Pierwsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne przy objawowej nadczynności tarczycy

pacjenta.

Definicja nadczynności tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół objawów chorobowych będących następstwem zwiększenia stężenia hormonów tarczycy w surowicy. Dochodzi do tego w konsekwencji zwiększenia syntezy, zaburzeń w metabolizmie, zaburzonej czynności receptorów lub przedawkowania tyroksyny w trakcie leczenia.

Epidemiologia

W krajach o wysokiej podaży jodu w środowisku najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa (ok. 75%). Wole guzowate nadczynne to powód nadczynności tarczycy u ok. 20% pacjentów, natomiast pozostały odsetek stanowią zapalenia i nowotwory tarczycy. Nadczynność tarczycy występuje 5-krotnie częściej u kobiet.

Przyczyny

• Choroba Gravesa-Basedowa związana z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb)
• Wole guzowate nadczynne
• Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy
• Zapalenia tarczycy: podostre (choroba de Quervaina), poporodowe
• Nadmierne wydzielanie tyreotropiny (TSH) przez guzy przysadki (tyreotropinoma)
• Nadmierna podaż jodu (zespół Jod-Basedow) lub hormonów tarczycy
• Zróżnicowany rak tarczycy (brodawkowaty, pęcherzykowy)

Najczęstsze objawy kliniczne nadczynności tarczycy

• Tachykardia, zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe nadkomorowe i rzadziej komorowe, napadowe migotanie przedsionków, zwiększona amplituda ciśnienia krwi, niewydolność krążenia)
• Zmniejszenie masy ciała, hiperglikemia, hipocholesterolemia
• Pobudliwość nerwowa, bezsenność, trudności w koncentracji, drżenie rąk, osłabienie mięśniowe
• Biegunki
• Wzmożona potliwość, wypadanie włosów, świąd skóry, pękanie paznokci, skóra gładka, aksamitna, ciepła, wilgotna, niekiedy obrzęk przedgoleniowy
• Objawy oczne u ok. 10% chorych z chorobą Gravesa-Basedowa

Badania laboratoryjne

• Podwyższone stężenie wolnych hormonów tarczycy w surowicy: tyroksyny (fT₄) i trijodotyroniny (fT₃)
• Niskie stężenie TSH w surowicy (wole guzowate, choroba Gravesa-Basedowa i zapalenia tarczycy) lub podwyższone (nadczynność tarczycy w przebiegu chorób układu podwzgórzowo-przysadkowego, np. tyreotropinoma)
• Podwyższone stężenie TRAb u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa

Badania obrazowe

U wszystkich pacjentów trzeba wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy. U chorych z wolem wieloguzkowym w badaniu USG stwierdza się zmiany guzkowe (hipo- lub hiperechogeniczne). Należy u nich wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC).

U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa oraz zapaleniami tarczycy obserwuje się wole miąższowe, hipoechogeniczne, o wzmożonym przepływie krwi w badaniu dopplerowskim. Często w celu diagnostyki różnicowej wskazana jest scyntygrafia tarczycy.

Leczenie

Leki stosowane przy nadczynności tarczycy

Leki tyreostatyczne

Tiamazol jest pochodną tioimidazolu. Hamuje syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy. Jego działanie jest ok. 10 razy silniejsze od propylotiouracylu. Do najczęstszych działań niepożądanych należą skórne reakcje nadwrażliwości, nudności i wymioty. W pierwszych 2 miesiącach leczenia występują zazwyczaj agranulocytoza oraz żółtaczka cholestatyczna. W trakcie terapii zaleca się kontrolę stężenia aminotransferaz, leukocytozy oraz rozmazu krwi obwodowej. Propylotiouracyl jest pochodną tiomocznika i działa podobnie jak tiamazol oraz hamuje konwersję tyroksyny do trijodotyroniny. Rzadko powoduje objawy skórne i dolegliwości stawowe. W wysokich dawkach może uszkadzać wątrobę, powodować supresję szpiku, wywoływać limfadenopatię lub zapalenie naczyń.

Leki hamujące syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy

Nieorganiczny jod powoduje zahamowanie syntezy i uwalniania hormonów tarczycy. Płyn Lugola może być alternatywą w przypadku nasilonych objawów uczuleniowych na leki tyreostatyczne. Węglan litu blokuje uwalnianie hormonów z tyreoglobuliny i bywa stosowany u pacjentów z nietolerancją innych leków, może jednak uszkadzać centralny układ nerwowy, powodować arytmię oraz moczówkę nerkową.

Leki β-adrenolityczne

Najczęściej stosuje się propranolol w dawce 60-120 mg/24 h, który hamuje konwersję T₄ do T₃, oraz acebutolol (200-600 mg/24 h), atenolol (200-400 mg/24 h) oraz metoprolol (100-200 mg/24 h). Zmniejszają one ryzyko wystąpienia arytmii oraz ograniczają objawy tyreotoksykozy: kołatanie serca, potliwość, drżenie rąk, niepokój i nietolerancję ciepła.

Glikokortykosteroidy

Hamują konwersję T₄ do T₃ i mają działanie immunosupresyjne.

Choroba Gravesa-Basedowa

Leczenie tyreostatykami rozpoczyna się od pełnej dawki leku, zmniejszanej stopniowo w zależności od stanu klinicznego i stężenia hormonów tarczycowych. Poprawę kliniczną stwierdza się zwykle po ok. 2-3 tygodniach leczenia, a eutyreozę – po 4-6 tygodniach. Z powodu autoimmunologicznego charakteru choroby oraz immunosupresyjnego działania tyreostatyków trwałą remisję uzyskuje się u ok. 50% chorych po 6-9 miesiącach leczenia.

Stosujemy:

• tiamazol w dawce początkowej 60 mg (3 × 20 mg dziennie); po uzyskaniu poprawy klinicznej i prawidłowej czynności tarczycy dawkę zmniejsza się do 15-20 mg dziennie (przeciętnie po 4-6 tygodniach od początku leczenia)
• propylotiouracyl początkowo w dawce 300-450 mg (3 × 100 mg lub 3 × 150 mg), a następnie zmniejsza się do 100-150 mg/24 h.

Leczenie tyreostatykiem kontynuuje się zwykle 9-12 miesięcy, a niekiedy nawet do 24 miesięcy. Dodatkowo stosuje się β-adrenolityki oraz leki uspokajające. W ciężkich przypadkach choroby Gravesa-Basedowa lub w przypadkach leukopenii można stosować prednizon w dawce 10-20 mg/24 h.

Chorzy z nadczynnością tarczycy zazwyczaj nie wymagają hospitalizacji, z wyjątkiem zagrażającego przełomu tarczycowego. Wskazane jest zwolnienie lekarskie, unikanie stresu i wysiłku fizycznego. W przypadkach nietolerancji leków tyreostatycznych, nawrotu choroby Gravesa-Basedowa oraz wola o dużych wymiarach stosuje się leczenie radiojodem 131I. W terapii wykorzystuje się emitowane przez izotop 131I promieniowanie β, które niszczy komórki tarczycy. Radioaktywny jod podaje się doustnie zazwyczaj w dawkach 15-30 mCi. Przed podjęciem leczenia należy uzyskać eutyreozę oraz kilka dni wcześniej odstawić tyreostatyki, aby zapewnić odpowiednią jodochwytność gruczołu. Nie wolno stosować 131I u kobiet w ciąży. W przypadku współwystępujących guzków należy wykonać biopsję, aby wykluczyć zmiany nowotworowe. Eutyreozę uzyskuje się zwykle po upływie 6 miesięcy, u 20-50% chorych występuje niedoczynność tarczycy.

Leczenie operacyjne u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa stosujemy w przypadkach ucisku dużego wola na tchawicę, wysokich stężeń TRAb u osób, u których nie osiągnięto eutyreozy mimo leczenia tyreostatykami, oporności na leki tyreostatyczne oraz u kobiet w I trymestrze ciąży i dzieci.

Wole guzowate

U chorych z wolem nadczynnym wieloguzkowym dąży się do leczenia radykalnego, ponieważ tyreostatyki dają krótkotrwałą poprawę. Terapię farmakologiczną stosuje się na podobnych zasadach jak u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa, ale po uzyskaniu eutyreozy (czyli zazwyczaj po ok. 3 miesiącach) podejmuje się decyzję o leczeniu radykalnym – 131I lub operacyjnym.

Najczęściej stosuje się leczenie radiojodem. Po przygotowaniu pacjenta do terapii i podaniu dawki leczniczej 131I zazwyczaj przez 2-3 miesiące nadal stosuje się tyreostatyki. Do tyreoidektomii kwalifikuje się najczęściej pacjentów z objawami ucisku tchawicy, wolem zamostkowym oraz podejrzeniem nowotworu złośliwego w BACC. Najczęstszymi powikłaniami po operacji są przejściowa hipokalcemia z objawami tężyczki oraz przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego z chrypką.

Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy

Jest wskazaniem do leczenia 131I, który jest bardzo skuteczny. Rzadko obserwujemy niedoczynność tarczycy.

Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina)

Choroba ma etiologię wirusową a objawy nadczynności tarczycy wynikają z destrukcji miąższu tarczycy. Stosowane są zazwyczaj glikokortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne, rzadko tyreostatyki. Aby odróżnić podostre zapalenie tarczycy od choroby Gravesa-Basedowa, warto wykonać scyntygrafię tarczycy (w podostrym zapaleniu obserwuje się wybitnie obniżoną jodochwytność).