Metody poprawiające funkcję nerwu twarzowego po uszkodzeniu jatrogennym

wynika potrzeba prowadzenia badań w celu opracowania właściwych protokołów postępowania.

Porażenie lub przejściowy niedowład nerwu twarzowego jest powodem wystąpienia deficytów funkcjonalnych. Schorzenia te stanowią poważne zagrożenie dla gałki ocznej, a widoczna asymetria twarzy utrudnia komunikację i kontakty społeczne. Znacząco pogarsza to jakość życia chorych (QoL – quality of life). Do objawów klinicznych porażenia nerwu twarzowego należą:

• rozwarcie szpary powiekowej
• wygładzenie czoła i fałdu nosowo-wargowego
• opadnięcie kąta ust
• brak odruchu rogówkowego
• łzawienie.

Prognozowanie powrotu funkcji nerwu uzależnione jest od przyczyny uszkodzenia. Urazowe i jatrogenne uszkodzenia rokują gorzej. Mniejsza jest szansa na pełne wyzdrowienie. Częstość występowania śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu twarzowego różni się w zależności od rodzaju zabiegu.

Retrospektywną analizą objęto materiał własny dotyczący 102 przypadków jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego. Zabiegi chirurgiczne w obrębie twarzoczaszki stanowiły 40% przyczyn urazów (najczęściej endoprotezoplastyka stawu skroniowo-żuchwowego), głowy i szyi 25% (zazwyczaj parotidektomia), zabiegi laryngologiczne 17% (z reguły tympanomastoidektomia) oraz zabiegi kosmetyczne 11% (najczęściej rytidektomia). Uszkodzenie w większości przypadków dotyczyło głównego pnia nerwu, następnie gałęzi brzeżnej żuchwy i gałęzi skroniowej. Podczas operacji nerw twarzowy mógł zostać uszkodzony w wyniku kompresji lub przecięcia. Z ryzykiem jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego wiążą się zabiegi usunięcia guza ślinianki przyusznej. Wykazano korelację między guzem wielkości >4 cm zlokalizowanym w płacie głębokim ślinianki a większym ryzykiem powikłań po parotidektomii ¹ .

Do jatrogennych uszkodzeń nerwu twarzowego dochodzi także podczas zabiegów przeprowadzanych w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Różnego stopnia niedowład nerwu twarzowego występuje u 20-70% pacjentów operowanych z powodu osłoniaka nerwu przedsionkowego i 10-40% po zabiegach z powodu oponiaków okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Śródoperacyjne uszkodzenie nerwów czaszkowych najczęściej spowodowane jest traumatyzacją naczyń tętniczych i żylnych. Czynnikiem zwiększającym ryzyko uszkodzenia nerwu w trakcie operacji jest wielkość guza ² .

Fundamentalne znaczenie dla ostatecznych wyników leczenia ma doświadczenie chirurga. Technika usuwania guza jest czynnikiem istotniejszym niż sposób dojścia operacyjnego. Ochrona nerwu twarzowego zaczyna się już w trakcie zabiegu chirurgicznego. Wprowadzenie śródoperacyjnego monitorowania funkcji nerwu twarzowego minimalizuje ryzyko uszkodzenia. Do wystąpienia dysfunkcji nerwu przyczyniają się pooperacyjne zwłóknienia i zrosty będące powikłaniem gojenia się tkanek. Szybkość regeneracji nerwów obwodowych u człowieka wynosi ok. 1 mm dziennie. Regeneracja i skuteczna reinerwacja zależą od prawidłowego przebiegu trzech kolejnych faz: początkowego opóźnienia regeneracji, odrostu włókien nerwowych w kierunku od ciała komórki nerwowej oraz okresu niezbędnego do wytworzenia prawidłowo funkcjonującego połączenia między zakończeniem włókien nerwowych a efektorem. Dlatego istotne jest rozpoczęcie rehabilitacji niezwłocznie po zabiegu w celu stymulacji regeneracji włókien nerwowych i przeciwdziałania zanikom mięśni.

Tabela 1. Objawy kliniczne uszkodzenia nerwu VII wg skali House’a-Brackmanna (H-B)³

Podczas kwalifikacji do rehabilitacji i w jej trakcie należy w sposób obiektywny ocenić stopień porażenia i postęp regeneracji nerwu. Standardem oceny klinicznej pacjentów jest skala House’a-Brackmanna (tab. 1) ³ . Uzupełnieniem są badania elektrofizjologiczne: elektroneurografia (ENG) i elektromiografia (EMG). Wiarygodne narzędzia badawcze pozwalają na prawidłowe wdrożenie leczenia przeprowadzanego zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM – evidence based medicine). Wskazaniem do operacji naprawczej po jatrogennym uszkodzeniu nerwu jest 90% utrata funkcji nerwu i postępująca degeneracja potwierdzona w badaniu elektrofizjologicznym. Jeśli w EMG obserwuje się całkowite odnerwienie, to w ciągu pierwszych 2 tygodni, maksymalnie 2-3 miesięcy od porażenia, należy rozważyć powtórne leczenie chirurgiczne – dekompresję lub zszycie nerwu, a następnie pozabiegową rehabilitację ⁴ .

Zabiegi fizykalne stosowane w leczeniu jatrogennych uszkodzeń nerwu twarzowego

Laseroterapia nisko- i wysokoenergetyczna

Laseroterapia niskoenergetyczna (LLLT – low level laser therapy) wykorzystywana w leczeniu porażeń nerwu twarzowego stymuluje regenerację włókien nerwowych. Stymulacji metodą kontaktową lub tzw. metodą przemiatania poddawane są miejsce wyjścia nerwu twarzowego z otworu rylcowo-sutkowego i poszczególne odgałęzienia nerwu twarzowego. Najczęściej wykorzystuje się laser podczerwony (Infra Red [IR]) o długości fali 850 nm w celu głębszej penetracji tkanek. Wiązka pochłaniana jest przez tkanki na głębokość do 1 cm (ok. 85% energii). Najczęściej stosowane parametry to: moc 50-500 mW, częstotliwość 3000 Hz, dawka 0,1-3 J/cm²). Łączny czas zabiegu wynosi 5-7 minut.

W ostatnich latach występuje również trend łączenia metod medycyny fizykalnej, dzięki któremu można osiągnąć zwiększenie możliwości wykorzystania laseroterapii wraz ze zmiennym polem magnetycznym niskiej częstotliwości w postaci zabiegów magnetolaseroterapii. Jednoczesne zastosowanie tych dwóch czynników fizykalnych ma działanie synergistyczne, a nawet hiperaddycyjne. Główne efekty biologiczne tej terapii to przede wszystkim działanie przeciwbólowe (związane ze zwiększeniem wydzielania endogennych opiatów z grupy β – endorfin), przeciwzapalne i regeneracyjne. Terapię stosuje się w serii powtarzalnych zabiegów o czasie trwania od kilku do kilkunastu minut (zwykle 3-12) ⁵ .

W celu biostymulacji stosuje się także lasery wysokoenergetyczne (HILT – high intensity laser therapy). W tym przypadku działanie regeneracyjne polega na intensyfikacji metabolizmu komórkowego, wzmożeniu mikrocyrkulacji żylnej i limfatycznej. Stosuje się dawkę promieniowania wynoszącą 60 J/cm² i moc 3W. Łączna energia dostarczona w trakcie jednego zabiegu to 1500 J. Czas jego trwania wynosi 8 minut ⁶ .

Termoterapia

Stosowanie miejscowych zabiegów ciepłych przez 15-30 minut na mięśnie twarzy rekomenduje się w ramach przygotowania do zabiegów elektrostymulacji (obniżenie oporu skóry) i kinezyterapii. Naświetlania lampą Sollux są wykonywane przy użyciu filtra czerwonego. Podczerwone promieniowanie krótkofalowe (760-1500 nm) wnika w tkanki na głębokość ok. 3 cm, przy czym w znacznym stopniu fale pochłaniane są na głębokości ok. 1 cm. Wytwarzane ciepło pozwala uzyskać efekt przekrwienny, prowadząc do rozszerzania naczyń krwionośnych i wspomagając regenerację porażonego nerwu ⁷ .

Elektrostymulacja

W celu ustalenia parametrów stymulacji elektrycznej należy przeprowadzić testy elektrodiagnostyczne badające pobudliwość nerwowo-mięśniową. Pobudliwość ocenia się na podstawie siły bodźca elektrycznego niezbędnego do pobudzenia mięśnia do skurczu. Bada się zależność między natężeniem prądu a czasem trwania impulsu. W tym celu wykreśla się tzw. krzywą i/t dla impulsów prostokątnych i trójkątnych. Następnie wyznacza się współczynnik akomodacji, który jest ważnym wskaźnikiem postępu regeneracji. Podstawą do wyznaczenia współczynnika akomodacji jest różnica w reaktywności mięśnia obserwowana podczas stosowania impulsów elektrycznych o kształcie prostokątnym i trójkątnym. Szybka zmiana natężenia w czasie w przypadku impulsów prostokątnych czyni je przydatnymi do pobudzania do skurczu mięśni zdrowych lub nieznacznie uszkodzonych. W przypadku stymulowania mięśni o zaburzonej pobudliwości konieczne byłoby używanie wyższych wartości natężenia prądu, co może być boleśnie odczuwane przez pacjenta.

Skurcz mięśnia uzyskiwany podczas stymulacji zmiennym prądem elektrycznym zależy nie tylko od natężenia i czasu trwania bodźca, ale również od szybkości uzyskiwania szczytowej wartości natężenia prądu. W przypadku impulsów trójkątnych natężenie w czasie wzrasta wolniej. Przystosowanie się do powolnego wzrostu natężenia to akomodacja. Współczynnik akomodacji określa zdolność przystosowania się mięśnia do powolnego tempa wzrostu natężenia, który następuje w przypadku stosowania impulsów trójkątnych. Stwarza to możliwość wybiórczej stymulacji mięśni odnerwionych impulsem trójkątnym, ponieważ zdrowe mięśnie adaptują się do takiego impulsu i nie reagują skurczem.

W zabiegach elektrostymulacji stosowanych w leczeniu porażenia nerwu twarzowego wykorzystuje się prąd impulsowy o przebiegu trójkątnym, czasie trwania 100-180 ms i czasie przerwy 150-900 ms. Czas zabiegu wynosi ok. 10 minut. Zabiegi wykonywane są metodą jednobiegunową. Elektrodą czynną jest katoda. Stymuluje się punkty motoryczne mięśni objętych porażeniem i okolicę przewodu słuchowego zewnętrznego. Zabiegi wykonuje się w kilkukrotnie powtarzanych seriach w czasie od kilku tygodni do 6 miesięcy ⁸ .

W badaniu doświadczalnym ⁹ pień nerwu twarzowego u 17 szczurów linii Sprague-Dawley został zmiażdżony (aksonotmesis) dystalnie od otworu rylcowo-sutkowego, powodując skuteczne porażenie w zakresie jego unerwienia. Wykonywano zabiegi elektrostymulacji impulsami o czasie trwania 5 ms i czasie przerwy 2 ms. Natężenie prądu zwiększano do uzyskania efektu ruchowego. Czas zabiegu wynosił 10 minut. Zabiegi wykonywano codziennie. Oceniano odruch mrugania i ruchy wibrysów. Wykazano, że elektrostymulacja skraca czas regeneracji aksonów. Autorzy rekomendują elektrostymulację w leczeniu porażenia idiopatycznego i porażeń jatrogennych związanych z operacjami ucha środkowego, ślinianki przyusznej lub rejonu podstawy czaszki.

Pola magnetyczne niskiej i wysokiej częstotliwości

W przypadku porażenia nerwu twarzowego zastosowanie znajdują pola magnetyczne niskiej częstotliwości (magnetoterapia i magnetostymulacja) o wartościach indukcji 0,5-3 mT w stanie ostrym i 3-5 mT w podostrym. Stosuje się impulsy o kształcie sinusoidalnym i częstotliwości 1-5 Hz w stanie ostrym i 5-20 Hz w podostrym. Czas ekspozycji na zmienne pole magnetyczne wynosi średnio 15-30 minut. W zabiegach diatermii krótkofalowej (pola elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości) kształt impulsów jest zbliżony do prostokąta o czasie trwania 60 μs i częstotliwości 80 Hz oraz 160 Hz. W początkowym okresie dawkowanie należy rozpoczynać od dawki atermicznej.

Stosowanie zmiennych pól magnetycznych wiąże się z działaniem nasilającym metabolizm komórkowy i regenerację włókien nerwowych. Przeprowadzono badanie doświadczalne sprawdzające efektywność jednego z najnowszych osiągnięć technologicznych wśród urządzeń do magnetoterapii. Generator zmiennego przestrzennego pola magnetycznego wykorzystano do zbadania możliwości wzbudzania regeneracji w obwodowym układzie nerwowym po przecięciu nerwu kulszowego oraz leczenia bólu neuropatycznego po przecięciu nerwu piszczelowego. W obydwu przypadkach ekspozycję na zmienne pole magnetyczne rozpoczynano bezpośrednio po uszkadzającym zabiegu chirurgicznym, a efekty prowadzonej terapii oceniano w czasie 4 tygodni. W modelu zwierzęcym badania (80 szczurów linii Wistar C) wykazano, że zmienne pole magnetyczne o indukcji 150-300 µT, częstotliwości 40 Hz i sinusoidalnym kształcie impulsu najlepiej stymulowało regenerację nerwu kulszowego. Potwierdziły to przeprowadzone testy behawioralne oceniające wzorzec chodu oraz badania histologiczne i immunohistochemiczne. Stwierdzono statystycznie znamienną większą liczbę zregenerowanych neuronów czuciowych zwojów grzbietowych, a także większy odsetek wzrostu aksonów ⁹ . W innym badaniu z wykorzystaniem modelu zwierzęcego (64 szczury linii Wistar C) wykazano, że zmienne pola magnetyczne o indukcji 20-80 µT, częstotliwości 40 Hz i sinusoidalnym kształcie impulsu mają działanie przeciwbólowe ¹⁰ . Pole magnetyczne o wyższych wartościach indukcji, tj. 150-300 µT i 80-150 µT, nie wykazywało działania przeciwbólowego ani przeciwzapalnego. Zmiany morfologiczne odpowiedzialne za obserwowane efekty terapii dotyczą tworzenia się większej liczby nerwiaków i wzmożonej aktywności komórek Schwanna. Istotny wpływ mają struktury typu basket cells wokół neuronów czuciowych zwojów grzbietowych oraz ekspresja białka Fos – markera aktywności neuronalnej w obrębie blaszek I-II, III-IV oraz V-VI rogu grzbietowego rdzenia kręgowego ¹¹ .

Zabiegi galwanizacji i jonoforezy

W przypadku porażeń nerwu twarzowego zastosowanie znajdują także zabiegi galwanizacji katodowej wykorzystującej prąd stały i specjalne elektrody Bergoniego. Podczas przepływu prądu dochodzi do zmian pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Istotą elektrotonusu jest przemieszczanie się jonów sodu i potasu w poprzek błony, a więc zmiany polaryzacji błon komórkowych. W czasie przepływu prądu pobudliwość wzrasta w miejscu pod katodą, która ma właściwości drażniące. Powoduje to przekrwienie w miejscu jej oddziaływania. Ze względu na dużą wrażliwość tkanek okolicy twarzy stosuje się niskie wartości natężenia prądu 0,1-0,3 mA/cm² elektrody czynnej. Czas zabiegu wynosi 5-15 minut. Można także wykorzystać zabiegi jonoforezy z witaminą B₁, 1-2% chlorku wapnia oraz z hydrokortyzonem ¹² .

Równolegle z zabiegami z zakresu medycyny fizykalnej w leczeniu porażenia nerwu twarzowego stosuje się kinezyterapię, drenaż limfatyczny oraz terapię manualną.

Kinezyterapia

Kinezyterapia polega na systematycznym wykonywaniu ćwiczeń mięśni twarzy. Reedukacja utraconych funkcji obejmuje kontrolę świadomego angażowania wybranych mięśni. Jednocześnie dąży się do eliminowania ruchów masowych angażujących jednocześnie zbyt wiele mięśni. Sprzyja to rozwojowi synkinezji (współruchów). Są to zbędne, nieefektywne ruchy dezorganizujące wykonywaną czynność ruchową. Przykładowe ćwiczenia funkcjonalne stosowane w reedukacji nerwowo-mięśniowej po uszkodzeniu nerwu twarzowego obejmują:

• zamykanie oczu
• gwizdanie i dmuchanie
• zaciskanie warg
• uśmiechanie się z odsłonięciem zębów
• pionowe i poziome marszczenie czoła
• rozszerzanie nozdrzy.

Trudność ćwiczeń należy stopniować: od ruchów biernych, czynno-biernych poprzez ruchy wspomagane do ruchów wolnych wykonywanych samodzielnie oraz oporowanych wykonywanych w celu stymulacji propriocepcji. Do torowania czucia głębokiego używa się także metody PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation). Metoda ta wykorzystuje złożone, wielopłaszczyznowe wzorce ruchowe, które są w pełni funkcjonalne. Równolegle prowadzi się stymulację eksteroceptywną, polegającą na wykonywaniu delikatnych masaży, opukiwaniu, oklepywaniu czy szczotkowaniu skóry twarzy. Terapia ruchem powinna wykorzystywać sprzężenie zwrotne (biofeedback). Ćwiczenia wykonuje się przed lustrem, pod kontrolą wzroku oraz z użyciem EMG powierzchniowej. Daje to pacjentowi możliwość analizy ruchu twarzy w czasie rzeczywistym, sprawdzania błędów i autokorekty.

Oceniano skuteczność metody PNF u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego po zabiegu usunięcia nerwiaka nerwu słuchowego. Istotną statystycznie poprawę w zakresie powrotu funkcji mięśni mimicznych obserwowano u osób, które wcześnie po zabiegu rozpoczęły rehabilitację, w porównaniu z grupą kontrolną bez terapii metodą PNF. Autorzy zalecają rehabilitację z wykorzystaniem tej metody możliwie szybko po zabiegu, zwłaszcza u pacjentów, u których zdiagnozowano upośledzenie funkcji nerwu twarzowego w stopniu cięższym niż IV według klasyfikacji House’a-Brackmanna ¹³ .

Drenaż limfatyczny i kinesiotaping

Obrzęk w okolicy nerwu twarzowego po zabiegu chirurgicznym znacząco utrudnia jego regenerację w wyniku ucisku i zaburzenia ukrwienia. Celem wykonywania drenażu limfatycznego jest poprawa wydolności naczyń limfatycznych i odprowadzenie obrzęku. Podczas jego wykonywania istotne jest, aby rozpoczynać zabieg od obszarów niezajętych obrzękiem w celu udrożnienia proksymalnych węzłów i naczyń chłonnych, a kończyć wykonywany zabieg w miejscach obrzękniętych. Kompleksowa terapia udrażniająca obejmuje dwie następujące po sobie fazy:

• I – intensywną, stosowaną w celu maksymalnej redukcji obrzęku, wykorzystującą manualny drenaż limfatyczny, ćwiczenia i pozycje drenujące promujące odpływ chłonki
• II – utrwalającą, polegającą na wykonywaniu przez pacjenta ćwiczeń i automasażu zgodnie z zaleceniami fizjoterapeuty w celu utrzymania uzyskanych efektów.

Równolegle prowadzone ćwiczenia czynne wspomagają przesiąkanie płynu z przestrzeni międzykomórkowej do kapilar limfatycznych. Ćwiczenia aktywują tzw. pompę mięśniową. Usprawnia się odpływ krwi żylnej. Powtarzające się uciski naczyń limfatycznych przez pracujące mięśnie wspomagają odpływ chłonki. Ćwiczenia mięśni szyi ułatwiają odpływ chłonki z pni podobojczykowych. Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, co stanowi dodatkową siłę ssącą dla naczyń żylnych i chłonnych. Bodźce mechaniczne aplikowane podczas drenażu powinny być stosowane wolno z częstotliwością 10-15 ruchów na minutę. Sesja terapeutyczna trwa ok. 30 minut. Należy unikać rozgrzewania tkanek na skutek tarcia podczas kontaktu tkanek pacjenta z ręką terapeuty ¹⁴ .

Uzupełnieniem terapii przeciwobrzękowej jest kinesiotaping. Odpowiedni sposób aplikacji plastra oddziałuje na skórę i tkankę podskórną wraz z blaszkami powięzi powierzchownej oraz naczyniami krwionośnymi i chłonnymi. Kierunek działania siły odkształconego i naklejonego plastra powoduje odbarczanie tkanki podskórnej przez jej uniesienie i stworzenie przestrzeni dla naczyń. Ułatwiony jest w ten sposób przepływ krwi i chłonki ¹⁴ .

Terapia manualna

Spośród technik terapii manualnej wykorzystywanych w leczeniu porażenia nerwu twarzowego szerokie zastosowanie znajdują neuromobilizacje. Przesuwanie względem siebie struktur otaczających tkankę nerwową, a także możliwość rozciągania i napinania samego pnia i gałęzi nerwu stwarzają warunki do powrotu funkcji poprzez eliminację kompresji tkanek otaczających i przywrócenie prawidłowego ukrwienia nerwu. Stosowane bodźce mechaniczne nie powinny rozciągać nerwu o >8% jego długości. Zbyt duża siła oddziaływania powoduje niewydolność naczyń krwionośnych zaopatrujących nerw i w rezultacie jego niedokrwienie. W pierwszym okresie leczenia przeprowadza się krótkie zabiegi (trwające kilka minut). Aplikowane bodźce mechaniczne mają dużą częstotliwość i małą amplitudę. W miarę poprawy stanu pacjenta zabiegi powinny być wydłużane do kilkunastu minut, wzrasta amplituda ruchu, a maleje częstotliwość impulsów ¹⁵ .

Zabiegi tzw. energii mięśniowej (MET – muscle energy technique) wykorzystują kombinację skurczów mięśni twarzy: izometrycznego, izotonicznego koncentrycznego i ekscentrycznego. W wyniku pobudzenia receptorów – wrzeciona nerwowo-mięśniowego i aparatu Goldiego – na drodze łuku odruchowego dochodzi do detonizacji mięśni, co stwarza możliwość ich efektywnego wydłużania w toku zabiegu.

Stosuje się także terapie z wykorzystaniem mechanizmu inhibicji recyprokalnej, czyli odruchowego obniżenia tonusu mięśni w wyniku aktywacji mięśni o działaniu antagonistycznym. Oddziaływanie tzw. technik nerwowo-mięśniowych (NMT – neuromuscular technique) bazuje na mechanizmie rozkurczu miofibroblastów, pobudzeniu receptorów czuciowych typu II i III oraz obniżeniu aktywności układu współczulnego. Zabieg wykonuje się wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych, oddziałując na powięź głęboką i tkankę mięśniową.

Zabiegi z zastosowaniem techniki inhibicji ischemicznej opierają się na mechanizmie wazodylatacji. W wyniku długotrwałego mechanicznego ucisku i przejściowego niedokrwienia tkanek (z wyłączeniem topografii przebiegu gałęzi nerwu) dochodzi do kompensacyjnego rozszerzenia naczyń krwionośnych i wtórnego przekrwienia. Technika inhibicji poprzecznej do przebiegu włókien mięśniowych wykorzystuje mechanizm blokowania odruchu na rozciąganie z zakończeń bukietowatych i pierścieniowo-spiralnych włókien intrafuzalnych. Hamuje aktywność komórek ruchowych α, w efekcie obniżając spoczynkowy tonus mięśniowy ^{16, 17} .

Zabiegi terapii manualnej i kinezyterapii zapobiegają rozwojowi przykurczy, zwłóknień i nierównowagi mięśniowej. Znacząco zmniejszają prawdopodobieństwo występowania patologicznych współruchów w obrębie mięśni mimicznych twarzy (nieprawidłowa regeneracja włókien nerwowych i nieefektywna reinerwacja objawiają się patologicznymi współruchami). Skutkiem niepełnej regeneracji nerwu jest także przykurcz mięśni twarzy. Obserwuje się również grymasy toniczno-kloniczne.

Ważnym uzupełnieniem postępowania fizjoterapeutycznego są zabiegi pielęgnacyjne wykonywane przez chorego, będące formą profilaktyki powikłań. Należą do nich regularne nawilżanie zabezpieczające spojówkę i rogówkę przed wysychaniem, zabezpieczenie oka okularami z filtrem UV, a także zabezpieczenie przed wiatrem i kurzem. Do zabezpieczania opadającego kącika ust wykorzystuje się odpowiednie taśmy klejące. Ważne jest zapewnienie komfortu cieplnego stwarzającego korzystne warunki do regeneracji nerwu.

Podsumowanie

Przedstawione przez autorów różnorodne metody terapii i publikacje naukowe oceniające skuteczność leczenia dowodzą, że rehabilitacja jest istotną składową leczenia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego. To, w jakim stopniu powróci funkcja nerwu, uzależnione jest od stopnia jego uszkodzenia (tab. 2) ^{18, 19} , rodzaju zastosowanego leczenia i obciążenia chorobami współistniejącymi. Ważny jest czas wdrożenia zarówno leczenia chirurgicznego, farmakologicznego, jak i usprawniającego. Z powodu gorszych rokowań co do pełnego wyzdrowienia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego w porównaniu z porażeniem idiopatycznym szczególnego znaczenia w procesie leczenia nabiera dobór metod rehabilitacji o w pełni udokumentowanej skuteczności. Dokonano systematycznego przeglądu piśmiennictwa ²⁰ z wykorzystaniem baz danych: Ovid MEDLINE (1946-2019), Embase (1947-2019), Scopus (1823-2019), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (2004-2019) oraz ClinicalTrials.gov (1997-2019) w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy i jak rehabilitacja wpływa na poprawę wyników leczenia po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego. W przeglądzie uwzględniono 15 badań i 313 pacjentów z jatrogennym uszkodzeniem nerwu twarzowego. Przeanalizowano 4 badania randomizowane kontrolowane, 7 retrospektywnych badań kohortowych, 3 opisy przypadków, 1 prospektywne badanie kohortowe. Najczęściej do uszkodzenia nerwu twarzowego dochodziło w przebiegu parotidektomii (166 przypadków; 53%). Do najczęściej wykonywanych procedur fizjoterapeutycznych należały: masaż mięśni twarzy (196 pacjentów; 63%), ćwiczenia mięśni mimicznych z kontrolą EMG – biofeedback (9 pacjentów; 12%), elektrostymulacja porażonych mięśni (10 pacjentów; 3%).

Tabela 2. Klasyfikacje stopni uszkodzenia nerwów obwodowych według Seddona i Sunderlanda^18,19

Przedstawienie jednoznacznych wniosków dotyczących wpływu stosowanych metod fizjoterapii po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego utrudniła znaczna heterogeniczność zarówno w zakresie kryteriów oceny stopnia uszkodzenia nerwu, jak i powrotu jego funkcji. Autorzy na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzili, że metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane w celu stymulacji powrotu funkcji nerwu twarzowego są korzystne dla pacjentów, a ich stosowanie jest w pełni bezpieczne. W innym przeglądzie piśmiennictwa ²¹ zidentyfikowano łącznie 13 artykułów: 4 dotyczące randomizowanych badań kontrolnych, 2 nierandomizowanych badań kontrolnych, 1 badania kohortowego i 6 prospektywnych serii przypadków. W sumie oceniono 539 pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Ograniczenia metodologiczne i niejednorodność projektów badawczych uniemożliwiały porównanie skuteczności stosowanych metod usprawniania. Autorzy wskazują na brak usystematyzowanej wiedzy i zgody co do planowania i świadczenia poszczególnych rodzajów terapii. Trudno bezpośrednio wskazać, która metoda jest skuteczniejsza, czy stosować je oddzielnie, czy łączyć ze sobą. Większość prac ocenia efekty terapii łączonych, trudno zatem wyciągnąć jednoznaczne wnioski co do skuteczności i mechanizmów leczniczego wpływu stosowanych terapii.

Wnioski

1. Wyniki badań dotyczących skuteczności oddziaływania metod fizjoterapeutycznych u pacjentów po jatrogennym uszkodzeniu nerwu twarzowego są obiecujące. Ich niewątpliwą zaletą jest nieinwazyjność i bezpieczeństwo pacjenta.
2. Nadal brakuje wysokiej jakości badań zakończonych wnioskami gotowymi do zastosowania w praktyce klinicznej.
3. Autorzy podkreślają potrzebę prowadzenia dalszych badań spełniających kryteria EBM w celu opracowania protokołów leczenia rehabilitacyjnego.