dTap (szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zredukowaną ilością anatoksyny błoniczej, z anatoksyną tężcową oraz ze zredukowaną zawartością bezkomórkowego składnika krztuścowego) zamiast dawki przypominającej szczepionki błoniczo-tężcowej (Td).

Aby zapewnić najwyższą ochronę noworodkom i niemowlętom do 3 miesiąca życia, szczepienie dTpA wykonuje się u ciężarnych pomiędzy 27 a 36 tygodniem ciąży. Podawana dawka przypominająca powoduje bowiem znaczny wzrost stężenia specyficznych przeciwciał przeciw krztuścowi, którego szczyt przypada na okres transferu przeciwciał matczynych do płodu5,21,22. Szczepienie przeciw krztuścowi kobiet przed ciążą lub w trakcie ciąży wiąże się bezpośrednio z działaniem ochronnym przeciwciał matczynych przekazywanych przez łożysko (zapewniają ochronę dziecku w pierwszych miesiącach życia), ale także obniża ryzyko zakażenia Bordetella pertussis u matki i ogranicza konsekwencje wynikające z zakażenia kobiety w ciąży. Napady kaszlu u matki mogą wywołać przedwczesny poród, a po porodzie chora matka stanowi najczęstsze źródło zakażenia dla noworodka i niemowlęcia.

Podsumowanie

Szczepienia, które należy zaproponować kobietom przygotowującym się do ciąży, zależą od ich wywiadu chorobowego oraz analizy dokumentacji wykonanych szczepień ochronnych. U ciężarnych szczepionki żywe są bezwzględnie przeciwwskazane, dlatego szczególnie ważne jest uzupełnienie tych szczepień przed planowaną ciążą. Natomiast szczepionki nieżywe można podać w czasie ciąży. Wśród tych szczepień szczególnie rekomendowane w ciąży jest szczepienie przeciw grypie oraz szczepienie przeciw krztuścowi (szczepionką dTpA). Szczepienie przeciw grypie można podać bez względu na stan zaawansowania ciąży, podczas gdy dTpa jest zalecana między 27 a 36 tygodniem ciąży. Szczepienia zalecane u kobiet planujących ciążę mają na celu profilaktykę zakażeń zarówno u matki, jak i u dziecka, a tym samym redukują ryzyko ciężkiego przebiegu chorób, hospitalizacji, poronienia, rozwoju wad u płodu, przedwczesnego porodu oraz zgonu w przebiegu infekcji u matki i dziecka.


MAT-PL-2002097-1.0-11/2020