dr n. med. Justyna Tymińska

Na przestrzeni ostatnich lat w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO) zaszło wiele pozytywnych zmian. Najważniejsze z nich to wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom dla wszystkich dzieci w 2017 r.¹ oraz przeciwko rotawirusom w 2021 r.² Dzięki temu populacja polskich dzieci jest coraz lepiej chroniona przed groźnymi patogenami.

Obecnie w pierwszym roku życia polskie dziecko powinno otrzymać obowiązkowo szczepienie przeciwko gruźlicy, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B), błonicy, tężcowi i krztuścowi, bakterii Haemophilus influenzae typu b, poliomyelitis, pneumokokom i rotawirusom. Ponadto może otrzymać preparaty zalecane przeciwko meningokokom grupy B oraz grup A, C, W-135 i Y, a także przeciwko grypie. O ile szczepienia zalecane dla dzieci w Polsce są zawsze finansowane przez rodziców, o tyle obowiązkowe szczepienia w ramach PSO mogą być realizowane na trzy sposoby:

1. Bezpłatnie wyłącznie preparatami zapewnionymi przez Państwową Inspekcję Sanitarną.
2. Odpłatnie wyłącznie preparatami finansowanymi przez rodziców.
3. Częściowo bezpłatnie, częściowo odpłatnie³.

W ramach edukacji zdrowotnej lekarz jest zobowiązany do udzielania rodzicom informacji na temat szczepień obowiązkowych i zalecanych, a o sposobie realizacji PSO u dziecka decydują ostatecznie jego rodzice⁴.

W warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) pierwszą okazją dla lekarza do edukacji rodziców w zakresie szczepień jest niewątpliwie wizyta patronażowa, która powinna się odbyć pomiędzy 1 a 4 tygodniem życia dziecka^5-7. W trakcie tej wizyty przeprowadzane jest pierwsze badanie podmiotowe i przedmiotowe noworodka w warunkach ambulatoryjnych po porodzie oraz dokonywana ocena jego dotychczasowego rozwoju. Podczas wizyty rodzice mają możliwość rozwiać ewentualne wątpliwości dotyczące opieki nad noworodkiem, w tym porozmawiać na temat szczepień ochronnych odbywających się rutynowo przy okazji następnej wizyty. Biorąc pod uwagę fakt rosnącej liczby rodziców odmawiających wykonania szczepień u swoich dzieci, krótki czas wizyty oraz dużą ilość informacji do przekazania, warto, aby rodzice byli edukowani na temat szczepień jeszcze przed wizytą patronażową, czyli np. w trakcie wizyt ginekologiczno-położniczych, zajęć szkół rodzenia czy na oddziałach neonatologicznych⁸. Dzisiaj rodzice aktywnie poszukują informacji na temat opieki nad noworodkiem, w tym dotyczących szczepień, jeszcze przed narodzinami dziecka, a internet stanowi dla nich ważne źródło wiedzy⁹. Im wcześniej dotrzemy do rodziców z rzetelną informacją na temat szczepień, tym większa szansa, że nie uwierzą w nieprawdziwe treści, które można znaleźć w sieci.

Pierwsza rozmowa dotycząca szczepień ma bardzo duże znaczenie dla budowania relacji lekarz−rodzic−pacjent, a dobrze przeprowadzona może zwiększyć akceptację opiekunów dziecka wobec szczepień. W trakcie rozmów warto koncentrować się na korzyściach, które płyną ze szczepień, czyli przede wszystkim na fakcie, że dzięki nim chronimy dzieci przed groźnymi patogenami.

Należy także informować rodziców o niepożądanych odczynach poszczepiennych, które mogą wystąpić, oraz omówić zasady postępowania, kiedy się pojawią, tak żeby czuli się bezpiecznie^10,11.

Prawo nakłada na lekarza obowiązek udzielenia informacji na temat szczepień obowiązkowych i zalecanych, ale nie odnosi się do formy, treści ani zakresu tej informacji⁴. W związku z tym to lekarz decyduje o sposobie, w jaki będzie edukował rodziców.

Jeżeli chodzi o wybór formy, to w praktyce wielu lekarzy posiłkuje się materiałami edukacyjnymi i rozdaje rodzicom broszury lub ulotki z informacjami dotyczącymi danych preparatów. Takie postępowanie może wynikać z ograniczeń czasowych wizyty, ale jest nieskuteczne, co wykazały liczne badania naukowe. W badaniu amerykańskim zastosowanie interaktywnego materiału edukacyjnego na temat obowiązkowych szczepień w pierwszym okresie życia dziecka nie zwiększyło odsetka zaszczepionych dzieci po 7 miesiącach obserwacji¹². Badanie własne przeprowadzone w przychodni POZ na terenie województwa mazowieckiego dowiodło, że informacja pisemna na temat pneumokoków okazała się najmniej skuteczną formą edukacji⁶. Może to wynikać z faktu, że rodzice nie czytają materiałów edukacyjnych. W badaniu przeprowadzonym w Kalifornii (USA) zaledwie 38% z 307 rodziców dokładnie przeczytało przekazane im ulotki informacyjne dotyczące szczepień¹³. Okazuje się, że wolą oni uzyskać informacje na ten temat w trakcie rozmowy, co potwierdzają m.in. wyniki polskiego badania: zdecydowana większość (aż 90,4% ankietowanych rodziców) wybrała tę formę edukacji¹⁴. Materiały edukacyjne mogą być zatem stosowane podczas rozmów z rodzicami, ale nigdy nie zastąpią rozmowy, ponieważ jest ona najlepszą formą edukacji na temat szczepień.

Jeżeli chodzi o wybór treści i zakresu informacji udzielanej rodzicom na temat szczepień, lekarz powinien uwzględnić ich postawę wobec tego typu prewencji. Inaczej bowiem należy prowadzić rozmowę z przeciwnikami szczepień, inaczej z wątpiącymi, a jeszcze inaczej z tymi, którzy je akceptują. Ważnym źródłem wiedzy na temat sposobu prowadzenia rozmów z rodzicami o szczepieniach są wytyczne Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób. Zgodnie z nimi nie należy wdawać się w dyskusję z przeciwnikami szczepień, gdyż może to prowadzić do frustracji obu stron. Samo nawiązanie rozmowy z takimi rodzicami należy traktować jako sukces. W przypadku rodziców wątpiących w skuteczność szczepień bardzo ważne jest, aby rozwiewać ich wątpliwości oraz odpowiadać na pytania. W przeciwnym razie tacy opiekunowie mogą zmienić postawę i stać się przeciwnikami szczepień^10,11. Z kolei w przypadku rodziców akceptujących szczepienia, podejmując decyzję o zakresie udzielanej informacji, warto poznać stan zdrowia rodziny. Jak wykazano w badaniu własnym dotyczącym edukacji na temat szczepienia przeciwko pneumokokom, przewlekle chorzy rodzice potrzebowali bardziej szczegółowej informacji o szczepieniach, podczas gdy zdrowym rodzicom wystarczył krótki, jednominutowy komunikat⁶. Niezależnie od postawy rodziców, w rozmowach z nimi na temat szczepień należy wykazać się empatią i powstrzymać od oceniania. Wysłuchanie rodzica i zrozumienie jego obaw jest bowiem kluczowe dla budowania zaufania na linii lekarz−rodzice−pacjent^10,11.

Coraz częściej zdarza się, że rodzice, zgłaszając się z dzieckiem na wizytę patronażową, mają już podjętą decyzję w sprawie sposobu realizacji szczepień obowiązkowych lub chcą wyjaśnić konkretne wątpliwości z tym związane. Dlatego chcąc porozmawiać z nimi o szczepieniach, warto najpierw ustalić ich stan wiedzy na ten temat. Łatwiej będzie bowiem lekarzowi rozwiewać konkretne wątpliwości, niż omawiać cały PSO, tym bardziej że czas wizyty jest ograniczony.

Na początkowym etapie rozmowy najważniejsze jest ustalenie z rodzicami, jakimi preparatami ich dziecko będzie szczepione przeciwko WZW B, błonicy, tężcowi i krztuścowi, bakterii Haemophilus influenzae typu b i poliomyelitis. Zgodnie z PSO możliwe są bowiem różne warianty schematu szczepienia przeciwko tym chorobom. Podstawowy jest wariant przy użyciu bezpłatnych preparatów monowalentnych i nisko skojarzonych (preparat „3 w 1” – DTP) finansowanych z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia. Alternatywą dla tych szczepień są preparaty wysoko skojarzone typu „5 w 1” (DTaP-IPV-Hib) lub „6 w 1” (DTaP-IPV-HiB-WZW B)^15-18.

Aby umożliwić rodzicom podjęcie świadomej decyzji, który wariant wybrać, należy omówić z nimi różnice między preparatami oraz konsekwencje, jakie powoduje wybór danego wariantu. Z uwagi na dużą liczbę preparatów dostępnych na rynku łatwiej jest omówić ogólne różnice wynikające z wyboru tych nisko lub wysoko skojarzonych.

Powstanie szczepionek skojarzonych było naturalną konsekwencją rozwoju medycyny − odpowiedzią na potrzebę uproszczenia schematów szczepień i usprawnienia ich realizacji w punktach szczepień na całym świecie¹⁹. Opracowanie szczepionek skojarzonych wcale nie było łatwym zadaniem. Należało ustalić, które antygeny lub serotypy można ze sobą połączyć, wziąć pod uwagę potencjalne interakcje pomiędzy składnikami pomocniczymi oraz zapewnić właściwą immunogenność preparatu. Podawanie jednej szczepionki zamiast kilku poprawiło też bezpieczeństwo podczas realizacji szczepień osób uczulonych na składniki szczepionki.

Pierwszą szczepionką skojarzoną zarejestrowaną w Stanach Zjednoczonych w latach 40. ubiegłego wieku była biwalentna szczepionka przeciwko grypie²⁰, która utorowała drogę naukowcom do stworzenia kolejnych, m.in. trójwalentnej szczepionki skojarzonej przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, a następnie tych najbardziej skojarzonych, czyli preparatów „5 w 1” i „6 w 1”^15-18.

Obecnie, dzięki zastosowaniu preparatów wysoko skojarzonych, jesteśmy w stanie znacznie zredukować liczbę wkłuć, które otrzyma dziecko w pierwszych dwóch latach życia w punkcie szczepień. Procedury medyczne z wykorzystaniem igieł są uważane za najbardziej stresujące w pediatrii^21,22, a negatywne doświadczenia związane ze szczepieniem, takie jak ból i cierpienie, mogą prowadzić do rezygnacji z wykonywania szczepień w przyszłości²³. Dlatego redukcja liczby wkłuć z 17 (przy zastosowaniu całkowicie bezpłatnego wariantu obowiązkowego PSO) do 10 przy użyciu preparatu „5 w 1” i 8 przy „6 w 1” ma duże znaczenie. Fakt, że szczepieniom towarzyszą ból i cierpienie, a skala tego zjawiska jest duża, udowodnili m.in. Jacobson i wsp.²⁴ Okazało się, że w grupie dzieci w wieku 15-18 miesięcy poziom cierpienia w trakcie wykonywania szczepienia oceniony co najmniej jako poważny wystąpił aż u 92,7% z nich²⁵. Zgodnie z polskim PSO w tym wieku przypada podanie ostatniej dawki szczepienia w ramach schematu podstawowego przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, bakterii Haemophilus influenzae typu b i poliomyelitis. Warto uświadomić zatem rodzicom, że dzięki zastosowaniu szczepionek wysoko skojarzonych na tej wizycie dziecko otrzymuje jedno wkłucie zamiast trzech w razie zastosowania całkowicie bezpłatnego wariantu³. W praktyce wielu rodziców w sytuacji wykonywania 3 iniekcji na wizycie z dzieckiem kilkunastomiesięcznym żałuje, że nie zostało o tym poinformowanych na początku, tym bardziej że w badaniu ankietowym przeprowadzonym w 26 przychodniach rodzice twierdzili, że są w stanie pokryć koszty szczepienia, aby zredukować ból i rozdrażnienie dziecka²⁶.

W Polsce brakuje wiarygodnych danych dotyczących wielkości odsetka dzieci zaszczepionych preparatami wysoko skojarzonymi. We wspomnianym powyżej badaniu własnym zdecydowana większość rodziców (80,4%) realizowała szczepienia obowiązkowe u dziecka częściowo odpłatnie, a 27,4% z nich całkowicie pokrywało koszt wszystkich szczepień⁶. Z kolei w badaniu przeprowadzonym na terenie południowo-zachodniej Polski płatne preparaty wysoko skojarzone wybrało znaczniej mniej, bo 62,3% rodziców²⁷.