Bóle głowy związane ze snem

powodują zmęczenie, upośledzenie koncentracji, a nieprawidłowości fazy REM związane są z częstszym występowaniem depresji lub narkolepsji. Związek bólu głowy ze snem jest uznawany wówczas, gdy w 75% ból pojawia się podczas snu lub bezpośrednio po przebudzeniu. ¹ Szacuje się, że blisko połowa chorych z bólami głowy skarży się na zaburzenia snu. Są one uznanym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na psychiczne i fizyczne funkcjonowanie chorych z bólami głowy. Blisko połowa z nich zgłasza zaburzenia snu, zwłaszcza fragmentację snu, bezsenność lub nadmierną senność, które zwielokrotniają odczucie bólu. ²

Poranne bóle głowy

Tabela 1. Bóle głowy prowokowane przez sen

Poranne bóle głowy mogą być składową różnych postaci pierwotnych bólów głowy, takich jak migrena, klasterowy ból głowy i inne trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, oraz wtórnych bólów głowy, w tym bólów głowy związanych z nadużywaniem leków, procesami zapalnymi i rozrostowymi toczącymi się w obrębie czaszki (tab. 1). Ból głowy obecny po obudzeniu jest zatem objawem niespecyficznym, występującym w wielu pierwotnych i wtórnych bólach głowy oraz w związanych ze snem zaburzeniach oddechowych innych niż zespół bezdechu śródsennego (np. zespole Pickwicka, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) oraz w innych pierwotnych zaburzeniach snu, takich jak mioklonie nocne.

Mimo znacznego rozpowszechnienia jest to problem medyczny jeszcze mało poznany. Nadal nie zostało ustalone, czy sen łagodzi, czy prowokuje wystąpienie bólu. Nieznane są też patogenetyczne zależności między tymi dwoma stanami, np. czy chodzi o wspólne struktury anatomiczne, wspólne mediatory biochemiczne (np. serotonina), czy też jest to zależność przypadkowa – reakcja obronna organizmu na ból. Wskazuje się na kilka możliwych powiązań klinicznych. Ból głowy może być prowokowany przez sen (zbyt długi lub zbyt krótki), może być związany z zaburzeniami snu, może występować zależnie od fazy snu, jak również może być łagodzony przez sen. Obserwuje się także zależność między bólem głowy a drzemką. Istotne jest także oddziaływanie bólu głowy na sen (np. bezsenność spowodowana bólem głowy).

Poranny ból głowy istotnie częściej niż w populacji ogólnej występuje u pacjentów z zespołem bezdechu śródsennego i zespołem niespokojnych nóg. Pewne rozpoznanie bólu głowy związanego z zespołem bezdechu śródsennego wymaga całonocnego badania polisomnograficznego. Dotychczas nie jest jasne, czy mechanizm tego rodzaju bólu głowy jest związany z hipoksją, hiperkapnią czy zaburzeniami snu.

Zespół bezdechu śródsennego często występuje w populacji ogólnej, ocenia się, że dotyczy 2% kobiet i 4% mężczyzn. Poranne bóle głowy u tych chorych z reguły nie są charakterystyczne. Często są łagodne i krótkotrwałe, ustępują wraz z wyleczeniem choroby podstawowej. ³ Występują obustronnie (53%) lub jednostronnie (47%), najczęściej dotyczą okolicy czołowej (33%) lub skroniowej (16%), mają charakter bólu ściskającego (79%) o natężeniu łagodnym (47%), umiarkowanym (37%) lub silnym (16%). ⁴ Ból głowy ustępuje w ciągu 30 minut po wstaniu. ⁵

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne bólu głowy związanego z zespołem bezdechu śródsennego (wg ICHD z 2004 r.)

Rozpoznanie opiera się na kryteriach IHS opracowanych w 2004 r. Niestety wielu chorych z bólami głowy i zespołem bezdechu śródsennego ich nie spełnia (tab. 2). Można się zatem spodziewać modyfikacji tych kryteriów w przyszłości.

Bóle głowy a choroby somatyczne

Tabela 3. Ból głowy w przebiegu chorób somatycznych i oddziałujący na sen

Istotną rolę w powstawaniu bólów głowy wpływających na sen odgrywają choroby somatyczne, które mogą bezpośrednio zakłócać jakość i ilość niezbędnego dla organizmu snu (tab. 3). Mimo że związek snu z bólami głowy jest mało poznany i niejasny, to wpływ zmian czasu jego trwania i wzorca jest udokumentowany. ⁶ Prawdopodobieństwo występowania bólu głowy u osób z zaburzeniami snu oceniane jest na 3,6-krotnie wyższe niż u zdrowych i wzrasta wraz z narastaniem zaburzeń snu. ⁷ Znanych jest kilka rodzajów samoistnych bólów głowy, które mogą występować w czasie snu, np. klasterowy ból głowy lub przewlekła napadowa hemikrania. Migrena również może rozpoczynać się w czasie snu. ⁸ Być może jest to związane ze zmniejszeniem w godzinach nocnych wydzielania melatoniny przez jądro nadskrzyżowaniowe (miejsce uznawane za zegar biologiczny organizmu) w tych postaciach bólów głowy. ⁹ Wymienione bóle głowy powinny być różnicowane ze śródsennym bólem głowy.

Przegląd piśmiennictwa ujawnia, że deprywacja snu jest czynnikiem prowokującym wystąpienie bólu u 48-74% chorujących na migrenę (5 badań) i u 26-72% chorujących na napięciowy ból głowy. Zbyt długi sen prowokuje wystąpienie bólu głowy u 25-32% chorych z migreną i u 13% osób z napięciowym bólem głowy. ¹⁰

Jakkolwiek sen jest znanym czynnikiem prowokującym wystąpienie napadu migreny, jednak nie jest jasne, czy decydującą rolę odgrywa jakość, czy czas trwania snu. U chorujących na migrenę częściej stwierdza się złą jakość snu, bezsenność i zmęczenie po nocy. Na ich występowanie u 66% chorych ma wpływ stres i dieta w dniu poprzedzającym. ¹¹ Zwrócono także uwagę na częstsze występowanie napadów migreny w godzinach rannych. U blisko połowy chorych występują one bezpośrednio po obudzeniu. W tej grupie chorych często stwierdza się zmianę wzorca snu. Dochodzi wtedy do wzrostu udziału stadium III i IV snu NREM przed napadem oraz wzrostu występowania fazy REM, gdy chory budzi się z migreną. Zwrócono przy tym uwagę na równoległe obniżenie saturacji hemoglobiny tlenem i destabilizację układu autonomicznego. Przypuszcza się, że śródsenny napad migreny wywoływany jest zmianą napięcia układu autonomicznego z podwyższonego (przewaga układu współczulnego) na obniżony (przewaga układu przywspółczulnego).

Tabela 4. Substancje powodujące zaburzenia snu i bóle głowy

Innym rodzajem bólu głowy, którego związek ze snem znany jest od lat, jest klasterowy ból głowy. U chorych z tym bólem głowy blisko 51% napadów występuje w godzinach nocnych, a ogólna liczba napadów w nocy jest 2,5-krotnie większa niż w dzień. Najczęściej ból pojawia się między godziną 18.00 a 10.00. ¹² Podobnie jak w migrenie rozpatrywana jest zależność bólu głowy od fazy snu i od saturacji hemoglobiny tlenem (hipoksja). Normalizacja faz snu występuje po zakończeniu trwania klasteru. Ostatnio pojawiają się doniesienia o skuteczności melatoniny u chorych z klasterowym bólem głowy.

Wiadomo, że nadużywanie leków stosowanych w zwalczaniu bólów głowy może powodować skutek odwrotny do zamierzonego i być przyczyną polekowego bólu głowy (tab. 4). Wraz z bólem głowy występują bezsenność i zaburzenia w sferze psychicznej: rozdrażnienie, pobudzenie, stany obniżonego nastroju i apatia.

Postępowanie

Współwystępowanie bólów głowy i zaburzeń snu zobowiązuje do przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki różnicowej, ponieważ w tej grupie chorych ryzyko organicznego uszkodzenia mózgu, będącego podłożem dolegliwości, jest zwiększone. W diagnostyce różnicowej, poza guzem mózgu, należy uwzględnić: napady padaczkowe, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, bruksizm, choroby stawu skroniowo-żuchwowego, bóle głowy z odbicia (polekowe, odstawienie kofeiny) oraz nerwicę lub zespół depresyjny.

W postępowaniu leczniczym bólów głowy związanych ze snem najważniejsze jest ustalenie, w miarę możliwości, przyczyny zaburzeń snu i bólów głowy w danym przypadku i podjęcie leczenia przyczynowego. Pomocna jest modyfikacja stylu życia, w tym przestrzeganie higieny snu, zaprzestanie przyjmowania używek przed snem (tytoń, kofeina), ćwiczenia fizyczne i dieta. ¹³ U osób otyłych poprawę przynosi redukcja masy ciała.

Skuteczne są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina w dawce 50-100 mg na dobę i kwas walproinowy 300-1000 mg na dobę.

Śródsenny ból głowy

Tabela 5. Kryteria rozpoznawania śródsennego bólu głowy (wg ICHD z 2004 r.)

Rzadko spotykanym, łagodnym samoistnym bólem głowy, pojawiającym się nagle w nocy i budzącym chorego ze snu, często o jednej porze, jest śródsenny ból głowy (hypnic headache) (tab. 5). Polski termin dla tego bólu głowy zaproponował Prusiński. ¹⁴ Ten rodzaj bólu głowy występuje rzadko (w przeglądzie piśmiennictwa do 2012 r. opisano mniej niż 200 przypadków; uznaje się, że występuje on u mniej niż 0,1% chorych specjalistycznych ośrodków zajmujących się bólami głowy). Ból jest z reguły obustronny (60%), ale może być także jednostronny, co obserwuje się u jednej trzeciej chorych. Trwa od 30 do 60 minut, po czym samoistnie ustępuje. ¹⁵ Nasilenie bólu jest umiarkowane lub silne, ma on charakter tętniący, niekiedy towarzyszą mu nudności. ¹⁶ Nie występują inne objawy ze strony układu autonomicznego, nie jest on także związany z określonym uszkodzeniem strukturalnym. ¹⁷ U większości chorych w nocy zdarza się tylko jeden napad, jednak ich liczba może dochodzić nawet do czterech w tygodniu. Chorują głównie osoby w 5. i 6. dekadzie życia, częściej kobiety niż mężczyźni. ¹⁸ Często stwierdza się dodatni wywiad w kierunku innych pierwotnych bólów głowy. Pierwszych opisów choroby dokonał Raskin w 1988 roku. ¹⁹ W następnych latach był on opisywany wielokrotnie i obecnie ma ugruntowaną pozycję w piśmiennictwie. Przyczyna występowania śródsennego bólu głowy nie jest znana. Badania polisomnograficzne wykazały, że występuje on głównie podczas żywych marzeń sennych w fazie snu REM. ^{20 0 22} Przypuszcza się, że u jego podłoża mogą leżeć zmiany w krążeniu mózgowym i utlenowaniu krwi (hipoksemia). Faza snu REM związana jest bowiem ze wzmożonym przepływem krwi przez mózg i zwiększoną aktywnością układu współczulnego. Towarzyszy temu zmniejszona aktywność neuronów serotoninergicznych zlokalizowanych w jądrach szwu i noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus) oraz obniżenie stężenia serotoniny w surowicy. ²³ Neurony jąder szwu ulegają wzbudzeniu w końcowym okresie fazy snu REM. ²⁴ Przez istniejące połączenia neuronalne jądra te modulują impulsację nocyceptywną płynącą z nerwu trójdzielnego. Zmiany aktywności tych jąder stwierdza się także u chorych w czasie napadu migreny.

W leczeniu śródsennego bólu głowy stosuje się indometacynę, flunaryzynę, gabapentynę, melatoninę i lit. Poprawę stwierdzano także po podawaniu przed snem kofeiny w postaci tabletki lub po wypiciu filiżanki kawy. ^{25 0 28} Ostatnio opublikowano badania, w których wykazano skuteczność wstrzyknięć toksyny botulinowej w leczeniu tego rodzaju bólu głowy. ²⁹