Ostre psychozy u chorego neurologicznie

wieku XXI wraz z postępem wiedzy o przyczynach poszczególnych chorób psychicznych, ponownie pojawia się coraz więcej punktów wspólnych. Mimo że obok neuropsychologii wyłoniła się neuropsychiatria, nadal neurolodzy nie czują się pewnie w przypadku konieczności opieki nad pacjentem z objawami psychiatrycznymi, a psychiatra – nad chorym, u którego dominują objawy neurologiczne.

Celem niniejszego artykułu, adresowanego do neurologów, jest krótkie podsumowanie podstawowych zasad postępowania w ostrych psychozach, które mogą pojawić się u pacjenta z chorobą ośrodkowego układu nerwowego.

Czym jest ostra psychoza?

Ostra psychoza jest jednym ze stanów nagłych wymagających natychmiastowej interwencji medycznej. Ostra psychoza jest zdefiniowana jako stan, w którym nagle pojawiają się i szybko narastają objawy psychotyczne, tj. urojenia i omamy.

Nagłość tego stanu wynika z faktu, że pacjent z ostrą psychozą może stanowić potencjalne zagrożenie dla siebie i innych. Ostrym objawom psychotycznym często bowiem towarzyszą:

• dezorganizacja zachowania,
• pobudzenie psychoruchowe,
• nasilony lęk,
• zachowania agresywne lub autoagresywne,
• myślii tendencje samobójcze.

Oczywiście nie każda psychoza to psychoza ostra, a objawy psychotyczne nie zawsze świadczą o zagrożeniu życia pacjenta lub nie prowadzą do przejawów agresji w stosunku do otoczenia.

Pojawienie się ostrych objawów psychotycznych każe zawsze postawić pytanie o ich przyczyny. Nawet jeżeli podstawowa choroba neurologiczna może tłumaczyć pojawienie się objawów psychotycznych lub jeżeli ich wystąpienie jest znanym powikłaniem prowadzonego leczenia (np. w przypadku leczenia środkami dopaminergicznymi zespołów parkinsonowskich), nie zwalnia to lekarza z wykluczenia innych potencjalnych przyczyn pojawienia się ostrych objawów psychotycznych, a więc odpowiedzi na pytanie, czy w danym przypadku nie doszło do:

• zatrucia,
• urazu głowy,
• umyślnego lub przypadkowego przedawkowania leku.

A może objawy są:

• wynikiem interakcji leków,
• efektem działania substancji psychoaktywnej,
• majaczeniem w przebiegu zespołu abstynencyjnego (alkoholowego, benzodiazepinowego),
• następstwem choroby somatycznej innej niż choroba układu nerwowego,
• objawem endogennej choroby psychicznej (na przykład zaostrzeniem schizofrenii, na którą pacjent wcześniej chorował).

Dopiero po wykluczeniu tych przyczyn możemy przyjąć prawdopodobne podłoże neurologiczne ostrych zaburzeń psychotycznych.

Postępowanie u chorych z ostrymi objawami psychotycznymi

W przypadku chorego z ostrą psychozą, pobudzonego i agresywnego należy przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi, lekarzowi, pielęgniarce lub innym osobom w otoczeniu. Oznacza to, że zawsze powinniśmy pamiętać o wezwaniu pomocy (np. sanitariuszy lub innych osób, które mogą takiego wsparcia dostarczyć). W gabinecie prywatnym będzie to wezwanie zespołu ratownictwa medycznego. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne zaangażowanie policji i straży pożarnej. Dopiero potem należy podjąć działania, które w zależności od doświadczenia lekarza i indywidualnej sytuacji mogą obejmować próbę rozmowy, werbalnego uspokojenia, rozładowanie napięcia chorego, umieszczenie go w spokojnym miejscu i odizolowanie zagrażającej osoby od innych. Kolejnym krokiem będzie najczęściej podanie leków doustnie lub domięśniowo. W przypadku agresji czynnej ze strony chorego lub bezpośredniego zagrożenia agresją konieczne może być zastosowanie unieruchomienia.

Farmakoterapia ostrego pobudzenia

Postępowanie farmakologiczne w przypadku ostrych objawów psychotycznych polega na podawaniu leków przeciwpsychotycznych i (lub) benzodiazepin. W przypadku chorych pobudzonych, agresywnych, z ostrymi objawami psychotycznymi podręczniki psychiatrii opisują metodę szybkiego uspokojenia, która polega na podawaniu leków przeciwpsychotycznych w krótkich odstępach czasu, tj. co 30-60 minut, w celu uzyskania kontroli nad zagrażającymi zachowaniami chorego. W takiej sytuacji preferowane jest podawanie leku drogą domięśniową (podanie doustne może nie być możliwe, chodzi również o pewność dotyczącą podania leku). Najszybciej działają leki podane dożylnie, ale ta droga podania jest związana z większym ryzykiem powikłań. Podawanie domięśniowe jest w przypadku większości chorych wystarczające.

Mimo postępu farmakoterapii i wprowadzenia do leczenia nowych leków przeciwpsychotycznych w metodzie szybkiego uspokojenia najczęściej rekomendowane jest podawanie haloperydolu. Haloperydol pozostaje zresztą jednym z najskuteczniejszych leków i jest bez wątpienia najtańszy i najbardziej dostępny. W metodzie szybkiego uspokojenia algorytm podawania haloperydolu będzie polegał na podawaniu co godzinę 1 ampułki (5 mg) leku aż do uspokojenia chorego. Optymalne dawkowanie w ostrym pobudzeniu to 10-20 mg/24 h, ale możliwe jest też podanie większych dawek. W trakcie prowadzenia takiego leczenia należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi i nie podawać kolejnej dawki haloperydolu, jeżeli ciśnienie spada poniżej 100/60 mm Hg. ¹

Poza haloperydolem innymi lekami przecipsychotycznymi dostępnymi obecnie w Polsce w formie iniekcji domięśniowych są lewomepromazyna (25-50 mg), octan zuklopentyksolu (50-150 mg co 2-3 dni) oraz leki nowej generacji: olanzapina, zyprazydon i arypiprazol. Leki nowej generacji pozostają na razie rzadkim wyborem w przypadku leczenia pobudzenia w szpitalach ogólnych i na oddziałach neurologicznych, ale z pewnością to się zmieni ze względu na ich dobrą tolerancję, zwłaszcza mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, co ma niebagatelne znaczenie u pacjentów z chorobami układu nerwowego. Niektóre z nich są zarejestrowane tylko do leczenia pobudzenia u chorych z rozpoznaniem schizofrenii lub manii.

Alternatywnie w metodzie szybkiego uspokajania możemy stosować benzodiazepiny, na przykład lorazepam 2 mg, diazepam 5-10 mg, klorazepat 20-50 mg czy klonazepam 1-2 mg. Lorazepam stosuje się w dawkach 0,025-0,05 mg/kg (co odpowiada 2-3,5 mg dla osoby ważącej ok. 70 kg) co 6 godzin. Lek ten jest powszechnie stosowany w wielu krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych, a jego stosowanie wiąże się z dobrym i przewidywalnym (w odróżnieniu od diazepamu) wchłanianiem po podaniu domięśniowym oraz brakiem aktywnych metabolitów, co ma szczególne znaczenie w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Niestety lek w Polsce nie jest używany w leczeniu ostrego pobudzenia, ponieważ postać domięśniowa jest dostępna jedynie na import docelowy i ma wysoką cenę (kilkanaście złotych za jedną ampułkę).

Haloperydol w leczeniu ostrego pobudzenia

Warto przypomnieć kilka podstawowych informacji dotyczących działania leku i bezpieczeństwa jego stosowania. Haloperydol, wprowadzony do lecznictwa w latach 60. XX wieku, jest pochodną butyrofenonu i jest dostępny w postaci domięśniowych krótko działających iniekcji, iniekcji o przedłużonym działaniu, stosowanych w leczeniu przewlekłych psychoz co 2-4 tygodnie, a także w postaci doustnych tabletek i kropli. Różne formy galeniczne leku pozwalają na jego swobodne stosowanie, dostosowane do potrzeb różnych chorych.

Po podaniu domięśniowym efekt kliniczny pojawia się po 30-60 minutach. Jest to czas od podania do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w surowicy (C_max). Czas półtrwania haloperydolu to 12-36 godzin, a kliniczny efekt działania jednorazowej dawki utrzymuje się przez ok. 24 godzin. W leczeniu ostrego pobudzenia czas do kolejnego podania leku oceniamy na podstawie C_max, a nie czasu półtrwania – zatem jeżeli nie ma efektu po 30-60 minutach, należy podać kolejną dawkę leku.

Najczęstsze działania niepożądane haloperydolu to objawy pozapiramidowe, takie jak:

• ostre dystonie, które występują u ok. 1/4 chorych (większe ryzyko występuje u młodych mężczyzn i osób z chorobami układu pozapiramidowego), a szczególnie niebezpieczny może być skurcz mięśni krtani; ostre dystonie po haloperydolu dobrze odpowiadają na podanie leków antycholinergicznych (biperyden), które są dostępne również w postaci iniekcji domięśniowych,
• akatyzja, która zwykle nie pojawia się natychmiast, a po kilku dniach stosowania leku (ma to istotne znaczenie w odróżnieniu pobudzenia, niepokoju wynikającego z psychozy od niepokoju akatyzyjnego),
• sztywność i drżenie, które mogą wystąpić już po podaniu pierwszych dawek leku,
• złośliwy zespół neuroleptyczny, który jest rzadkim, ale groźnym powikłaniem leczenia haloperydolem.

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta z łączną dawką leku otrzymaną przez chorego.

Haloperydol jest uważany za lek stosunkowo bezpieczny w odniesieniu do chorób układu krążenia, ale zaktualizowane w 2007 roku ostrzeżenie wydane przez FDA dotyczące stosowania haloperydolu zwraca uwagę, że duże dawki haloperydolu i podawanie leku drogą dożylną zwiększają ryzyko wydłużenia odstępu QT i wystąpienia zaburzeń rytmu typu torsade de pointes (Tdp). Mimo że przypadki nagłego zgonu, wydłużenia odstępu QT i wystąpienia Tdp odnotowano u osób bez czynników predysponujących, to szczególną uwagę należy zwrócić w sytuacjach, w których stosuje się haloperydol w jakiejkolwiek postaci u chorych z predyspozycją do wydłużenia QT, tj. osób z:

• zaburzeniami elektrolitowym (zwłaszcza hiperkaliemią i hipomagnezemią),
• współistniejącymi chorobami serca,
• niedoczynnością tarczycy,
• rodzinnym zespołem wydłużonego QT,
• przyjmujących leki, które wydłużają QT.

Uwaga! Haloperydol nie jest zarejestrowany do podawania dożylnie, a w przypadku podania taką drogą, w celu uzyskania szybkiego i silnego działania leku, u chorego powinno się monitorować EKG. Należy też pamiętać, że haloperydol rzadko powoduje spadki ciśnienia tętniczego krwi, ale mogą one wystąpić podczas stosowania dużych dawek leku.

Aspekty prawne leczenia chorego z ostrą psychozą

W przypadku pacjenta z ostrą psychozą często albo nie jest możliwe uzyskanie świadomej zgody na postępowanie lecznicze, albo pacjent nie jest krytyczny wobec objawów choroby i takiej zgody nie wyraża. Regulacje dotyczące postępowania bez zgody zapisane są w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego (UoOZP). ² Artykuł 21 ¹ UoOZP opisuje warunki przeprowadzenia badania psychiatrycznego bez zgody pacjenta: „Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie – także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego”. O konieczności przeprowadzenia takiego badania decyduje psychiatra, ale gdy nie ma takiej możliwości, może to zrobić każdy lekarz. To bardzo istotne, ponieważ czasami spotkać się można z wątpliwościami lekarzy innych specjalności („skoro nie jestem psychiatrą, to nie mogę zbadać pacjenta ani skierować go do szpitala psychiatrycznego”). Jeżeli stwierdzamy, że pacjent z ostrą psychozą może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób, to każdy lekarz może zarządzić bezzwłocznie przewiezienie badanego do szpitala psychiatrycznego. Taki transport może odbyć się z użyciem przymusu bezpośredniego. Przewiezienie do szpitala z zastosowaniem przymusu bezpośredniego następuje w obecności lekarza, pielęgniarki lub zespołu ratownictwa medycznego. Może być konieczna pomoc policji lub straży pożarnej, które nie mogą takiej pomocy odmówić. Bardzo ważne jest jednak, aby wszelkie działania tych służb były dokonywane pod nadzorem lekarza lub wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia. Lekarz, który przeprowadził badanie psychiatryczne bez zgody pacjenta, koniecznie musi odnotować tę czynność w dokumentacji medycznej, wskazując na okoliczności uzasadniające podjęcie postępowania przymusowego (a więc przesłanki medyczne, tj. stwierdzenie objawów psychotycznych lub podejrzenie ich obecności, i przesłanki behawioralne, tj. bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta lub zdrowia i życia innych osób).

Z kolei przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody, w trybie nagłym, jest uregulowane w art. 23i art. 24 UoOZP. Artykuł 23 stanowi, że „przymusowe przyjęcie w trybie nagłym osoby chorej psychicznie może nastąpić tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu choroby zagraża ona bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych”. Artykuł 24z kolei opisuje sytuację, gdy nie mamy pewności, że osoba jest chora psychicznie, ale ma zaburzenia psychotyczne, a więc zachodzi takie podejrzenie. Wówczas „przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi wbrew jej woli jest dopuszczalne, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu tych zaburzeń zagraża bezpośrednio swemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych.” Hospitalizacja z art. 24 nie może trwać dłużej niż 10 dni. Jeżeli w tym czasie nie zostanie potwierdzona diagnoza choroby psychicznej, osoba zostanie wypisana ze szpitala.

Wobec chorego pobudzonego, agresywnego, z ostrą psychozą konieczne może być zastosowanie przymusu bezpośredniego. Art. 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego dopuszcza zastosowanie przymusu, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi:

• dopuszcza się zamachu przeciw życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,
• bezpieczeństwu publicznemu,
• gwałtownie niszczy lub uszkadza przedmioty w otoczeniu,
• poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki pomocy społecznej.

Przymus bezpośredni polega na przytrzymaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji. W przypadku szpitala o zastosowaniu przymusu powinien decydować lekarz, który także określa jego rodzaj. Wyjątkowo może zrobić to pielęgniarka, która niezwłocznie zawiadamia o takiej decyzji lekarza, lub jeżeli jest to dom pomocy społecznej – kierownika placówki. W przypadku interwencji zespołu ratownictwa medycznego decyzję o zastosowaniu przymusu do czasu uzyskania pomocy lekarza lub dowiezienia pacjenta do najbliższego szpitala psychiatrycznego może podjąć kierujący akcją ratownik medyczny, o czym zawiadamia niezwłocznie dyspozytora. Ustawa stanowi, że każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego i uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Osoba zlecająca zastosowanie przymusu osobiście nadzoruje jego wykonanie. Przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego należy uprzedzić o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Należy wybierać taki środek przymusu, który będzie możliwie najmniej uciążliwy dla tej osoby. Przymus powinien być stosowany przez osoby przeszkolone, a przy jego stosowaniu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro pacjenta.

Niedawno znowelizowane rozporządzenie Ministra Zdrowia określa jeszcze bardziej szczegółowe warunki stosowania przymusu i jego dokumentowania. ³

Powyższe regulacje zapisane w art. 18 UoOZP mają zastosowanie do pacjentów przewożonych do szpitala psychiatrycznego i leczonych w szpitalach psychiatrycznych.

Niestety w ustawodawstwie brakuje obecnie jednoznacznego uregulowania dotyczącego stosowania przymusu bezpośredniego w warunkach oddziału neurologicznego lub ogólnego w szpitalu ogólnym. To kolejny przykład bałaganu legislacyjnego, który w przypadku skarg pacjentów naraża lekarzy praktyków na potencjalną odpowiedzialność cywilną, a nawet na odpowiedzialność karną. A przecież sytuacje, w których z powodu zagrożenia zdrowia i życia pacjenta lub innych osób konieczne jest zastosowanie unieruchomienia pacjenta w szpitalu ogólnym, nie są rzadkie. Chociażby w przebiegu zaburzeń świadomości chorzy leczeni na oddziałach chirurgicznych, chorób wewnętrznych czy neurologicznych mogą wymagać zastosowania przymusu bezpośredniego. Co wtedy ma zrobić lekarz? Jakimi zasadami się kierować? W piśmiennictwie wskazuje się zwykle na fakt, że można uzasadnić zastosowanie przymusu bezpośredniego działaniem w stanie wyższej konieczności (art. 26 kodeksu karnego) i to działaniem podyktowanym dobrem leczonego pacjenta. Nie ulega jednak wątpliwości, że zawsze w takim wypadku należy dobrze udokumentować decyzję o zastosowaniu przymusu bezpośredniego. Ponieważ nie ma powodu, żeby ochrona pacjentów unieruchamianych na oddziale neurologicznym miałaby być mniejsza niż pacjentów, wobec których stosuje się przymus na oddziałach psychiatrycznych, zdaniem autora tego opracowania do czasu uchwalenia odpowiednich przepisów można stosować wszystkie regulacje zawarte w art. 18 UoOZP i odpowiednim rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Niezbędny jest wpis w historię choroby dokonany przez lekarza zlecającego przymus, zawierający uzasadnienie zastosowania przymusu bezpośredniego, rodzaj zastosowanego środka i czas trwania przymusu oraz adnotację o przebiegu unieruchomienia. Wpis dotyczący zastosowania przymusu bezpośredniego wraz z danymi osób, które przymus u pacjenta zastosowały powinien również znaleźć się w raporcie pielęgniarskim.

Psychozy i ich leczenie w wybranych stanach neurologicznych

Próby określenia lokalizacji objawów psychotycznych wskazują na powiązanie między występowaniem omamów a jednomodalną korą kojarzeniową, korą oczodołową oraz korą okołolimbiczną i limbiczną, a także wzgórzem i prążkowiem. Urojenia z kolei pojawiają się, gdy uszkodzenie lub proces chorobowy dotyczy kory oczodołowej, jądra migdałowatego, prążkowia i wzgórza. ⁴ Wszystkie dotychczas stosowane leki, które działają przeciwpsychotycznie, mają wspólny mechanizm działania – blokują receptor dopaminowy D₂. Nie udało się dotychczas wykazać, aby lek, który nie ma działania antydopaminergicznego, działał skutecznie wobec omamów i urojeń.

Ponieważ podstawowy mechanizm działania jest wspólny, podobna jest również skuteczność większości leków przeciwpsychotycznych. Największe różnice między nimi wynikają z odmiennego działania na różne receptory, co głównie przekłada się na różnice w profilu tolerancji tych leków, ale może mieć również znaczenie w skuteczności wobec objawów agresji i pobudzenia. Chociaż mechanizm działania przeciwpsychotycznego jest wspólny, to jednak w poszczególnych chorobach neurologicznych czy u chorych z współistniejącymi innymi chorobami powinniśmy zawsze ocenić stosunek korzyści do ryzyka i dobierać leki zarówno pod względem skuteczności, jak i ich tolerancji. Tolerancja i bezpieczeństwo leczenia przeciwpsychotycznego są zawsze istotne, ale w kontekście leczenia ostrej psychozy pamiętajmy, że czym innym będzie perspektywa tolerancji krótkoterminowej (dni) i możliwości odstawienia leku po wycofaniu się objawów, a czym innym stan, który będzie wymagał długoterminowego leczenia. W tym drugim przypadku często zdarza się, że inny lek jest stosowany u osób w stanie ostrym, a inny u osób leczonych podtrzymująco.

Niestety w przypadku chorób neurologicznych, w przebiegu których pojawiają się objawy psychotyczne, niewiele jest kontrolowanych badań pomocnych w podejmowaniu właściwych klinicznych wyborów. Względnie najwięcej danych dotyczy leczenia psychoz w padaczce i chorobie Parkinsona. Zaprezentowano je poniżej, a dodatkowo omówiono kilka innych stanów, w których względnie często pojawiają się ostre objawy psychotyczne.

Psychozy w padaczce

Psychozy w padaczce dzielimy tradycyjnie na epizody związane z napadami (ictal i postictal – napadowe i ponapadowe) oraz epizody międzynapadowe (interictal). Największe niebezpieczeństwo dla chorych i opiekunów dotyczy epizodów związanych z napadami.

Najnowsze zalecenie dotyczące leczenia objawowego w psychozach ponapadowych (postictal), mówi, że jeżeli psychozy te są krótkotrwałe i szybko (godziny lub dni) następuje remisja objawów psychotycznych, to odstawienie leków przeciwpsychotycznych możliwe jest już po 5 dniach. W dłuższych psychozach (gdy remisja objawów następuje później niż po kilku dniach) leczenie należy kontynuować jeszcze przez 1-2 miesiące, zanim powoli odstawi się lek przeciwpsychotyczny. ⁵ Inaczej jest w przypadku występowania epizodów psychotycznych międzynapadowych – wówczas leczenie jest takie jak w schizofrenii i powinno być długoterminowe (wieloletnie). ⁵

Największy problem stanowi leczenie w przypadku psychoz alternatywnych i wymuszonej normalizacji. Niestety tutaj nie ma często możliwości wyeliminowania zarówno napadów, jak i objawów psychotycznych. Jak postępować? W zaleceniach pojawia się rekomendacja, aby w takich przypadkach była to „wspólne decyzja podejmowana z pacjentem, ewentualnie osobą bliską dotycząca zmniejszenia dawek lub odstawiania leczenia przeciwpadaczkowego i (lub) leków przeciwpsychotycznych”. ⁵ Rzadko wystąpienie objawów psychotycznych może być powikłaniem prowadzonego leczenia (np. topiramatem). ⁶

W wyborze leku przeciwpsychotycznego u chorego na padaczkę należy przede wszystkim kierować się tym, jak bardzo dany lek będzie obniżał próg drgawkowy. ⁷ Leki o względnie małym wpływie na próg drgawkowy to: arypiprazol, amisulpryd, rysperydon, sulpiryd i haloperydol. Umiarkowany wpływ na próg drgawkowy mają takie leki przeciwpsychotyczne, jak: olanzapina, kwetiapina, fenotiazyny, zyprazydon, zuklopentyksol. Natomiast duży wpływ na próg drgawkowy i największe ryzyko napadów jest związane ze stosowaniem klozapiny i chloropromazyny.

Leczenie psychoz w chorobie Parkinsona

Leczenie psychoz w chorobie Parkinsona i u chorych z zespołami parkinsonizm plus to z kolei problem związany ze wspólnym dla wszystkich znanych leków przeciwpsychotycznych wpływem na receptory dopaminowe, który może powodować lub nasilać objawy pozapiramidowe. W przypadku leków przeciwpsychotycznych najmniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych jest związane ze stosowaniem klozapiny, a w przypadku leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji – kwetiapiny, olanzapiny i arypiprazolu. Spośród tych leków jedynie klozapina ma obecnie udokumentowaną w badaniach przydatność kliniczną. Leczenie musi być jednak monitorowane (ryzyko agranulocytozy, kardiotoksyczność). Próby kliniczne, w których stosowano olanzapinę, nie wykazały jednoznacznie jej skuteczności, ale potwierdziły duże ryzyko działań niepożądanych. W związku z tym obecnie kwestionuje się jej przydatność kliniczną. Kwetiapina była względnie dobrze tolerowana i – co ważne – to leczenie nie wymaga takiego monitorowania jak w przypadku klozapiny, ale na razie nie udało się potwierdzić jej skuteczności. Przydatność kliniczna kwetiapiny wymaga zatem dalszych badań. ⁸ Ze względu na brak wystarczających badań nie można rekomendować stosowania innych leków przeciwpsychotycznych w chorobie Parkinsona. ⁸

Psychozy w paraneoplastycznym zapaleniu mózgu

Objawy psychotyczne mogą być pierwszą lub wiodącą manifestacją paraneoplastycznego zapalenia mózgu. Konieczne jest zachowanie czujności diagnostycznej, ponieważ objawy neuropsychiatryczne mogą na wiele miesięcy wyprzedzać diagnozę nowotworu. Najczęściej paraneoplastyczne zapalenia mózgu stwierdza się w przypadku drobnokomórkowego raka płuca, raka jądra, grasiczaka, chłoniaków i raka piersi. W przypadku psychoz tego typu leczenie objawowe przeciwpsychotyczne bywa mało skuteczne i obecnie w piśmiennictwie brakuje rekomendowanego leku przeciwpsychotycznego. Postępowanie powinno przede wszystkim polegać na leczeniu nowotworu i ewentualnie stosowaniu immunoterapii. ⁹

Psychozy w zapaleniu mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA

Ostatnio w piśmiennictwie neurologicznym i psychiatrycznym pojawiło się wiele opisów przypadków dotyczących zapalenia mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA. Częste występowanie objawów psychotycznych w tym wypadku nie dziwi, ponieważ obok układu dopaminergicznego duże zainteresowanie badaczy budzi rola układu glutaminergicznego w etiopatogenezie schizofrenii. ⁹

Zapalenie mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA jest prawdopodobnie częstsze niż inne zapalenia mózgu związane z obecnością przeciwciał przeciwneuronalnych (neuronal surface antibody associated syndromes), które stanowią ok. 4% wszystkich zapaleń mózgu. W 2005 roku opisano cztery przypadki młodych kobiet z objawami neuropsychiatrycznymi i potworniakami jajnika. Dotychczas opisano kilkaset przypadków, z których ok. 80% dotyczyło kobiet. U części chorych współistnieje potworniak jajnika, nerwiak niedojrzały (neuroblastoma), chłoniak Hodgkina lub rak piersi, ale wykrycie przeciwciał nie musi być związana z obecnością guza. Objawy psychiatryczne pojawią się często na początku zachorowania, w ciągu kilku dni rozwijają się niepokój, bezsenność, lęk, objawy konwersyjne, zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne (omamy i urojenia), a następnie dołączają się objawy katatoniczne (stereotypowe zachowania, echolalia, echopraksja, mutyzm). Szybko mogą pojawić się napady padaczkowe (ruchowe proste, złożone, stan padaczkowy) i ruchy mimowolne (choreoatetotyczne, dyskinezy twarzy, języka, postawy opistotoniczne). W kontekście tych objawów bardzo ostrożnie należy podchodzić do rozpoznania konwersyjnego, czynnościowego czy histerycznego podłoża zaburzeń. Takie rozpoznanie może bowiem prowadzić do zlekceważenia objawów neurologicznych i opóźnić postawienie właściwej diagnozy. ^{9 0 11} Na podstawie opisanych w piśmiennictwie przypadków można określić następujący przebieg zapaleń mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDA: okres prodromalny – objawy neuropsychiatryczne – katatonia – hiperkinezje – zdrowienie. ¹¹

Postępowanie powinno polegać na intensywnej diagnostyce w kierunku wykrycia guza i jego leczeniu lub jeżeli się go nie stwierdzi, ewentualnym leczeniu immunosupresyjnym.

Obecnie brakuje zaleceń co do wyboru leku przeciwpsychotycznego. Wydaje się, że po ustąpieniu objawów psychotycznych należy dążyć do zmniejszania dawki i zupełnego odstawienia leku. ^{9 11}

Podsumowanie

Na zakończenie należy podkreślić, że objawy psychotyczne mogą pojawiać się w wielu innych chorobach neurologicznych, takich jak neuropsychiatryczna postać tocznia układowego, stwardnienie rozsiane, metachromatyczna leukodystrofia, choroba Wilsona. Objawy psychiatryczne (nie tylko psychozy) mogą być pierwszą manifestacją tych zaburzeń i trzeba o tym pamiętać w toku diagnostyki różnicowej. Niestety obecnie, poza padaczką i chorobą Parkinsona, brakuje w większości przypadków dostatecznej liczby badań, które dawałby podstawy do sformułowania zgodnie z wymogami EBM rekomendacji dotyczących leczenia przeciwpsychotycznego występujących w ich przebiegu ostrych psychoz. ^{4 12 0 15}

Artykuł opracowano na podstawie wykładu wygłoszonego w trakcie V Kongresu Akademii po Dyplomie Neurologia, „Szczególne problemy terapii neurologicznej”, Ossa, 13-14 kwietnia 2012 r.