Czysto ruchowa postać przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej

Atypowa, czysto ruchowa postać przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP – chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) występuje bardzo rzadko i stanowi 7-10% przypadków CIDP. Choroba rozwija się częściej u młodych osób (zazwyczaj przed 20 rokiem życia). Charakteryzuje się symetrycznym, dystalnym i proksymalnym niedowładem kończyn. Objawy czuciowe nie występują lub są bardzo dyskretne.

Przyczyna rozwoju CIDP nie jest dostatecznie poznana. Podejrzewa się udział mechanizmów zarówno komórkowych, jak i humoralnych. W surowicy z reguły nie wykrywa się żadnych przeciwciał. W badaniu przewodnictwa nerwowego stwierdza się uszkodzenie włókien ruchowych nerwów obwodowych o charakterze pierwotnie demielinizacyjnym. Parametry przewodzenia we włóknach czuciowych są prawidłowe.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu CIDP są immunoglobuliny i kortykosteroidy.

Uwarunkowane genetycznie choroby neuronu ruchowego

Rdzeniowy zanik mięśni

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA – spinal muscular atrophy) jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną chorobą neuronu ruchowego. Jest schorzeniem dziedziczonym w sposób autosomalnie recesywny. Za rozwój choroby odpowiadają dwa geny: SMN1 i SMN2. Do jej wystąpienia dochodzi w wyniku homozygotycznej delecji (95-98%) lub mutacji punktowej genu SMN1 (gen przeżycia motoneuronu), który jest zlokalizowany na chromosomie 5. Gen ten wykazuje największą ekspresję w neuronach ruchowych. Gen SMN2 odpowiedzialny jest za czas wystąpienia objawów, ich nasilenie i przebieg choroby. Im więcej kopii genu SMN2, tym łagodniejszy jest przebieg choroby.

SMA dzieli się na pięć podtypów wyróżnionych na podstawie wieku wystąpienia objawów choroby i osiągnięcia kamieni milowych rozwoju motorycznego. Początek choroby w wieku dorosłym występuje w typie 4 SMA i u części chorych w typie 3b. Typ 4 stanowi <5% przypadków SMA. Mężczyźni i kobiety chorują z równą częstością. Objawy choroby rozwijają się zazwyczaj po 30 roku życia, a początek ich wystąpienia jest trudny do wychwycenia. Pacjenci zgłaszają pogorszenie sprawności ruchowej i upadki. Mają trudności z wchodzeniem po schodach lub ze wstawaniem z pozycji kucznej. Choroba postępuje powoli. W obrazie klinicznym dominuje proksymalny, symetryczny niedowład, głównie kończyn dolnych, z zanikiem i kurczami mięśni oraz fascykulacjami. Odruchy głębokie są osłabione lub zniesione. Dosyć typowym objawem jest drżenie pozycyjne i kinetyczne kończyn górnych.

U chorych nie występują zaburzenia czucia. Rzadko w przebiegu choroby można zaobserwować przerost mięśni prostowników krótkich palców i mięśni łydek.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej. Jest ona podwyższona 2-4 razy powyżej górnej granicy normy, ale z reguły <10.

Z uwagi na zajęcie mięśni obręczy barkowej i biodrowej, przerost mięśni łydek i zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej SMA jest często określany jako choroba imitująca miopatię. W takich przypadkach na podstawie badania elektromiograficznego można ją wykluczyć.

W związku z tym, że w SMA zwyrodnieniu ulegają komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego, w zapisie elektromiograficznym stwierdza się uszkodzenie neurogenne badanych mięśni. Zapisy wysiłkowe są zubożone, wysokonapięciowe, nierzadko o amplitudzie wynoszącej >10 mV. Wartości parametrów potencjałów jednostek ruchowych są znacznie zwiększone. W spoczynku w badanych mięśniach rejestruje się fascykulacje i potencjały odnerwienne (fibrylacje i dodatnie fale ostre). Całość badania elektrofizjologicznego wskazuje na toczący się jednocześnie proces de- i reinerwacji. Przewodnictwo ruchowe i czuciowe w SMA są prawidłowe.

Biorąc pod uwagę rozkład niedowładu, w diagnostyce różnicowej SMA należy uwzględnić ALS, głównie pierwotny zanik mięśni. Choroba wymaga również różnicowania z miopatiami, rdzeniowo-opuszkowym zanikiem mięśni (u mężczyzn) i przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną.

Wprowadzenie do leczenia nusinersenu powoduje, że wczesne rozpoznanie choroby daje szanse na uniknięcie niesprawności.

Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni

Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni (SBMA – spinal and bulbar muscular atrophy; choroba Kennedy’ego) jest kolejną rzadką chorobą neuronu ruchowego. SBMA jest dziedziczony w sposób recesywny, sprzężony z chromosomem X. U chorych występuje wzrost liczby powtórzeń trinukleotydów CAG w pierwszym eksonie genu dla receptora androgenowego. Im większa jest liczba powtórzeń, tym cięższy przebieg choroby. Dokładny mechanizm prowadzący do rozwoju choroby pozostaje nieznany. W wyniku mutacji dochodzi do agregacji nieprawidłowego białka i tworzenia się wtrętów wewnątrz jądra komórki. Prowadzi to do zaburzeń transkrypcji. Choroba rozwija się tylko u mężczyzn między 30 a 60 rokiem życia. Objawy kliniczne wynikają z uszkodzenia komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego i jąder ruchowych opuszki.

Tabela 4. Objawy sugerujące rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni

Charakterystycznym objawem SBMA jest niedowład proksymalny, początkowo kończyn dolnych, z towarzyszącym bólem i kurczami mięśni. Na początku choroby niedowład może mieć rozkład asymetryczny (około 50% chorych). Choroba rzadko zaczyna się od zajęcia mięśni regionu opuszki. Wraz z postępem SBMA rozwija się dyzartria, dysfagia i dysfonia. Charakterystyczne dla choroby są fascykulacje w okolicy perioralnej i w obrębie języka oraz zanik języka. Do jej objawów należy także drżenie kończyn górnych, które wyprzedza wystąpienie niedowładu kończyn dolnych nawet o dekadę. Połowa chorych ma objawy polineuropatii czuciowej (tab. 4). Kobiety – nosicielki nieprawidłowego genu – mogą się skarżyć na kurcze mięśni.

W SBMA oprócz objawów ruchowych występują także zaburzenia endokrynologiczne. Należą do nich: obniżona płodność, ginekomastia, zaburzenia metabolizmu glukozy lub lipidowe.