Leczenie WZJG – czym się kierować przy wyborze mesalazyny?

przypadku/100 000 osób rocznie w Ameryce Północnej ^{2, 3} . Na WZJG choruje około 2,5 mln osób w Europie i 1 mln w Stanach Zjednoczonych ⁴ . Według aktualnych danych epidemiologicznych w Polsce na WZJG choruje ponad 73 000 osób, zapadalność i chorobowość wynoszą odpowiednio 12,3/100 000 osób i 187,8 na 100 000 osób ⁵ . W zależności od zasięgu procesu zapalnego wyróżniamy postać choroby ograniczoną do odbytnicy (ok. 55% chorych), postać lewostronną (do zagięcia śledzionowego, ok. 30% chorych) oraz postać rozległą z zajęciem całego jelita grubego (ok. 15% chorych). Głównym i najczęstszym objawem jest biegunka z obecnością świeżej krwi w stolcu. Często pacjenci skarżą się na bóle brzucha, naglące parcie na stolec, mogą wystąpić gorączka, spadek masy ciała bądź objawy pozajelitowe. Ze względu na przewlekły i postępujący charakter choroba istotnie obniża jakość życia pacjentów. Opieka nad pacjentem z WZJG jest niejednokrotnie wyzwaniem dla klinicysty i powinna mieć charakter interdyscyplinarny, uwzględniający współpracę między lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), gastroenterologiem, dietetykiem, niekiedy psychologiem oraz chirurgiem.

Terapia WZJG

Nie jest znany czynnik etiologiczny odpowiedzialny za rozwój choroby, dlatego terapia przyczynowa jest niemożliwa. Celem leczenia WZJG jest uzyskanie, a następnie podtrzymanie remisji klinicznej (ustąpienie objawów) oraz endoskopowej (wygojenie zmian makroskopowych). Coraz częściej postuluje się, aby nadrzędnym celem terapii było uzyskanie remisji histologicznej, czyli wygojenie zmian zapalnych w obrazie mikroskopowym. Rodzaj zastosowanego leczenia jest uzależniony od rozległości i aktywności choroby, jak również od dotychczasowego jej przebiegu. Należy podkreślić, że u większości pacjentów z WZJG choroba ma przebieg łagodny lub umiarkowany. U tych chorych podstawę stanowi leczenie konwencjonalne, do którego zaliczamy stosowanie następujących leków:

• preparatów kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)
• glikokortykosteroidów (GKS)
• leków immunosupresyjnych.

W przypadku nieskuteczności terapii konwencjonalnej oraz u pacjentów z ciężkim rzutem WZJG obecnie dysponujemy nowoczesnymi lekami ukierunkowanymi molekularnie (biologicznymi i małocząsteczkowymi).

Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)

Mechanizm działania 5-ASA we WZJG nie został jednoznacznie określony. Kluczowe znaczenie ma prawdopodobnie bezpośrednie oddziaływanie leku na komórki nabłonka jelitowego prowadzące do hamowania syntezy mediatorów stanu zapalnego, takich jak prostaglandyny, leukotrieny, interleukina 1 (IL1). Podnosi się również kwestię antyoksydacyjnego działania 5-ASA ⁶ . Kolejnym proponowanym mechanizmem jest hamowanie produkcji interleukiny 2 w obwodowych komórkach jednojądrzastych, indukcja apoptozy limfocytów T oraz regulowanie ekspresji czynnika jądrowego (NF-kB – nuclear factor κB). Działając jako ligand, kwas 5-aminosalicylowy przywraca prawidłową funkcję receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów γ (PPARγ – peroxisome proliferator activated receptor γ), polegającą na modulowaniu odpowiedzi zapalnej monocytów i makrofagów wskutek hamowania produkcji tlenku azotu oraz cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α), IL1 i IL6 ³ .

Pierwszym lekiem o udowodnionej skuteczności w WZJG zawierającym 5-ASA była sulfasalazyna będąca przykładem proleku składającego się z nośnika (sulfapirydyny) i leku właściwego (5-ASA) połączonych wiązaniem dwuazowym, które ulega rozpadowi w okrężnicy pod wpływem azoreduktaz bakteryjnych. Uwolniony 5-ASA wywołuje miejscowe działanie przeciwzapalne, natomiast sulfapirydyna jest wchłaniana do krążenia ogólnoustrojowego i odpowiada za występujące nawet u 30% pacjentów, zależne od dawki, działania niepożądane, takie jak nudności, ból głowy, wymioty i ból brzucha ⁷ . Wysoki odsetek zdarzeń niepożądanych sulfasalazyny znacznie ograniczył jej stosowanie w WZJG i wymusił opracowanie nowych technologii dostarczenia 5-ASA do jelita grubego. Ponieważ działanie farmakologiczne 5-ASA opiera się na bezpośrednim kontakcie z błoną śluzową okrężnicy i zależy od miejscowego stężenia leku, kluczowe było opracowanie takiego preparatu, który po podaniu doustnym oraz pokonaniu górnego i środkowego odcinka przewodu pokarmowego osiągnie odpowiednio wysokie stężenie w zmienionych chorobowo odcinkach jelita grubego. Dostępność biologiczna i stężenia mesalazyny w osoczu krwi nie mają znaczenia dla skuteczności terapeutycznej leku, pozwalają jednak na ocenę bezpieczeństwa jego stosowania. Aktualnie dostępne formuły leku pozwalają na opóźnione (w dystalnym odcinku jelita krętego i okrężnicy wstępującej) lub przedłużone (od dwunastnicy poprzez jelito cienkie do całej okrężnicy) uwalnianie 5-ASA w preparatach mesalazyny. W preparatach o opóźnionym uwalnianiu mesalazyna otoczona jest powłoką akrylową (kopolimery kwasu metakrylowego – Eudragit L i S), której rozpuszczalność zależy od pH w świetle jelita (w rejestrze produktów leczniczych: Salaza, Asamax, Salofalk). Wyko­rzystuje się fakt różnic pH w obrębie przewodu pokarmowego, które wynosi 1,5-2,5 w żołądku, ok. 6 w dwunastnicy, 7,4 w dystalnym odcinku jelita krętego i ok. 6,7 w odbytnicy ⁸ . W przypadku otoczki akrylowej Eudragit S (Asamax) uwalnianie leku następuje przy pH ≥7, a przy otoczce Eudragit L (Salofalk, Salaza) od pH 6. Zatem uwalnianie substancji czynnej powinno następować w końcowym odcinku jelita krętego i początkowym jelicie grubym. Wchłanianie mesalazyny uwolnionej z preparatów w otoczce Eudragit L jest największe w odcinkach proksymalnych, a najmniejsze w odcinkach dystalnych jelita grubego. Poziom pH w jelitach jest uzależniony od wielu czynników, do których zaliczamy: rodzaj spożywanego pokarmu, mikrobiotę jelitową, miejscową produkcję wo­dorowęglanów i mleczanów, szybkość pasażu jelitowego. Powyższe czynniki mogą wpływać na uwalnianie różnych postaci mesalazyny w poszczególnych odcinkach przewodu pokarmowego. Obniżone pH w okrężnicy (wskutek zapalenia lub przyjmowanych leków) może utrudnić uwalnianie 5-ASA z zależnej od pH otoczki i zmniejszyć skuteczność leczenia.

Innym rodzajem preparatów charakteryzującym się niezależnym od pH i przedłużonym czasem uwalniania są preparaty mesalazyny w formie granulatu powleczone otoczką z etylocelulozy (Pentasa). Atutem preparatów niezależnych od pH jest to, że ich uwalnianie nie jest zakłócane przez zmiany pH w jelitach, co zapewnia stałe i ciągłe uwalnianie na całej długości jelit ⁹ . Mesalazyna o przedłużonym uwalnianiu ulega równomiernemu uwalnianiu od dwunastnicy do odbytnicy, proces ten jest niezależny od pH w świetle jelita, a stężenie mesalazyny w błonie śluzowej w nieznacznym stopniu zmienia się pod wpływem stanu zapalnego i czasu pasażu jelitowego. Doustne preparaty mesalazyny dostępne w Polsce przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Doustne preparaty mesalazyny zarejestrowane w Polsce w terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit

Miejsce mesalazyny w terapii WZJG w świetle najnowszych wytycznych

Mesalazyna jest najczęściej pierwszym i podstawowym lekiem w terapii WZJG, niezależnie od zasięgu choroby, zarówno w leczeniu indukcyjnym, jak i podtrzymującym. Ponad 90% pacjentów otrzymuje 5-ASA w pierwszym roku od rozpoznania choroby, a 60% do 90% z nich kontynuuje terapię do 15 lat ¹⁰ . Wysoka skuteczność mesalazyny w leczeniu WZJG, poparta wynikami licznych badań klinicznych, znalazła swoje odzwierciedlenie w najnowszych wytycznych zarówno Pol­skiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTGE), jak i European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) ^{2, 11} .

Mesalazyna jest lekiem pierwszego wyboru w indukcji remisji u osób z WZJG o aktywności choroby łagodnej do umiarkowanej. W metaanalizie randomizowanych badań klinicznych wykazano, że w okresie 4-12-tygodniowej obserwacji mesalazyna miała istotną statystycznie przewagę nad placebo w uzyskaniu remisji klinicznej (współczynnik ryzyka [RR – risk ratio] 1,56), odpowiedzi klinicznej (RR 1,58) oraz odpowiedzi endoskopowej (RR 1,73) ¹¹ . W przypadku zmian ograniczonych do odbytnicy zaleca się postać miejscową mesalazyny – czopki 1 g/24 h, a w przypadku zasięgu choroby do esicy wlewki doodbytnicze w dawce ≥1 g/24 h. Przy zmianach sięgających lewej połowy i całej okrężnicy terapią z wyboru jest leczenie skojarzone preparatem doustnym w dawce ≥3 g/24 h (dawka pojedyncza lub podzielona) w skojarzeniu z preparatem miejscowym ² .

W badaniu opartym na modelu decyzyjnym analizie poddano 10 000 pacjentów z nowo zdiagnozowanym łagodnym lub umiarkowanym WZJG, u których zastosowano standardową terapię mesalazyną (2-2,9 g/24 h doustnie) lub strategię polegającą na optymalizacji dawki (≥3 g/24 h doustnie + 1 g/24 h miejscowo). Wykazano, że optymalizacja strategii leczenia 5-ASA zwiększyła częstość remisji o 39% oraz zredukowała częstość nawrotów o 21% ¹² . W metaanalizie sieciowej oceniającej skuteczność różnych form i dawek 5-ASA w uzyskaniu remisji (40 randomizowanych, kontrolowanych badań [RCT – randomised controlled trials]) i podtrzymaniu remisji (23 RCT) wykazano, że u chorych z dominującym rozległym/lewostronnym zapaleniem okrężnicy najskuteczniejsze jest zastosowanie terapii skojarzonej (doustnie + miejscowo), podczas gdy pacjenci z WZJG ograniczonym do odbytnicy odniosą największą korzyść z terapii miejscowej 5-ASA. Jednocześnie zwrócono uwagę, że w większości badań ujętych w metaanalizie stosowano duże doustne dawki 5-ASA (≥3,3 g/24 h), które były skuteczniejsze niż mała dawka 5-ASA w indukcji remisji ¹³ . Biorąc pod uwagę przedstawione dane, optymalna dawka mesalazyny u pacjentów z zaostrzeniem WZJG powinna wynosić 4 g/24 h.

U pacjentów z WZJG o aktywności umiarkowanej do ciężkiej w indukcji remisji lekiem pierwszego wyboru jest mesalazyna podawana w dużych dawkach (doustnie i ewentualnie miejscowo) w połączeniu z GKS ogólnoustrojowymi (w standardowej dawce przez 2-4 tygodnie ze stopniową ich redukcją) ² . Terapię mesalazyną należy również kontynuować u chorych z ciężkim ostrym rzutem WZJG, u których uzyskano efekt kliniczny po zastosowaniu infliksymabu lub cyklosporyny. Mesa­la­zyna charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Niemniej ze względu na ryzyko nefrotoksyczności w trakcie terapii należy kontrolować funkcję nerek (stężenie kreatyniny w surowicy, badanie ogólne moczu). W przeciwieństwie do sulfasalazyny (odwracalne zmniejszenie liczby i ruchliwości plemników u mężczyzn) nie ma dowodów na niekorzystny wpływ mesalazyny na płodność pacjentów z WZJG, jak również na zwiększone ryzyko rozwoju wad wrodzonych u potomstwa ² . Niemniej w wytycznych ECCO zwraca się uwagę na zawartość dibutylu w otoczkach niektórych preparatów mesalazyn, który jest związany z większym ryzykiem wad wrodzonych układu moczowo-rozrodczego u potomstwa. U kobiet planujących ciążę zaleca się zmianę na preparat mesalazyny niezawierający dibutylu w otoczce przed rozpoczęciem pierwszego trymestru ciąży ⁹ .

W przypadku gdy uzyskano remisję WZJG o aktywności łagodnej do umiarkowanej po zastosowaniu mesalazyny, przyjmowanie tego leku należy kontynuować w leczeniu podtrzymującym ² . W zapaleniu ograniczonym do odbytnicy można zredukować dawkę mesalazyny w postaci czopków do 1 g 3 ×/tydzień. W postaci lewostronnej WZJG należy zastosować terapię skojarzoną (doustną i miejscową), a przy rozległej postaci preparaty doustne (minimalna dawka mesa­la­zyny 2 g/24 h). Na podstawie danych klinicznych o umiar­kowanej jakości wykazano, że mesalazyna podawana doustnie (≥2 g/24 h) miała istotną statystycznie przewagę w porównaniu z placebo pod względem utrzymania remisji klinicznej (RR 1,54), i udokumentowano trend w kierunku korzyści z utrzymania remisji endoskopowej (RR 1,20) ¹¹ . Metaanaliza sieciowa 28 randomizowanych badań klinicznych nie wykazała przewagi dużych doustnych dawek mesalazyny (>3 g/24 h) nad dawkami standardowymi w utrzymaniu remisji klinicznej ¹⁴ . Z kolei w cytowanej uprzednio innej metaanalizie sieciowej stwierdzono, że duża dawka doustnej mesalazyny (≥4 g/24 h) miała przewagę w porównaniu ze standardową lub małą dawką, chociaż do analizy włączono jedynie dwa badania ¹³ . Podsumowując, w świetle aktualnych badań wydaje się, że nie ma potrzeby eskalacji dawek mesalazyny w leczeniu podtrzymującym u wszystkich chorych. Niemniej określona grupa pacjentów z niecałkowitą odpowiedzią na standardowe dawki 5-ASA oraz z czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby może odnieść korzyść ze stosowania wyższych dawek mesalazyny.

Wiele kontrowersji budzi kwestia, po jakim czasie należy zredukować dawkowanie mesalazyny z dawki indukcyjnej do podtrzymującej. Minimalny czas do uzyskania remisji klinicznej to 4 tygodnie, natomiast wstępną odpowiedź obserwujemy po 2 tygodniach. W wytycznych holenderskich zaleca się kontynuację przyjmowania mesalazyny w dawce indukcyjnej w leczeniu podtrzymującym przez co najmniej 6-12 miesięcy, po czym można rozważyć zmniejszenie dawki. W prospektywnym, nieinterwencyjnym badaniu IMPACT oceniono wpływ różnych dawek i czasu podawania mesalazyny w postaci granulatu o przedłużonym uwalnianiu lub tabletek o przedłużonym uwalnianiu na ryzyko nawrotu objawów u chorych z WZJG o aktywności łagodnej i umiarkowanej. Spośród 151 uczestników badania aż 80% stosowało w terapii indukcyjnej mesalazynę w dawce ≥4 g/24 h. Wykazano, że podawanie mesalazyny w dawce indukcyjnej przez >6 miesięcy wiązało się z istotnie statystycznie mniejszym ryzykiem nawrotu choroby w porównaniu z terapią stosowaną przez 3-6 miesięcy (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 0,19), szczególnie wśród osób przyjmujących mesalazynę w dawce ≥4 g/24 h (HR 0,15) ¹⁵ .

Monoterapię mesalazyną w leczeniu podtrzymującym można również rozważyć w przypadku uzyskania remisji za pomocą GKS i mesalazyny u chorych z WZJG o aktywności łagodnej do umiarkowanej ² . To zalecenie odnosi się do pacjentów z pierwszym zaostrzeniem choroby lub kolejnymi, pod warunkiem że występują one rzadko i nie ma czynników niekorzystnego przebiegu WZJG. W pozostałych przypadkach należy rozważyć dodanie tiopuryn do mesalazyny. W przypadku WZJG o aktywności umiarkowanej do ciężkiej po uzyskaniu remisji klinicznej za pomocą GKS w leczeniu podtrzymującym należy stosować mesalazynę z tiopurynami. Natomiast gdy zaostrzenie objawów wystąpi w trakcie terapii tiopurynami, u chorych nietolerujących lub z przeciwwskazaniami do tej grupy leków, wymagających licznych kursów glikokortykosteroidoterapii i z czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu WZJG, należy zastosować leki ukierunkowane molekularnie ² .

Podstawowym warunkiem utrzymania remisji w WZJG jest przewlekłe, nieprzerwane przyjmowanie leków. W 24-miesięcznym okresie obserwacji wykazano, że niestosowanie się do zaleceń lekarskich (przyjmowanie <80% dawek mesalazyny) pięciokrotnie zwiększało ryzyko zaostrzenia dolegliwości ¹⁶ . Dane literaturowe wskazują, że nawet 60% pacjentów w okresie remisji klinicznej nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi ¹⁷ . Zarówno stosowanie doustnej mesalazyny w dawkach podzielonych, jak i pojedynczej dawce dobowej wydaje się mieć podobną skuteczność kliniczną, jednak dawkowanie jednorazowe może wpłynąć korzystnie na przestrzeganie zaleceń lekarskich, czyli tzw. compliance. W badaniu klinicznym MOTUS porównano skuteczność mesalazyny w formie granulatu stosowanej przez 8 tygodni w dawce 4 g 1 ×/24 h (n = 102) lub 2 g 2 ×/24 h (n = 104) u chorych z WZJG o aktywności łagodnej do umiarkowanej. Wszyscy chorzy otrzymywali ponadto mesalazynę miejscowo w postaci wlewki (1 g/24 h) przez 4 tygodnie. Wykazano, że dawkowanie mesalazyny raz dziennie było równie skuteczne w uzyskaniu remisji klinicznej i endoskopowej jak dawkowanie leku dwa razy dziennie (52,1% vs 41,8%; p = 0,14). Stosowanie mesalazyny raz dziennie wpłynęło korzystnie na zmniejszenie aktywności choroby mierzonej skalą Ulcerative Colitis Disease Activity Index (UC-DAI; 92% vs 79%; p = 0,01) oraz poprawę w zakresie gojenia śluzówkowego (87,5% vs 71,1%; p = 0,007) ¹⁸ . Przyjmowanie mesalazyny w dawce jednorazowej jest niewątpliwie wygodną formą terapii, szczególnie u młodych osób w trakcie edukacji lub aktywnych zawodowo.

Dawkowanie mesalazyny raz dziennie wiąże się z koniecznością przyjęcia dużej dawki leku, co w przypadku tabletek odpowiada jednorazowemu połknięciu od 4 do 8 tabletek w leczeniu indukcyjnym. Aby zminimalizować ten efekt, optymalnym postępowaniem wydaje się zastosowanie mesalazyny w formie granulatu o przedłużonym uwalnianiu, którego wchłanianie jest ponadto niezależne od przyjmowanych posiłków czy zmian pH w świetle przewodu pokarmowego. Połączona analiza 4 randomizowanych, podwójnie zaślepionych badań porównujących 8-tygodniową terapię indukcyjną mesalazyną w formie granulatu (3 g 1 ×/24 h lub 1 g 3 ×/24 h) bądź tabletek dojelitowych (1 g 3 ×/24 h) wykazała podobną skuteczność obu form leku w uzyskaniu remisji klinicznej (72% vs 71%; p = 0,909) i endoskopowej (58% vs 49%; p = 0,338). Wykazano jednocześnie, że mesalazyna w postaci granulatu o przedłużonym uwalnianiu była skuteczniejsza od tabletek w indukcji remisji endoskopowej w lewostronnym zapaleniu jelita grubego (56% vs 37%; p = 0,025) oraz zapaleniu odbytnicy i esicy (67% vs 43%; p <0,001). Co więcej, podawanie granulatu raz dziennie było skuteczniejsze niż dawkowanie 3 razy dziennie pod względem uzyskania zarówno remisji klinicznej, jak i endoskopowej w zapaleniu o zasięgu odbytniczo-esiczym oraz lewostronnym i miało podobną skuteczność w zapaleniu o zasięgu rozległym ¹⁹ . W metaanalizie oceniającej niemal 4000 pacjentów przyjmujących doustne preparaty 5-ASA wykazano, że szansa na uzyskanie remisji histologicznej była istotnie wyższa w grupie stosującej mesalazynę w formie granulatu w porównaniu z tabletkami (49% vs 34,9%). Średnia dawka dobowa mesalazyny w granulacie wyniosła 3,5 g/24 h, a w tabletkach 3,4 g/24 h ²⁰ .

Kolejnym wskazaniem do podawania mesalazyny bez ograniczenia czasowego u pacjentów z WZJG jest chemoprewencja raka jelita grubego (RJG). Skumulowane ryzyko zachorowania na RJG u pacjentów z WZJG wynosi 2% po 10 latach, 8% po 20 latach i 18% po 30 latach od ustalenia rozpoznania ²¹ . 5-ASA wywołuje działanie chemoprewencyjne poprzez różne mechanizmy molekularne: stabilizację DNA i zmniejszenie częstości mutacji, hamowanie syntazy tlenku azotu i wytwarzania reaktywnych form tlenu, regulowanie szlaku Wnt/β-kateniny, zmniejszanie proliferacji komórek poprzez aktywację PPARγ, a także blokowanie szlaku NF-κB i COX2 ²² . Efekt protekcyjny mesalazyny wynika również ze zmniejszania i kontrolowania stanu zapalnego błony śluzowej jelita grubego. W badaniu kliniczno-kontrolnym CESAME wykazano, że mesalazyna zmniejsza ryzyko RJG u chorych z długotrwałym (>10 lat) i rozległym WZJG (OR 0,5) ²³ . W metaanalizie 17 badań stwierdzono, że stosowanie 5-ASA zmniejszało ryzyko rozwoju RJG/dysplazji u pacjentów z WZJG zarówno w badaniach populacyjnych, jak i klinicznych (OR 0,46). Efekt ten był zależny od dawki mesalazyny i występował przy dawce leku >1,2 g/24 h. Jednocześnie nie stwierdzono korzyści ze stosowania sulfasalazyny w chemoprewencji RJG ²⁴ .

Podsumowanie

W ostatnich latach jesteśmy świadkami ogromnego postępu, jaki dokonał się w zakresie farmakoterapii nieswoistych chorób zapalnych jelit. Zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie (biologicznych, małocząsteczkowych) zrewolucjonizowało skuteczność leczenia. Mesalazyna jest lekiem pierwszego wyboru u większości pacjentów z WZJG. Ponieważ u 80% pacjentów choroba ma przebieg łagodny lub umiarkowany, mesalazyna będzie też zwykle jedynym lekiem wykorzystywanym w tej grupie. Aby osiągnąć tzw. głęboką remisję bez konieczności podawania GKS, niezbędna jest optymalizacja terapii 5-ASA. Polega ona na odpowiednio długim stosowaniu dużych dawek mesalazyny (≥4 g/24 h) w terapii indukcyjnej, łączeniu preparatów doustnych i działających miejscowo oraz przyjmowaniu mesalazyny w jednorazowych porcjach (preparaty o dużej zawartości 5-ASA), co istotnie zmniejsza ryzyko pomijania dawek. Poszczególne doustne preparaty mesalazyny wykazują między sobą różnice pod względem dawki leku, jego postaci (tabletki, granulat), miejsca uwalniania 5-ASA w zależności od pH w świetle jelita, szybkości pasażu jelitowego czy obecności pokarmu. A zatem nie wszystkie preparaty mesalazyny można stosować wymiennie. Biorąc pod uwagę dane literaturowe oraz tzw. compliance, preparaty w formie granulatu o przedłużonym uwalnianiu wydają się mieć przewagę nad tabletkami dojelitowymi. Dlatego też przed przepisaniem określonego preparatu mesalazyny niezbędne jest indywidualne uwzględnienie zarówno aktualnej sytuacji klinicznej, jak i preferencji pacjenta.