Afazja poudarowa

rozumienie mowy, a także czytanie i pisanie.

Historycznie oraz w zależności od dziedziny zajmującej się afazją (neurologia, neuropsychologia, logopedia, neurolingwistyka itd.) powstało wiele różnych jej definicji. Przykładem współczesnego podejścia do problemu jest definicja Harolda Goodglassa ¹ z Bostońskiego Centrum Badań nad Afazją: „Afazja odnosi się do grupy zróżnicowanych zaburzeń językowych, które są konsekwencją uszkodzenia mózgu, szczególnie lewopółkulowych struktur korowych, zlokalizowanych głównie wokół bruzdy Sylwiusza i (lub) struktur podkorowych, będących z nimi w ścisłym związku funkcjonalnym”.

Ponieważ w praktyce klinicznej jako synonimu afazji używa się często ogólniejszego pojęcia zaburzenia mowy, warto wyjaśnić, że język jest osiową składową mowy – i to właśnie deficyt tego elementu jest istotą afazji. Przez wielowymiarową czynność mowy rozumie się akty użycia języka, czyli różne funkcje werbalne (np. nazywanie, powtarzanie, rozumienie znaczenia słów, itd), natomiast mówienie (zindywidualizowana strona realizacyjna) to konkretne wypowiedzi z użyciem języka przez konkretnych ludzi. Język jest systemem abstrakcyjnych znaków i reguł posługiwania się nimi. Jest więc czymś, co jest stosowane w mowie i realizuje się w konkretnych aktach mówienia. ² Mowa, poza umiejętnością posługiwania się określonym językiem, zakłada także działanie tzw. aparatu artykulacyjnego (czyli udziału płuc, więzadeł głosowych, mięśni języka, podniebienia miękkiego i twardego, warg oraz szczęki dolnej), który warunkuje prawidłową artykulację. Mówca musi też mieć intencję komunikowania się z drugim człowiekiem, co w różnych stanach patologii (np. w autyzmie, głębokiej depresji, ale nie w przypadku afazji) jest zasadniczym deficytem chorobowym. Utrata przez chorych z afazją zdolności posługiwania się zasobami leksykalnymi (prawidłowe aktualizowanie nazw), semantycznymi (rozumienie znaczenia słów) oraz syntaktycznymi (stosowanie i rozumienie reguł gramatycznych) w oczywisty sposób zakłóca lub uniemożliwia ich czynności mowy.

U większości osób (zarówno prawo-, jak i leworęcznych, choć w obu tych grupach w innym odsetku) czynności językowe są regulowane przez interaktywne korowo-podkorowe neuronalne sieci lewej półkuli mózgu. W tym systemie językowym, w którym zarówno struktury istoty szarej, jak i białej wydają się mieć równie ważne znaczenie, jako najistotniejsze elementy wyróżnia się obecnie: ³

• brzuszną semantyczną sieć, łączącą – przez dolny potyliczno-czołowy pęczek istoty białej – tylne skroniowo-potyliczne obszary językowe z obszarami grzbietowo-bocznymi czołowymi (i odwrotnie),
• grzbietową fonologiczną sieć, łączącą – przez górny pęczek podłużny – tylną ciemieniowo-skroniową korę z grzbietowo-dolną czołową (i odwrotnie); w tej sieci poza tzw. pęczkiem łukowatym łączącym bezpośrednio obszary Broki i Wernickego, w ostatnich latach opisana została oddzielna pośrednia droga biegnąca równolegle i bocznie do pęczka łukowatego; ⁴ część tej pośredniej drogi, łącząc tylne obszary skroniowe z sąsiadującym zakrętem nadbrzeżnym, wydaje się odpowiadać za słuchową percepcję mowy, a jej przedni fragment, łącząc obszar Broki oraz zakręt nadbrzeżny (i odwrotnie), prawdopodobnie jest włączony w regulację artykulacji oraz słownej pamięci operacyjnej.

Zakłada się, że każdy komponent języka (tj. semantyczny, fonologiczny itd.) jest realizowany dzięki współdziałaniu różnych grup neuronów aktywowanych jednocześnie i połączonych przez wiązki istoty białej. Nie jest zatem funkcją jednej struktury mózgu. Na podstawie wyników badań z zastosowaniem korowo-korowych potencjałów wywołanych wydaje się, że połączenia w sieci językowej są obukierunkowe. Prawdopodobnie złożone korowo-korowe obwody czynnościowe odpowiadają także za równoległe i interaktywne przetwarzanie informacji językowej ze zbieżnością w obszarze przedczołowym. Umożliwia to integrację i kontrolę realizowanej ostatecznie czynności mowy. Sugeruje się też, że działanie rozproszonej sieci językowej jest dodatkowo modulowane przez obwód (loop) czynnościowy czołowo-prążkowiowy. Łączy on czołowo-przyśrodkową korę z głową jądra ogoniastego na poziomie funkcjonalnym, zabezpieczając wykonawczy (executive) aspekt mowy, ze szczególnym uwzględnieniem inicjowania, hamowania i programowania. Zstępująca droga łącząca przednią część wyspy i brzuszną część kory przedruchowej z pierwotną korą czuciowo-ruchową dla ust, a także łącząca drogę piramidową z regulacją ze strony skorupy, zabezpieczają ostatni etap realizacji mowy ekspresyjnej. ³

Podsumowując, obecnie zakłada się, że język jest regulowany przez względnie rozproszone sieci neuronalne przede wszystkim lewej półkuli mózgu. Zatem terminy, takie jak ośrodki czy centra mowy, są już nieaktualne, a afazja jako skutek uszkodzenia złożonej interaktywnej sieci neuronalnej wymaga pogłębionej analizy zarówno z perspektywy teoretycznej, jak i praktycznej.

Symptomatologia afazji

W przypadku poudarowych uszkodzeń mózgu afazja może być zespołem względnie izolowanym. Często jednak współwystępuje z innymi deficytami poznawczo-behawioralnymi (np. zaburzeniami pamięci, uwagi, spostrzegania itd.). Obraz kliniczny afazji zależy głównie od etiologii, lokalizacji i objętości uszkodzenia mózgu, ale też – choć w mniejszym stopniu – od etapu zdrowienia i indywidualnych cech chorego (np. stopnia lateralizacji półkulowej dla funkcji językowych). Objawy zmieniają się dość dynamicznie w pierwszych miesiącach od zachorowania, a u osób z niewielkim ogniskiem udarowym afazja ustępuje zwykle samoistnie. Z badań wynika, że w grupie chorych z afazją stwierdzaną w ostrym okresie udaru, u około 40% osób po roku od zachorowania jej objawy już nie występują. U pozostałych natomiast ich nasilenie zmniejsza się. Typ afazji, wiek i płeć chorego nie są czynnikami predykcyjnymi jakości procesu zdrowienia. Są nimi: nasilenie afazji we wczesnym okresie i ciężkość udaru. ⁵

Klinicznie, zespół afazji przejawia się jako wiązka zaburzeń dotyczących zarówno ekspresji wypowiedzi w języku mówionym i pisanym, jak też ich odbioru/rozumienia. Zatem w zespole afazji z definicji występuje aleksja i agrafia. Nasilenie poszczególnych dysfunkcji językowych może być indywidualnie zróżnicowane. Podobnie dynamika ich spontanicznej poprawy w procesie wczesnego zdrowienia.

W każdym przypadku afazja wymaga oceny poszczególnych funkcji werbalnych, co jest szczególnie istotne przy tworzeniu programu rehabilitacji. Klinicyści z mniejszym doświadczeniem w pracy z osobami z afazją mają czasem trudności w zakwalifikowaniu jej obrazu jako określonego typu w przyjętej taksonomii. Dlatego skłaniają się do opisowego, funkcjonalnego przedstawiania trudności chorego, Chociaż wartość takiego opisu, bez wskazywania na lingwistyczne deficyty pierwotne i wtórne, a także międzyobjawowe zależności, jest powszechnie doceniana, czasem nie wystarcza do zaplanowania specjalistycznej terapii. Warto na marginesie zauważyć, że część obserwowanych w praktyce klinicznej zespołów afatycznych nie mieści się w znanych klasyfikacjach. Według Nancy Helm-Estabrooks ⁶ u około 10-15% pacjentów z afazją poudarową nie da się jej jednoznacznie sklasyfikować. W opisie funkcjonalnym warto skoncentrować się na sposobie radzenia sobie chorego w naturalnej komunikacji (czy i jak chory inicjuje kontakt słowny, czy treści wypowiadane przez niego są choć po części zrozumiałe dla odbiorcy, czy rozumie kierowane do niego pytania i polecenia, czy uzupełnia wypowiedź słowną gestem lub mimiką, czy wycofuje się w sytuacjach kontaktu słownego z nieznanymi osobami itp.). W uporządkowaniu zebranych danych pomocne są skale oceny możliwości pacjenta w naturalnej komunikacji (np. profil efektywności komunikacji – Menn i wsp. ⁷ )

W rozpowszechnionym w praktyce prostym ujęciu opisowym, afatyczne objawy dzieli się czasem na zaburzenia ekspresyjne (tworzenie i realizacja wypowiedzi słownych) oraz recepcyjne (percepcja ze zrozumieniem znaczenia wypowiedzi). Podział taki jest jednak dość sztuczny, ponieważ w każdym przypadku afazji występują zakłócenia zarówno ekspresji, jak i odbioru mowy, choć o różnym patomechanizmie oraz nasileniu w poszczególnych jej typach. W rzeczywistości objawy afatyczne mogą przejawiać się rozmaicie na wielu poziomach organizacji języka/mowy (leksykalnym, fonologicznym, semantycznym, syntaktycznym, motorycznym). Najczęściej powtarzające się związki objawów to typy afazji. W piśmiennictwie (medycznym, neuropsychologicznym, logopedycznym, lingwistycznym) znaleźć można różne taksonomie afazji. W międzynarodowym piśmiennictwie neurologicznym ^{5 8} najbardziej rozpowszechniona jest tzw. bostońska klasyfikacja afazji, wprowadzona przez Goodglassa i Kaplan. ⁹ Została opracowana na podstawie korelacji obrazu klinicznego oraz danych radiologicznych wskazujących na lokalizację uszkodzenia mózgu u chorych z afazją poudarową. Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się następujące zespoły afazji: ruchową Broki, transkorową ruchową, anomiczną, sensoryczną Wernickego, transkorową sensoryczną, przewodzeniową oraz mieszaną.

Afazja ruchowa

W afazji ruchowej Broki, będącej zwykle skutkiem uszkodzenia tylno-dolnej części grzbietowo-bocznej kory czołowej, przedniej części wyspy oraz istoty białej w tym obszarze, oprócz deficytów językowych (np. trudności aktualizacji nazw, zaburzeń syntaktycznych wyrażających się tzw. agramatyzmem itd.), występują zaburzenia motorycznego aspektu mowy. Przyjmuje się, że wynika to z zakłóceń programowania motorycznych wzorców słów, które u mówcy dobrze władającego danym językiem są w dużym stopniu zautomatyzowane. Afazję ruchową należy odróżnić od zaburzeń dyzartrycznych, będących motoryczną dysfunkcją mowy na poziomie czysto realizacyjnym. Taka dysfunkcja wynika z nieprawidłowego napięcia mięśni lub zaburzenia koordynacji ruchów języka, warg i podniebienia, tworzących tzw. artykulacyjny aparat mowy. U chorego z dyzartrią zachowane są czynności czytania i pisania, czyli chory może się komunikować przy pomocy języka pisanego. Kliniczne objawy afazji ruchowej Broki to zaburzony wzorzec motoryczny słów (a zatem również brzmieniowy), zakłócona dynamika i precyzja artykułowanych słów. Występują przerwy w wypowiedzi, dzielenie jej na mniejsze części, wypowiadanie z wysiłkiem, z opuszczaniem głosek lub ich zamianą na niewłaściwe. W tym zespole afazji często współwystępuje element dyzartryczny. W najcięższych przypadkach ekspresja słowna może być praktycznie zniesiona lub ograniczona do mimowolnie wypowiadanego fragmentu słownego. W lżejszych przypadkach komunikatywność mowy chorego jest w różnym stopniu ograniczona. Rozumienie mowy na poziomie podstawowym jest zachowane, choć przy szczegółowym badaniu ujawniają się pewne deficyty, zwłaszcza przy złożonych wypowiedziach.

Transkorowa afazja ruchowa

W tzw. transkorowej afazji ruchowej (uszkodzenie dodatkowego pola ruchowego, przedniej części zakrętu obręczy lub pęczka podspoidłowego) ograniczona jest zdolność inicjowania i programowania spontanicznej, rozwiniętej wypowiedzi werbalnej. Jednocześnie zachowana jest czynność powtarzania oraz rozumienie prostych wypowiedzi, czytanie, a także pisanie pod dyktando.

Afazja anomiczna

Częstą dysfunkcją językową w różnych typach afazji jest trudność aktualizacji nazw (przedmiotów, czynności, zjawisk, itd.). Objaw ten zwany anomią bywa czasem kompensowany przez chorego przez omówienia (np. zamiast słowa zegarek chory mówi to, co wskazuje czas) lub przez podawanie słów bliskoznacznych. Jeśli w zespole afazji dominuje anomia, przy innych czynnościach językowych lepiej zachowanych, wówczas rozpoznaje się afazję anomiczną (dawna nazwa – amnestyczna). Chory poprawnie rozumie proste wypowiedzi, potrafi je względnie dobrze odczytywać, nie ma zaburzeń artykulacyjnych. Sądzi się, że podstawowy deficyt w tej afazji to utrudniony dostęp do pamięciowych zasobów leksykalnych (pamięć semantyczna). Ten typ afazji najczęściej powodują uszkodzenia obszaru skroniowo-potylicznego.

Afazja czuciowa

Innym objawem afatycznym są zniekształcenia brzmieniowego wzorca słowa (deficyt fonologiczny), które nie wynikają z dysfunkcji motorycznych. Chory zmienia właściwe dla danego słowa fonemy (fonem – najmniejsza jednostka dźwiękowa wyodrębniana w danym języku), opuszcza je lub dodaje, co w efekcie powoduje powstawanie tzw. parafazji fonemicznych. Słowo tak zniekształcone jest czasami zupełnie niezrozumiałe dla odbiorcy lub zrozumiałe tylko w określonym kontekście. Natłok parafazji fonemicznych, wypowiadanych płynnie, jest typowy dla afazji sensorycznej (czuciowej) Wernickego. Dlatego nazywa się ją również afazją żargonową. W tym typie afazji zaburzone jest rozumienie mowy, wskutek patologii percepcji i przetwarzania informacji językowej odbieranej słuchowo. Typową lokalizacją uszkodzenia w takich przypadkach jest tylna część zakrętu skroniowego górnego i środkowego oraz zakręt nadbrzeżny i kątowy. Często uszkodzenie obejmuje też tylną część górnego pęczka podłużnego, który łączy tylno-górny obszar skroniowy z dolnym ciemieniowym.

Afazja przewodzeniowa

Parafazje fonemiczne występują też w afazji przewodzeniowej, która jest skutkiem zakłóconego dwukierunkowego połączenia tylnych części sieci językowej z przednimi. Dzieje się tak w wyniku uszkodzeń pęczka łukowatego, czyli wiązki istoty białej, która rozpoczyna się w tylnej części górnego zakrętu skroniowego, łukowato otacza wyspę i kieruje się do dolnej części płata czołowego. Cechą tej afazji jest relatywnie do innych czynności językowych najsilniej zaburzone powtarzanie, z parafazjami fonemicznymi oraz względnie zachowane rozumienie na podstawowym poziomie.

Afazja transkorowa czuciowa

W afazji zakłóceniu może też ulec aspekt semantyczny języka, czyli najprościej mówiąc zaburzone jest rozumienie znaczenia słów, które oznaczają rzeczy, czynności, właściwości, itd. Rozumienie sensu słowa to wiedza o tym, który zbiór desygnatów dotyczy danej nazwy oraz gdzie jest jego miejsce w systemie relacji i opozycji do innych słów. Zaburzenia semantyczne mogą objawiać się – oprócz trudności w odbiorze treści – również jako niemożność aktualizacji właściwego słowa (nietrafny jego wybór spośród podobnych brzmieniowo lub znaczeniowo słów-konkurentów). Taki błąd afatyczny to parafazja słowna, czyli użycie niewłaściwego wobec intencji mówcy słowa, choć istniejącego w danym języku, np. chory mówi kratki zamiast kartki, albo kratki zamiast paski. Deficyty semantyczne mogą też ujawniać się przez nadużywanie określeń ogólnych zamiast szczegółowych. Wymienione objawy w mowie ekspresyjnej oraz deficyt rozumienia (przy względnie lepiej zachowanej zdolności powtarzania) są osiowymi objawami afazji transkorowej czuciowej. Jest ona skutkiem uszkodzenia tylnej części dolnego zakrętu skroniowego oraz tylnej części dolnego pęczka potyliczno-czołowego (czyli brzusznej sieci semantycznej, ventral semantic stream). ³

Afazja mieszana

Afazja mieszana zwykle spowodowana jest rozległym uszkodzeniem w całym obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu. Jej najcięższa postać (afazja globalna) przejawia się zniesieniem wszystkich czynności językowych, zarówno ekspresyjnych, jak i recepcyjnych (w języku mówionym i pisanym). Reakcje słowne chorego mogą czasem ograniczać się do mimowolnie wypowiadanych słów lub ich fragmentów. W lżejszych postaciach afazji mieszanej obserwuje się brak płynności mowy, z trudnościami w jej realizacji motorycznej, z parafazjami fonemicznymi, anomią oraz zaburzeniami rozumienia.

Te same struktury mózgu mogą być włączone w sieci językowe oraz sieci regulujące inne funkcje poznawczo-behawioralne. Dlatego z afazją czasem współwystępują deficyty uwagi, pamięci, spostrzegania, funkcji wykonawczych, emocji, itd. Pogłębia to ogólną dysfunkcyjność zachowania.

Kliniczna ocena afazji

Wstępna ocena rodzaju i nasilenia afazji może być oparta o proste zadania kliniczne sprawdzające: nazywanie, powtarzanie, rozumienie poleceń i pytań, czytanie i pisanie. Bardziej usystematyzowane badanie zakłada użycie wystandaryzowanego testu. Przykładowym przesiewowym narzędziem pomiaru przygotowanym dla lekarzy neurologów na oddziałach udarowych jest test o oryginalnej nazwie Frenchay Aphasia Screening. ¹⁰ Opracowany został przez autorów ze szpitala Frenchay w Bristolu (przedstawiany w pełnej wersji w publikacjach neurologicznych). O wiele obszerniejszym i dokładniejszym narzędziem jest Bostoński Test do Diagnozy Afazji, posiadający polską adaptację w wersji eksperymentalnej. ¹¹

Jeśli proces zdrowienia z afazji jest długi, ocena obrazu klinicznego powinna być powtarzana co pewien czas, ze względu na zmiany w stanie chorego. W ciągu pierwszych kilku miesięcy po udarze objawy wycofują się po części samoistnie. U pacjentów z niewielkim uszkodzeniem struktur mózgu regulujących zdolności językowe zwykle zupełnie ustępują. W czasie wczesnej rehabilitacji zmienia się nie tylko nasilenie afazji, ale też jej rodzaj, np. afazja mieszana ewoluuje w zespół afazji ruchowej lub sensorycznej, w zależności od lokalizacji ogniska udarowego. Dokładna ocena objawów afatycznych (oraz zachowanych zdolności poznawczo-behawioralnych) jest warunkiem prawidłowo zaplanowanej terapii, którą w optymalnych warunkach realizuje neuropsycholog lub neurologopeda. Jeśli neurolog obserwuje szybkie ustępowanie lekkiej afazji w pierwszych tygodniach po niewielkim udarze mózgu, szczególnie u osoby w zaawansowanym wieku, to wydaje się, że nie ma potrzeby kierowania jej na specjalistyczną rehabilitację. Wystarczy uświadomić choremu i jego bliskim istotę problemu chorobowego, przedstawić racjonalne przesłanki rokowania, a w wybranych przypadkach także zalecić ćwiczenia usprawniające w warunkach domowych (np. nazywanie różnych desygnatów, prowadzenie prostego dialogu, głośne czytanie łatwych tekstów, pisanie pod dyktando, słuchanie słownych audycji radiowych itd.). Chodzi o zasadę dostarczania językowych bodźców podczas rekonwalescencji, kiedy to następuje funkcjonalna reorganizacja mózgu. Wypożyczone czasowo w specjalistycznych firmach programy komputerowe do terapii afazji ułatwiają organizację treningu terapeutycznego w domu. Chorzy z afazją oraz znacznym otępieniem potwierdzonym przed udarem prawdopodobnie niewiele skorzystają z profesjonalnej terapii. Dlatego zawsze warto rozważyć indywidualnie proponowanie uciążliwego programu ćwiczeń rehabilitacyjnych.

Specjalistyczna terapia

Plastyczność ośrodkowego układu nerwowego, rozumiana jako zbiór różnych procesów samonaprawczych wywołanych uszkodzeniem mózgu (lesion-induced neuroplasticity), jak i zmiany w funkcjonalnej organizacji mózgu w wyniku ćwiczenia i uczenia się (training-induced neuroplasticity), są teoretycznymi przesłankami rehabilitacji. Ta ostatnia jest definiowana jako wszechstronne działania przyspieszające procesy zdrowienia, ukierunkowane na osiąganie maksymalnej efektywności i samodzielności w zachowaniu. ¹²

Po udarze przewidywane są następujące zmiany na poziomie mózgowym: a) pełna odbudowa lub częściowa naprawa zniszczonej struktury przy niewielkim uszkodzeniu, b) reorganizacja funkcjonalna kory mózgu, czyli przejęcie funkcji okolic patologicznie zmienionych przez obszary nieuszkodzone (w przypadku afazji najefektywniejsze jest przejęcie funkcji przez zachowane, sąsiednie względem ogniska udarowego, struktury lewopółkulowe). Na poziomie zachowania oczekiwane są: a) kompensacja behawioralna deficytu, czyli zmiana programów danej czynności, które są możliwe do zrealizowania mimo dysfunkcji mózgu, b) poprawa efektywności zachowań przez reorganizację środowiska, w jakim żyje osoba z trwałym deficytem.

W aktualnym i historycznym piśmiennictwie wyraźne są różnice dotyczące teoretycznych i praktycznych podejść do terapii afazji, stosowanych metod i technik, czasu trwania i intensywności. Różnice te często są zdeterminowane perspektywą środowiska zawodowego zajmującego się rehabilitacją tej grupy chorych (np. neuropsycholodzy vs lingwiści vs logopedzi-pedagodzy). Niezależnie od różnic w szczegółach, zasady i program rehabilitacji powinny być zdeterminowane przede wszystkim takimi czynnikami, jak: etiologia, rodzaj i nasilenie afazji, etap procesu zdrowienia, a także towarzyszące afazji inne dysfunkcje poznawczo-behawioralne. Przy obecnym stanie wiedzy można sformułować tezę, że nie ma jednej powszechnie przyjętej teorii rehabilitacji afazji, a wszystkie podejścia powinny być traktowane jako eksperymentalne, bez wyraźnej różnicy faworyzującej jedno względem innych w aspekcie skuteczności.

W procesie rehabilitacji dorosłych, a zatem samodzielnie decydujących o sobie, ważne jest uznanie, że muszą oni akceptować zaproponowane formy terapii, co jest warunkiem aktywnej postawy do leczenia. Czas, który minął od udaru wyznacza cele terapii. W pierwszych dniach i tygodniach terapia powinna być nastawiona na ogólną stymulację języka/mowy, wspieranie emocjonalne chorego i ułatwianie najprostszej naturalnej komunikacji. W tym czasie jest jeszcze nadzieja, że afazja ustąpi samoistnie, czyli nie będzie cechą stałą chorego lub występującą przewlekle. W badaniach eksperymentalnych i klinicznych prowadzonych z użyciem metod neuroobrazowania, udowodniono, że w ciągu kilku pierwszych miesięcy od uszkodzenia mózgu samoistnie uruchamiają się zmiany plastyczne o charakterze naprawczym. ^{13 14} Ta naturalna plastyczność mózgu powinna być zawsze rozważana, gdy ocenia się skuteczność interwencji terapeutycznych (treningu behawioralnego funkcji, farmakoterapii czy neurofizjologicznych oddziaływań) stosowanych u chorych z afazją poudarową.

Na wczesnym etapie zdrowienia istotą terapii jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego z pacjentem, postawienie wstępnej diagnozy, zachęcanie do podtrzymywania komunikacji z otoczeniem, zapobieganie niewłaściwym sposobom kompensacji zaistniałych deficytów.

Specyficzny trening w terapii afazji (zwykle zaczynany, kiedy stan ogólny chorego jest już względnie ustabilizowany, a proces zdrowienia do pewnego stopnia przewidywalny) polega na prowadzeniu ćwiczeń nastawionych na odbudowę czynności mowy według wzorca przedchorobowego. Ćwiczenia powinny obejmować te aspekty języka, które są pierwszoplanowo zaburzone w obrazie afazji u danego pacjenta.

Przy deficycie semantycznym proponować można choremu różne ćwiczenia odbudowujące interpretację znaczenia nazwy, np.:

• dobieranie nazw do przedstawianych na obrazkach desygnatów,
• aktualizowanie nazw według podanych cech charakterystycznych desygnatu,
• podawanie nazw ogólnych określających kategorie desygnatów,
• omawianie funkcji desygnatu,
• poszukiwaniu cech wspólnych i odrębnych porównywanych pojęć,
• praca nad znaczeniem słowa w różnych jego kontekstach werbalnych,
• stabilizacja znaczenia nazwy przez rysowanie desygnatów,
• oglądanie różnych wersji danego desygnatu w połączeniu z brzmieniem nazwy,
• dopasowywanie określonych słów do innych tak, aby tworzyć sensowne znaczeniowo połączenia,
• wybieranie, spośród wielu połączeń słownych, semantycznie poprawnych, odrzucanie – bezsensownych, itp.

Ćwiczenia nastawione na poprawę fonologicznego (brzmieniowego) wzorca słów i odbioru mowy słyszanej mogą być następujące:

• ocenianie, czy pary sylab lub słów brzmią tak samo czy różnie,
• głośne powtarzanie usłyszanych nazw,
• ocenianie, czy słyszane słowa oraz niesłowa (zbiór sylab bez znaczenia) istnieją w słowniku języka polskiego czy nie,
• wskazywanie liter według ich wzorca brzmieniowego i odwrotnie (ćwiczenie zamiany elementów językowych graficznych na brzmieniowe i odwrotnie),
• wskazywanie litery (wśród różnych), która oznacza pierwszą głoskę w różnych wysłuchiwanych słowach,
• podawanie słów, które brzmią podobnie do usłyszanych (albo rymują się z nimi).

Przykłady ćwiczeń poprawiających aktualizację nazw:

• tworzenie związków frazeologicznych z określoną nazwą,
• uzupełnianie zdań do obrazków sytuacyjnych brakującymi nazwami,
• uzupełnianie znanych przysłów brakującymi nazwami,
• ćwiczenie nazywania z podpowiedziami kolejnych głosek lub liter,
• omawianie treści danej nazwy (terapeuta) w oczekiwaniu jej aktualizacji przez pacjenta,
• wyszukiwanie nazw, które są synonimami, antonimami, itp.

Przykładowe ćwiczenia syntaktycznego aspektu języka:

• ćwiczenia wprowadzające odmiany słowa przez czasy, tryby, strony, liczby, osoby, rodzaje według różnych pomysłów terapeuty,
• rozbiór prostych zdań (podmiot – orzeczenie – dopełnienie) oraz formułowanie do nich pytań (kto? co robi? czym?),
• ocenianie poprawności zdań wyrażających treść obrazków sytuacyjnych,
• różne formy przekształcania zdań tak, aby ćwiczone były końcówki fleksyjne słów,
• przekształcanie zdań w formie twierdzącej na przeczącą, pytającą, rozkazującą.

Trening zaburzonych funkcji językowych powinien być wykonywany tak długo, jak obserwowane są jego pozytywne skutki (każda profesjonalnie prowadzona rehabilitacja zakłada monitorowanie zmian w obrazie klinicznym). W fazie przewlekłej, czyli przeciętnie po roku od zachorowania, kiedy obraz afazji nie zmienia się już tak dynamicznie i nie zachodzą samoistne procesy naprawcze, terapia ukierunkowana powinna być na utrwalanie posiadanych umiejętności językowych oraz ich rozwijanie, a także modyfikowanie zachowań komunikacyjnych na najefektywniejsze z dostępnych. Na tym etapie poprawa może być ciągle uzyskiwana na drodze uczenia się nowych zachowań, ponieważ osoba z uszkodzeniem mózgu nie traci tej zdolności, choć jest ona w różnym stopniu osłabiona.

Jeżeli dane medyczne sugerują, że nawet długo trwająca rehabilitacja nie przywróci zdolności komunikacyjnych na poziomie funkcjonalnym (bardzo rozległe, nieodwracalne uszkodzenie lewej półkuli mózgu), to terapeuta powinien wprowadzać zastępcze formy komunikacji (np. za pomocą piktogramów) tak, by zapewnić możliwość porozumiewania się dowolnym sposobem, także pozawerbalnym.

Decyzja o przerwaniu terapii, gdy nie przynosi ona już żadnych efektów, jest trudna. Jest to szczególnie kłopotliwe w Polsce, gdzie nie ma szczegółowo opisanego zakresu usług rehabilitacyjnych finansowanych przez ubezpieczyciela.

Proces rehabilitacji chorego z afazją i współwystępującymi dysfunkcjami poznawczymi dotyczącymi uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia itd. powinien mieć szerszy program usprawniający i obejmować wszystkie zaburzone wskutek uszkodzenia mózgu domeny zachowania. ¹⁵ Ponieważ komunikacja zakłada interakcje społeczne, szczególnie cenna jest terapia grupowa osób z afazją, zakładająca wprowadzanie naturalnego kontekstu porozumiewania się.

Podsumowanie

Nie opracowano dotychczas uniwersalnej teorii terapii afazji. Mimo że istnieje wiele bardziej lub mniej ustrukturyzowanych programów, a także metod i technik terapii, to najczęściej są one eklektyczne i modyfikowane z uwzględnieniem wielu aspektów funkcjonowania językowego/komunikacyjnego i cech indywidualnych pacjenta. Materiały używane w terapii trzeba dostosowywać do cech i potrzeb poszczególnych chorych, zarówno pod względem formalnym (rozmiar czcionki w piśmie, wielkość i czytelność zdjęć i obrazków, ich rozmieszczenie w polu spostrzeżeniowym), jak i treściowym (m.in. uwzględnienie zainteresowań i wieku pacjenta), bo podtrzymuje to motywację do żmudnych ćwiczeń.

W ostatnich dekadach tradycyjne metody ćwiczeń polegające na modyfikacji zachowań językowych (korygowanie błędów, uczenie reakcji prawidłowych, stymulacja czynności mówienia itd.) rozszerzane są o specjalistyczne programy komputerowe, co wzbogaca treściowo i uatrakcyjnia proces rehabilitacji, a także umożliwia jej samodzielne kontynuowanie w warunkach domowych. Podejmowane są też próby farmakoterapii afazji z wykorzystaniem hipotezy, że celowe wpływanie na wybrane neurotransmitery może przyspieszać procesy zdrowienia (np. stymulacja systemu dopaminergicznego). Niestety, dotychczas żaden lek nie zyskał potwierdzenia skuteczności na tyle jednoznacznie, aby był wprowadzony jako standardowe postępowanie lecznicze w afazji poudarowej.

Mimo że skuteczność terapii afazji jest ciągle słabo udokumentowana w badaniach o najwyższym stopniu dowodu naukowego, ^{16 17} to w praktyce tysiące chorych i terapeutów podejmują trud ćwiczeń i zdarza się, że osiągają satysfakcjonujące rezultaty. Poza poprawą w wymiarze czysto lingwistycznym, obiektywnie mierzoną testowo, nie do przecenienia jest terapeutyczna relacja między pacjentem a terapeutą, bo zapewnia wsparcie emocjonalne i motywuje do podejmowania wysiłku w trudnym procesie odzyskiwania utraconych sprawności i samodzielności społecznej.