Wzrokowe potencjały wywołane – wskazania, przeciwwskazania, możliwości diagnostyczne

generowaniem potencjału elektrycznego w mnogich obszarach bieguna potylicznego. Rejestruje się je za pomocą elektrod przyklejonych do skóry głowy w okolicy potylicznej (w rzucie bruzdy ostrogowej – w obszarze najbliższym polu 17 wg Brodmanna). Bodźcem wywołującym jest błysk białego światła (FVEP – flash VEP) lub naprzemienny wzorzec biało-czarnej szachownicy (PVEP – pattern VEP). Obie odpowiedzi reprezentują aktywność bioelektryczną kory wzrokowej, wywołaną stymulacją fotoreceptorów siatkówki centralnej. Badanie WPW cechuje się wysoką powtarzalnością i czułością, każde opóźnienie przewodnictwa na drodze wzrokowej, niezależnie od etiologii, ujawni się w postaci patologicznego zapisu.

Rejestrowanie wzrokowych potencjałów wywołanych przeprowadza się za pomocą standaryzowanej aparatury i w warunkach ściśle określonych przez wytyczne International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Aby uzyskać miarodajny, powtarzalny zapis czynności bioelektrycznej, niezwykle ważne jest prawidłowe przygotowanie pacjenta. Na skórę głowy badanego nakleja się elektrody typu gold-cup z użyciem pasty ściernej i pasty przewodzącej, według międzynarodowego systemu 10/20 (ma to na celu obniżenie impedancji <10 kΩ i redukcję zakłóceń). Elektrodę czynną umieszcza się nad okolicą potyliczną w punkcie Oz, 3 cm powyżej inion (najniższy punkt guzowatości potylicznej zewnętrznej). Elektroda odniesienia jest zlokalizowana w punkcie Fz, stanowiącym 1/3 odległości między nasadą nosa (nasion) a inion. Natomiast elektrodę uziemienia umieszcza się zwyczajowo na czole, płatku ucha lub na szczycie głowy badanego, nad okolicą ciemieniową (w punkcie Cz). Poprawne umiejscowienie elektrod pokazano na rycinie 1.  

Rycina 1. Schemat rozmieszczenia elektrod podczas badania wywołanych potencjałów wzrokowych (VEP)

Badanie nie wymaga mydriazy farmakologicznej.

Do wygenerowania zapisu PVEP stosuje się bodziec strukturalny w postaci czarno-białej szachownicy o określonej wielkości kątowej (zwykle 1° i 15’), prezentowany na ekranie monitora, przy czym pola czarne i białe zmieniają się miejscami (tryb modulacji reversal) z częstotliwością 1-2 Hz. Możliwe jest również prezentowanie bodźca w trybie włączenie-wyłączenie (onset-offset), jednak popularny sposób badania preferowany jest na przykład w przypadku osób ze znacznym oczopląsem. Ze względu na częstotliwość wyświetlania wzorca rozróżniamy VEP typu stanu przejściowego (transient), najczęściej stosowany, ze zmianą faz z częstotliwością 1-2 Hz oraz VEP typu stanu ustalonego (steady-state), gdzie częstotliwość wynosi co najmniej 3 Hz. Kontrast wzorca powinien wynosić co najmniej 80% (zwykle jest zbliżony do 100%).

Badanie przeprowadza się dla każdego oka osobno, w optymalnej korekcji, jeśli pacjent tego wymaga. Do prawidłowego wykonania PVEP niezbędna jest centralna fiksacja i skorygowana ostrość wzroku, umożliwiająca dostrzeżenie wzoru na ekranie z odległości 1 metra (zwyczajowo >0,05 na tablicy Snellena). Im gorsza ostrość wzroku lub większa trudność z utrzymaniem fiksacji, tym większy rozmiar bodźca (szachownicy) jest wykorzystywany do wywołania odpowiedzi. Rezultatem stymulacji jest krzywa PVEP o składowych: pierwsza fala ujema (N75), pierwsza fala dodatnia (P100) oraz druga fala ujemna (N135). Przykład prawidłowego zapisu PVEP przedstawiono na rycinie 2. 

Rycina 2. Składowe prawidłowego zapisu pattern VEP (PVEP)

Kluczowa w analizie zapisu PVEP jest fala P100, tj. maksymalne dodatnie wychylenie krzywej, pojawiające się około 100 ms od początku stymulacji. Interpretacji podlega zarówno latencja (czas kulminacji) fali P100, jak i jej amplituda, przy czym ta druga wykazuje dużą zmienność osobniczą (2-30 µV) i jest mniej użyteczna klinicznie. Za prawidłowe uznaje się międzyoczne różnice w latencji fali P100 nieprzekraczającej 5 ms, w przypadku amplitud tolerowane są większe zakresy zmienności (nieprzekraczające jednak 50%) ² .

W badaniu FVEP rozmieszczenie elektrod w jednokanałowym układzie odprowadzeń jest analogiczne do opisanego powyżej, jednak do wywołania odpowiedzi bioelektrycznej używa się stymulacji błyskowej (standardowe błyski białego światła o częstotliwości 1 Hz, generowane w stymulatorze Ganzfeld w zaciemnionym pomieszczeniu). U dzieci <3 roku życia (mających trudności z utrzymaniem fiksacji) zaleca się przeprowadzanie badania FVEP przy użyciu specjalnych gogli z diodami LED lub stymulatorów ręcznych mini-Ganz­feld. Na zapis FVEP (ryc. 3)  

Rycina 3. Składowe prawidłowego zapisu flash VEP (FVEP)

składa się naprzemienna seria wychyleń ujemnych i dodatnich, numerowanych odpowiednio N1, P1, N2, P2, N3, P3, przy czym największe znaczenie kliniczne ma latencja i amplituda fali P2. Jest ona najczęściej identyfikowana jako maksymalne dodatnie wychylenie, pojawiające się w zakresie od 100 do 140 ms od stymulacji błyskiem (zwykle po około 120 ms). Badanie FVEP odzwierciedla globalny stan drogi wzrokowej, niemniej jego parametry cechują mniejsza powtarzalność, większy zakres zmienności osobniczej oraz większy rozrzut wyników uznawanych za prawidłowe w porównaniu z PVEP ³ .

Objętość niniejszego opracowania nie pozwala na szczegółowe omówienie rzadziej stosowanych form badania, takich jak: wieloogniskowe VEP (mfVEP – multifocal VEP), hemi-field VEP, blue-yellow VEP czy motion-onset VEP. Powyższe metody nie są ujęte w standardach ISCEV i stanowią zwykle przedmiot prac badawczych. Na przykład zyskujące na popularności mfVEP pozwalają na rejestracje mnogich zapisów VEP z różnych sektorów pola widzenia i wychwycenie dyskretnych defektów, które zostałyby przeoczone w przypadku globalnej odpowiedzi ⁴ . Czytelnicy zainteresowani zagadnieniem znajdą wyczerpujące informacje w publikacjach poświęconych badaniom elektrofizjologicznym w okulistyce.

Czynniki pozapatologiczne wpływające na morfologię wzrokowych potencjałów wywołanych

Niezależnie od rodzaju użytego bodźca uzyskanie miarodajnego zapisu VEP jest uwarunkowane wieloma zmiennymi ^{2, 5, 6} .

Parametry otoczenia

Do parametrów otoczenia wpływających na morfologię VEP należą:

• oświetlenie tła (min. 50 cd/m²)
• rozmiar i kontrast użytego bodźca – badanie PVEP przeprowadza się z najmniejszym bodźcem (polami szachownicy), jaki pacjent jest w stanie widzieć ostro i wyraźnie z odległości 1 metra; u osób z pełną ostrością wzroku i prawidłową funkcją plamki mała wielkość kątowa wzorca, na przykład 15’, jest wystarczająca do pojawienia się wydatnego piku fali P100, osoba z niską ostrością wzroku osiągnie ten efekt dopiero przy zwiększeniu rozmiaru bodźca (20’, 50’, a nawet 2°); w przypadku gdy najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosi <0,1 wg Snellena, wskazane jest wykonanie FVEP
• lokalizacja i umocowanie elektrod – dokładne zasłonięcie oka niebadanego, przygotowanie skóry głowy i umiejscowienie elektrod zgodnie z protokołem ISCEV są kluczowe dla osiągnięcia obiektywnego pomiaru i nie powinny być zaniedbywane.

Indywidualne cechy osoby badanej

Wiek

Zmiany w zapisie VEP, związane z dojrzewaniem struktur ośrodkowego układu nerwowego, w tym drogi wzrokowej, są najszybsze i najwyraźniejsze w pierwszych 4 miesiącach życia ⁷ . Między 5 a 55 rokiem życia komponenty VEP stabilizują się, natomiast >60 roku życia stopniowo maleje amplituda i wydłuża się latencja fal, choć zmiany te są dyskretne (około 2-5 ms na dekadę). Każda pracownia opracowuje swoje własne tabele norm w odniesieniu od poszczególnych grup wiekowych.

Płeć

Zwykle obserwuje się krótsze czasy latencji (o 2-4 ms) i nieznacznie wyższe (o około 5 µV) amplitudy fali P100 u kobiet w porównaniu z mężczyznami w tym samym wieku ⁸ . Ma to prawdopodobnie związek z mniejszym rozmiarem głowy i nieco wyższą temperaturą ciała u kobiet.

Ostrość wzroku i ewentualna wada refrakcji

Przed przystąpieniem do PVEP wymagane jest wyrównanie wady refrakcji, aby osiągnąć możliwie najlepszą ostrość wzroku u badanego. Współpraca z pacjentem z niską ostrością wzroku lub zmętnieniem ośrodków optycznych wymaga prezentowania różnych rozmiarów bodźca o różnym poziomie kontrastu aż do momentu, gdy uzyskamy najlepszy, powtarzalny zapis PVEP. Jest to przydatne w oszacowaniu efektu leczenia operacyjnego lub doboru korekcji okularowej przy braku werbalnej reakcji ze strony pacjenta (niepełnosprawność intelektualna, demencja).

Stopień koncentracji

Badanie trwa około 10-15 minut i pacjent musi przystąpić do niego wypoczęty. Procedura z użyciem wzorca wymaga skupienia i uważnej fiksacji środka ekranu, ponieważ rozkojarzenie i brak współpracy ze strony badanego mogą mieć wpływ na jakość wyniku. Największe trudności napotyka się przy badaniu ruchliwych dzieci w wieku przedszkolnym; w tym przypadku może być wskazane skrócenie badania, poproszenie asystenta o podtrzymanie uwagi dziecka zabawką lub zastosowanie stymulacji błyskowej.

Szerokość źrenicy

Badanie powinno się zaplanować przed farmakologiczną mydriazą, jeśli to niemożliwe, należy odnotować ten fakt w dokumentacji. Przy szerokiej źrenicy latencja fal ulega wyraźnemu skróceniu. W przypadku znacznej asymetrii (np. szpilkowata źrenica wskutek zrostów pozapalnych) wystąpi również asymetria odpowiedzi; amplituda zarejestrowana z tego oka jest niska, a różnice międzyoczne w latencji mogą przekraczać 10 ms.

Wskazania i przeciwwskazania

Badanie VEP jest uznawane za bezpieczne i nieinwazyjne. W tabelach 1 i 2 zebrano najistotniejsze wskazania i przeciwwskazania opatrzone komentarzem.

Tabela 1. Wskazania do przeprowadzenia badania wywołanych potencjałów wzrokowych (VEP)

Tabela 2. Przeciwwskazania do przeprowadzenia badania VEP

Przykłady zastosowania VEP i interpretacja uzyskanych wyników

Badanie VEP weszło do użytku klinicznego jako obiektywne i nieinwazyjne narzędzie, pozwalające na wykrywanie i monitorowanie zaburzeń zarówno w przednim odcinku drogi wzrokowej, jak i w obszarze poza skrzyżowaniem nerwów wzrokowych. Patologie na poszczególnych poziomach znajdują odzwierciedlenie w nieprawidłowych parametrach VEP, tj. wydłużonej latencji i obniżonej amplitudzie fal. Poniżej przedstawiono wybrane schorzenia, w diagnostyce których badanie to wydaje się szczególnie pomocne.

Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego w przebiegu stwardnienia rozsianego

U 50-70% chorych na stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) epizod ostrego zapalenia nerwu wzrokowego wystąpi przynajmniej raz podczas trwania choroby, zaś u 25% chorych będzie on pierwszym objawem SM ^{9, 10} . Prawidłowy obraz dna oka u większości chorych z pozagałkowym zapaleniem nerwu II nastręcza trudności i opóźnia ustalenie właściwego rozpoznania. Podstawowym badaniem elektrofizjologicznym w przypadku ostrych i przewlekłych neuropatii nerwu wzrokowego jest PVEP. Ostremu demielinizacyjnemu zapaleniu nerwu II prawie zawsze (blisko 90% ^{11, 12} ) towarzyszą nieprawidłowości krzywej VEP, należy jednak mieć na uwadze odsetek pacjentów, u których parametry zapisu mogą mieścić się w granicach normy mimo czynnego procesu zapalnego.

Przy podejrzeniu ostrego, pozagałkowego zapalenia nerwu II interpretacji podlegają zarówno latencja, jak i amplituda fali P100, co uwidoczniono na rycinie 4.  

Rycina 4. Wzrokowe potencjały wywołane wzorcem czarno-białej szachownicy (rozmiar bodźca 1° i 15’). U pacjentki rozpoznano ostre pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego po stronie prawej, oko lewe – zapis prawidłowy. Badanie zostało wykonane w Klinice Okulistyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wydłużenie latencji o 10-30 ms (nawet >130 ms) i jej różnice międzyoczne są wiarygodniejszym wskaźnikiem ostrej dysfunkcji nerwu II niż wahania amplitud, które cechują się dużą zmiennością osobniczą ^{5, 11} . Niejednokrotnie można zaobserwować subkliniczne wydłużenie latencji fali P100 w drugim, zdrowym oku, co pozwala zidentyfikować pacjentów, u których ryzyko rozwoju SM w przyszłości jest zwiększone ¹³ . Warto podkreślić, że w przebiegu pozagałkowego zapalenia nerwu II na tle SM amplituda fali (o ile była obniżona) normalizuje się w ciągu kilku tygodni wraz z poprawą ostrości wzroku, zaś wydłużenie latencji (ze względu na ograniczoną remielinizację aksonów) ustępuje powoli, nawet dwa lata lub dłużej ¹² .

Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego

Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (AION – anterior ischemic optic neuropathy) jest poważną przyczyną nagłego, jednoocznego zaniewidzenia z ubytkami w polu widzenia, która w 5-10% przypadków może przebiegać z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic. Badanie VEP jest wskazane szczególnie w nietypowych przypadkach AION (wiek <50 roku życia, dobra ostrość wzroku, niejednoznaczny obraz oftalmoskopowy, np. brak wydatnej bladości obrzękniętej tarczy nerwu II lub prawidłowy współczynnik cup/disc w oku towarzyszącym ¹⁴ ).

Przeprowadzenie badań elektrofizjologicznych jest również uzasadnione przy podejrzeniu tylnej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (PION – posterior ischemic optic neuropathy), w której mamy do czynienia z prawidłowym wyglądem tarczy nerwu II. Wybór użytego do stymulacji bodźca zależy od współpracy chorego i jego ostrości wzroku (gdy najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosi <0,1, należy rozważyć FVEP zamiast preferowanych PVEP).

Analizując parametry VEP w przebiegu AION, można zauważyć znaczną redukcję amplitudy fali P100 (często <3 µV), wynikającą z ischemii siatkówki centralnej, przy jednoczesnym zachowaniu prawidłowej (lub nieznacznie wydłużonej) latencji, odwrotnie niż w przypadku chorób demielinizacyjnych ^{15, 16} . Przykład takiego nieprawidłowego zapisu przedstawiono na rycinie 5.  

Rycina 5. PVEP zarejestrowane u pacjentki z przednią niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego (AION). Uwagę zwracają zaburzenie morfologii zapisu (spłaszczenie) i znaczna redukcja amplitudy fali P100

Jeśli mroczek centralny jest duży (≥5°), zarejestrowanie odpowiedzi PVEP (z prawidłową identyfikacją załamka P100) jest praktycznie niemożliwe ^{2, 17} . Wskutek ciężkiego niedokrwienia dochodzi do nieodwracalnej utraty komórek zwojowych siatkówki i zaniku ich aksonów, co znajduje odzwierciedlenie w utrzymujących się nieprawidłowych zapisach VEP po przebytym AION.

Zmiany uciskowe w obrębie przedniego odcinka drogi wzrokowej

Wskutek kompresji i spowolnienia przewodnictwa neuronalnego dochodzi zarówno do wydłużenia latencji fali P, jak i obniżenia jej amplitudy (ryc. 6).  

Rycina 6. PVEP i FVEP zarejestrowane u pacjenta z uciskiem nerwu wzrokowego lewego w następstwie nowotworu oczodołu. Uwagę zwracają zarówno wydłużenie latencji, jak i obniżenie amplitud fal

Należy pamiętać, że w tej grupie chorych opóźnienie czasu kulminacji fali nie jest tak wydatne jak w przypadku neuropatii nerwu II o podłożu demielinizacyjnym. Podobnie redukcja amplitud fal nie jest tak wyraźna jak w przypadku głębokiej ischemii w przebiegu AION.

Badanie PVEP znajduje szerokie zastosowanie w monitorowaniu pacjentów z gruczolakami przysadki uciskającymi obszar skrzyżowania nerwów wzrokowych, pozwala wtedy wychwycić subkliniczne stadia uszkodzenia aksonów (nawet jeśli ostrość wzroku i perymetria pozostają prawidłowe) ¹⁸ . W przypadku ucisku włókien skrzyżowanych (nosowych) charakterystyczne jest wystąpienie w zapisie VEP asymetrii międzyocznej (tzw. crossed asymmetry distribution), korelującej z dwuskroniowymi ubytkami pola widzenia ^{12, 15, 18} . Uwidacznia to zapis typu pattern reversal z użyciem dużego bodźca o rozmiarze 50’, wymagający minimum dwukanałowego systemu odprowadzeń i trzech elektrod czynnych (umiejscowionych w punktach Oz oraz O1 i O2 wg ISCEV [patrz: ryc. 1]). W przypadku prezentowania wzorca szachownicy w zajętej połowie pola widzenia (hemi-field VEP) można zaobserwować zarówno wydłużenie latencji, jak i znaczną redukcję amplitud w porównaniu z nosową częścią pola widzenia, co wskazuje na włączenie włókien skrzyżowanych w proces chorobowy. Zarówno metoda hemi-field, jak i wspomniane wcześniej mfVEP są czasochłonne, ale cechują się wysoką czułością (sięgającą 85%) w wykrywaniu bardzo wczesnych uszkodzeń na poziomie skrzyżowania ¹⁹ .

Drugim schorzeniem, w którym zastosowanie VEP jest nie do przecenienia, jest orbitopatia tarczycowa. Regularne badania elektrofizjologiczne pozwalają na obiektywną ocenę progresji neuropatii nerwu II i podjęcie decyzji co do interwencji chirurgicznej w celu zapobieżenia trwałej utracie widzenia.

Albinizm

U zdrowych osób proporcja włókien skrzyżowanych do nieskrzyżowanych wynosi w przybliżeniu 55:45. W przypadku osób dotkniętych albinizmem odsetek włókien skrzyżowanych, zmierzających do przeciwległej półkuli, jest większy (≥80%). Ma to odzwierciedlenie w charakterystycznej dla tego schorzenia nieprawidłowej dystrybucji odpowiedzi VEP, co jest rozstrzygające w przypadkach niejasnych klinicznie (brązowe włosy, dyskretna iluminacja tęczówki). Przeprowadzenie badania wymaga wielokanałowego systemu odprowadzeń (znad prawej i lewej półkuli mózgu, według protokołu ISCEV) i ujawnia asymetryczną lateralizację, tj. dominację odpowiedzi z półkuli przeciwstronnej do pobudzanego oka ²⁰ , co zaprezentowano schematycznie na rycinie 7.  

Rycina 7. Schemat odprowadzeń dwupółkulowych (O1 i O2 wg ISCEV) w badaniu FVEP u osoby z albinizmem. Pobudzenie każdego oka osobno skutkuje wyraźną asymetrią dystrybucji z dominującą odpowiedzią z półkuli przeciwstronnej (np. prawej: O2) do pobudzanego oka (lewego: [L]). Strzałkami zaznaczono obniżenie amplitudy odpowiedzi z włókien nieskrzyżowanych (uncrossed), w porównaniu ze wzmożoną odpowiedzią z włókien skrzyżowanych (crossed). Badanie zostało wykonane w Klinice Okulistyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Preferuje się stymulacje bodźcem błyskowym (u osób <6 roku życia, niewspółpracujących, z głębokim niedowidzeniem lub z nasilonym oczopląsem), a jeśli zdecydujemy się na PVEP, zalecana jest prezentacja w trybie onset-offset ²¹ .

Pozostałe stany, w których badania VEP są uzasadnione

Toksyczne neuropatie nerwu II

W tych przypadkach możemy się spodziewać nieprawidłowości w parametrach VEP, nawet gdy chory nie zgłasza żadnych skarg, a wyniki badań oftalmoskopowych są prawidłowe. W zapisie PVEP dominuje obniżenie amplitudy fali P100, któremu towarzyszy (choć nie musi) wydłużenie jej latencji. Nie są to cechy patognomoniczne dla konkretnej grupy substancji, ale użyteczne w monitorowaniu osób z niedoborami witamin, na przykład B₁₂, przyjmujących przewlekle etambutol, chlorochinę, etanercept, amiodaron lub podejrzanych o zatrucie metalami ciężkimi bądź metanolem ²² .

Choroba Alzheimera

Ze względu na degenerację między innymi wielkokomórkowego szlaku wzrokowego (magnocellular pathway) dochodzi do nieprawidłowości w zapisie VEP. Specyficzne dla choroby Alzheimera jest wydłużenie latencji fali P2 podczas badania FVEP (przy zachowany prawidłowym komponencie P1). Wydłużenie latencji i obniżenie amplitudy fali P100 w PVEP ujawnia się silniej, gdy zastosujemy stymulację barwnym wzorcem blue-yellow ²³ . Badając pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi, należy pamiętać, że odchylenia w parametrach VEP mogą pojawić się jako konsekwencje podeszłego wieku, schorzeń współtowarzyszących (w tym okulistycznych) i polifarmakoterapii.

Ślepota korowa

Ślepota korowa to utrata widzenia w obojgu oczach (z zachowaniem reakcji źrenic na światło i do bliży) wskutek obustronnego uszkodzenia kory wzrokowej. Przydatność badania VEP jest kontrowersyjna, zapis jest zwykle wygaszony, ale zdarzają się przypadki prawidłowego obrazu mimo potwierdzonego uszkodzenia płatów potylicznych. Jest to prawdopodobnie spowodowane defektem asocjacyjnej kory wzrokowej (pole 18 i 19) lub zachowaniem niewielkiego funkcjonalnego obszaru prążkowia, który jest wystarczający do wywołania odpowiedzi bioelektrycznej, ale niedostateczny dla prawidłowej percepcji ²⁴ .

Symulacja lub agrawacja

Badania VEP są często wykorzystywane w przypadku deklarowanego pogorszenia (utraty) widzenia, którego nie można przypisać przyczynie organicznej. Przy podejrzeniu psycho­gennej ślepoty wskazane jest użycie wzorca o dużej wielkości kątowej (PVEP) lub – jeszcze lepiej – przeprowadzenie badania FVEP (zniwelowanie ryzyka supresji odpowiedzi przez celowe działania pacjenta, na przykład rozkojarzenie i przymykanie powiek). Należy pamiętać, że w przypadku typowego niedowidzenia (amblyopia) będziemy mieć do czynienia z wyraźnymi nieprawidłowościami parametrów VEP, tj. wydłużeniem latencji, a przede wszystkim obniżeniem amplitudy fali P100 ²⁵ .

Podsumowanie

Nie jest niczym dziwnym rosnąca popularność badań elektrofizjologicznych w okulistyce. Wzrokowe potencjały wywołane są często jedyną szansą na wczesną diagnostykę i obiektywne określenie stopnia uszkodzenia drogi wzrokowej. Dzięki wysokiej czułości i powtarzalności pozwalają na wczesne wykrycie i monitorowanie neuropatii nerwu wzrokowego, szczególnie w przypadkach niemych klinicznie lub przy ograniczonej współpracy badanego. Badanie FVEP może być przeprowadzane bezpiecznie już u niemowląt, u których pozwala na ocenę dojrzałości drogi wzrokowej i (ostrożne) szacowanie rokowania co do potencjalnej ostrości wzroku w przyszłości. Dodatkowymi zaletami VEP są stosunkowo niski koszt badania i bezpieczeństwo, wadą natomiast konieczność dysponowania specjalistycznym sprzętem i wykwalifikowanym personelem.

Warto pamiętać, że analizie podlegają nie tylko matematyczne składowe, ale również morfologia fali i ewentualne różnice międzyoczne. Jednostronne wydłużenie latencji fali P100 i obniżenie jej amplitudy sygnalizuje uszkodzenie aksonów nerwu wzrokowego, ale nie rozstrzyga o podłożu patologii (glejak nerwu II, atrofia pourazowa, orbitopatia tarczycowa, wrodzona neuropatia Lebera, uszkodzenie toksyczne). Należy podkreślić, że nieprawidłowości parametrów PVEP nie są swoiste dla neuropatii nerwu II, ale mogą świadczyć o złym stanie czynnościowym plamki (ryc. 8) 

Rycina 8. Młody mężczyzna z pourazowym otworem plamki w oku lewym. Uwagę zwraca wydłużenie latencji i redukcja amplitudy fali P100 w porównaniu ze zdrowym okiem

lub niedowidzeniu (ryc. 9)  

Rycina 9. Nastolatka z niedowidzeniem (amblyopia) w oku lewym. Niewielkie, choć wyraźne różnice między oczami w parametrach PVEP

– szczególnie przy zastosowaniu małej wielkości kątowej wzorca.

Kierując pacjenta do ośrodka zajmującego się badaniami elektrofizjologicznymi, należy podać na skierowaniu istotne informacje uzyskane w badaniu przedmiotowym, podmiotowym, wzmiankę o zażywanych lekach, kopie (opisy) badań dodatkowych, na przykład neuroobrazowych, perymetrii, oraz informacje o ostrości wzroku i optymalnej korekcji, w której pacjent powinien wykonać badanie. Zamieszczenie powyższych danych poszerza kontekst, w jakim interpretuje się uzyskane wyniki, pozwala zaplanować dalszą diagnostykę i pomaga w różnicowaniu psychogennej i organicznej utraty widzenia.

Ryciny 2, 3, 5, 6, 8, 9 dzięki uprzejmości Roland Consult (Germany) i Gaush Medical (Beijing Science and Technology Press). Ryciny 4 i 7 pochodzą ze zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.