Obrzęk powiek. Diagnostyka różnicowa

skierowanie pacjenta do lekarza innej specjalności.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Często już prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem dostarcza wielu informacji i ukierunkowuje dalszą diagnostykę. Chorego, który zgłasza się z obrzękiem powiek, należy zapytać, od kiedy go zauważył i czy zmienia się on w czasie. Następnie konieczne jest ustalenie, czy obrzękowi powiek towarzyszą inne objawy okulistyczne, takie jak pogorszenie ostrości widzenia, dwojenie, zaczerwienienie, ból oka lub powieki, wydzielina w załamkach spojówki, wzmożone łzawienie. Warto zapytać, czy kiedyś występowały podobne objawy lub stwierdzano choroby oka i jego przydatków. Należy również zwrócić uwagę na inne symptomy, typu gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych oraz aktywne stany zapalne innych okolic ciała lub niedawno przebyte urazy okolicy oka i oczodołu. Nie bez znaczenia jest występowanie w wywiadzie takich chorób jak atopowe zapalenie skóry, alergie, choroby tarczycy, nerek, nowotworowe, układowe tkanki łącznej, cukrzyca, opryszczka, ospa czy półpasiec.

W badaniu okulistycznym pożądane są następujące elementy:

• ocena ostrości wzroku – w takich stanach jak ucisk nerwu, np. w przebiegu zapalenia tkanek miękkich oczodołu lub w przebiegu keratopatii czy niedrożności naczyń siatkówki, ostrość wzroku może być obniżona
• tonometria – ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP – intraocular pressure) może być podwyższone, np. w stanach zapalnych tkanek miękkich oczodołu lub przetoce szyjno-jamistej
• badania widzenia barwnego i orientacyjne pole widzenia – pomagają ocenić, czy występuje ucisk nerwu wzrokowego
• badanie odruchów źrenicznych – źrenica Marcusa-Gunna (względne uszkodzenie drogi dośrodkowej odruchu źrenicznego [RAPD – relative afferent pupillary defect]) może świadczyć o ucisku na nerw wzrokowy
• pomiar szpary powiekowej w celu oszacowania zaawansowania ptozy
• egzoftalmometria – umożliwia określenie, czy występuje wytrzeszcz gałki ocznej, i ocenę stopnia wytrzeszczu; w razie obecności wytrzeszczu należy zaobserwować, czy towarzyszy mu tętnienie
• badanie ruchomości gałek ocznych – nieprawidłowości w zakresie ruchomości gałki ocznej mogą świadczyć o ucisku na III i IV nerw czaszkowy, np. na odcinku, w którym przebiegają one w zatoce jamistej
• badanie czucia w zakresie unerwienia I i II gałązki nerwu trójdzielnego – nieprawidłowe czucie może również oznaczać objęcie stanem zapalnym zatoki jamistej
• badanie palpacyjne obrzękniętych powiek – należy zwrócić uwagę na rodzaj obrzęku (miękki, ciastowaty i niebolesny jak w przypadku obrzęków alergicznych; bolesne zgrubienie jak w gradówce lub jęczmieniu)
• badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej – pozwala na ocenę obrzękniętej powieki (występowanie wykwitów o charakterze pęcherzyków, lichenizacja, łuszczenie, zaczopowane gruczoły, wydzielina w załamkach; należy również ocenić gałkę oczną i stopień jej zadrażnienia)
• badanie dna oka – w przypadku np. zapalenia tkanek miękkich oczodołu można ujawnić obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zamknięcie naczyń siatkówki.

Powyższa lista badań nie oznacza konieczności wykonania wszystkich każdemu pacjentowi, którego konsultuje się z powodu obrzęku powiek. Wynika ona z wielu potencjalnych etiologii, które trzeba wziąć pod uwagę podczas diagnostyki. Tak samo nie wyczerpuje tematu, niejednokrotnie może się bowiem zdarzyć, że wskazane będzie takie badanie, które nie znalazło się na przytoczonej liście.

Poza badaniem okulistycznym może zdarzyć się konieczność poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne z krwi, mikrobiologiczne czy obrazowe. Szczegóły zostały opisane we fragmentach dotyczących poszczególnych jednostek chorobowych.

Warto jeszcze zwrócić uwagę, że niektóre objawy uznawane są za szczególnie alarmujące (tzw. czerwone flagi). Należą do nich: gorączka, pogorszenie ostrości widzenia, upośledzenie ruchomości gałek ocznych i wytrzeszcz. Należałoby też dodać objawy mogące świadczyć o złośliwej chorobie rozrostowej, takie jak madaroza, pogrubienie brzegu powieki, pogrubienie spojówki powiekowej, zatarcie prawidłowej granicy histologicznej między śluzówką i skórą powieki, brak odpowiedzi na standardowe leczenie, stosunkowo słabo wyrażone objawy zapalenia w stosunku do wstępnej diagnozy (np. jedynie nieznaczny stan zapalny przy podejrzewanym – na podstawie innych objawów – zapaleniu tkanek miękkich oczodołu) ¹ .

Ze względu na mnogość przyczyn obrzęku powiek w niniejszej pracy zastosowano uproszczony podział na dwie główne grupy: stany o etiologii zakaźnej i stany o etiologii niezakaźnej.

Zakaźny obrzęk powiek

Niejednokrotnie przyczyną obrzęku powiek jest zapalenie wywołane obecnością patogenu. Wyróżnia się infekcje bakteryjne gruczołów powiek lub dróg łzowych oraz infekcje wywołane wirusami opryszczki, ospy wietrznej/półpaśca czy wirusem Epsteina-Barr (EBV). W tej grupie ujęto także stany z pogranicza okulistyki i otorynolaryngologii, takie jak zapalenie przedprzegrodowe oraz zapalenie tkanek oczodołu, które jest potencjalnie stanem zagrażającym życiu.

Stany zapalne powiek

Jęczmień i gradówka

Najczęściej spotykanym stanem zapalnym powiek jest ostry obrzęk w przebiegu zapalenia bakteryjnego, głównie gronkowcowego gruczołu Meiboma lub Zeissa. Charakterystycznymi objawami są m.in. bolesne, zaczerwienione zgrubienie na powiece, zadrażnienie spojówek – zwykle nie nastręczają trudności diagnostycznych. Wypełniona treścią ropną zmiana może pęknąć samoistnie, ale najczęściej zaleca się jej rozgrzewanie za pomocą okładów z ichtiolu lub dostępnych bez recepty masek samonagrzewających. Antybiotyki w kroplach oraz maści przyspieszają ustąpienie stanu zapalnego ² . Gradówka jest zapaleniem przewlekłym, któremu nie towarzyszy bolesność, a obrzęk powiek jest zwykle niewielki. Nawracająca w tym samym miejscu gradówka powinna wzbudzić czujność, ponieważ potencjalnie może wynikać z obecności raka gruczołu łzowego ³ .

Zapalenie brzegów powiek

Ze względu na rozmaitą etiologię stanów zapalnych powiek w literaturze odnajdziemy różne klasyfikacje. Niekiedy wyróżnia się zapalenia brzegów powiek o etiologii bakteryjnej, łojotokowej i związanej z gruczołami Meiboma. Zwyczajowo również określa się na podstawie badania w lampie szczelinowej okolicę anatomiczną stanu zapalnego, mówiąc o przednim lub tylnym zapaleniu brzegów powiek.

Bakteryjne zapalenie powiek zwykle dotyczy części przedniej brzegów powiek i jest wywoływane głównie przez Staphylococcus. Do objawów należą zaczerwienienie i pogrubienie brzegów powiek, strupki, łuski przy nasadach rzęs. Możliwa jest obecność jęczmienia zewnętrznego lub rozszerzenia się zapalenia na przedprzegrodową tkankę łączną. W leczeniu stosuje się higienę powiek, krople nawilżające, antybiotykoterapię miejscową lub w przypadku zapalenia przedprzegrodowego ogólną oraz miejscowe glikokortykosteroidy (GKS).

Łojotokowe zapalenie brzegów powiek jest anatomicznie związane z częścią zarówno przednią, jak i tylną brzegów powiek. Wynika ze wzmożonego wydzielania gruczołów Meiboma i często współwystępuje z analogicznym stanem w obrębie skóry głowy. Klinicznie zauważa się lśniący, tłustawy brzeg powieki, obecność strupków, miękką wydzielinę na rzęsach i pienisty film łzowy.

Wyróżnia się także tylne zapalenie brzegów powiek związane z zapaleniem gruczołów Meiboma i trądzikiem różowatym. Pacjent zgłasza pieczenie powiek, które jest szczególnie nasilone w godzinach porannych. W badaniu uwidacznia się stan zapalny w okolicach ujść gruczołów, niekiedy obecność gradówki lub jęczmienia wewnętrznego. W zakresie terapii miejscowej zapalenia związane z gruczołami Meiboma leczy się podobnie jak zapalenia bakteryjne. Wdraża się ponadto, jeśli nie ma przeciwwskazań, takich jak ciąża, doustną farmakoterapię tetracykliną ³ .

Infekcje narządu łzowego

Niedrożność dróg łzowych

Pojęcie dróg łzowych obejmuje kanaliki łzowe górny i dolny, kanalik wspólny, worek łzowy oraz przewód nosowo-łzowy. Klinicznie najczęściej spotyka się zapalenie kanalika łzowego i worka łzowego. Infekcje w obrębie kanalika są spowodowane głównie przez Actinomyces israeli, Nocardia sp., grzyby z rodzajów Candida i Aspergillus oraz wirusy opryszczki pospolitej (HSV – Herpes simplex virus) i półpaśca (HZV – Herpes zoster virus) ³ . W przebiegu zapalenia kanalika występuje zaczerwienienie i obrzęk powieki górnej lub dolnej w okolicy kąta przyśrodkowego, które mogą być bolesne przy palpacji. Towarzyszy mu zapalenie spojówki, przelewanie się łez oraz obecność wydzieliny uchodzącej z punktów łzowych. Postępowanie obejmuje usunięcie wydzieliny – i przesłanie jej do pracowni mikrobiologii – oraz przepłukanie dróg łzowych roztworem 1% jodyny lub penicyliny G ³ . Najczęściej pacjentowi zaleca się antybiotyk w kroplach i kontrolę w trybie ambulatoryjnym.

Zapalenie worka łzowego jest natomiast infekcją gronkowcową i paciorkowcową. Objawia się bolesnym obrzękiem lub guzem w rzucie tego narządu, tj. przy kącie przyśrodkowym oka, najczęściej nieznacznie poniżej. Należy zabezpieczyć materiał do posiewu. W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię ogólną (amoksycylina 500 mg z kwasem klawulanowym 125 mg 3 × dziennie), miejscową (np. detreomycyna) ³ . Zaleca się ponadto ciepłe okłady i masaże miejsc zmienionych chorobowo. Obecność ropnia jest wskazaniem do drenażu, natomiast przy niedrożności przewodu nosowo-łzowego należy rozważyć dacryocystorhinostomię, co wiąże się niejednokrotnie z koniecznością zaangażowania otorynolaryngologa w proces leczniczy. Zapalenie worka łzowego może powikłać się zapaleniem przedprzegrodowym lub zapaleniem tkanki łącznej oczodołu (orbital cellulitis), dlatego jest stanem wymagającym niezwłocznego wdrożenia terapii.

Ostre zapalenie gruczołu łzowego

Jest to choroba dość rzadko spotykana, która może przebiegać z obrzękiem powieki górnej. Do najczęstszych etiologii należą sarkoidoza, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, oftalmopatia tarczycowa, zespół Sjögrena (ZS) i pseudoguz oczodołu. Rzadziej przyczyną jest infekcja. Jeśli powiększenie gruczołów łzowych występuje obustronnie oraz towarzyszy mu powiększenie gruczołów podżuchwowych i ślinianek, to wskazaniem jest choroba Mikulicza. Podstawą postępowania jest próba ustalenia etiologii. Gdy przyczyna zapalenia jest niejasna, zaleca się empiryczną antybiotykoterapię ⁴ .

Inne choroby infekcyjne

Róża

Róża jest chorobą skóry o etiologii paciorkowcowej. Do zakażenia predysponują zaburzenia odporności, wiek noworodkowy lub podeszły, cukrzyca, zaburzenia przepływu limfy. Obszary zmienionej chorobowo skóry są intensywnie czerwone, tkliwe i dobrze odgraniczone od skóry zdrowej, co jest cechą bardzo charakterystyczną i ułatwia postawienie prawidłowej diagnozy. Niejednokrotnie róża pojawia się na skórze twarzy, może więc być przyczyną obrzęku powiek, który charakteryzuje się tkliwością i zaczerwienieniem. Objawy mają ostry początek i rozwijają się gwałtownie, czemu towarzyszyć może ból, podwyższona temperatura ciała (nawet do 40°) oraz dreszcze i poczucie rozbicia. Zakażenie może szerzyć się drogą limfatyczną, ale także krwionośną, stając się przyczyną sepsy. Jest to zatem choroba potencjalnie śmiertelna. W leczeniu zastosowanie ma antybiotykoterapia, najczęściej penicyliną (np. amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym). Zalecane są miejscowe okłady z ichtiolu ⁵ .

Martwicze zapalenie powięzi

Martwicze zapalenie powięzi, które może dotyczyć okolicy oczodołu, jest ostrą chorobą zapalną tkanek miękkich o etiologii infekcyjnej. Czynnikiem sprawczym są najczęściej liczne drobnoustroje działające synergistycznie, natomiast zwykle obecne wśród nich są paciorkowce z grupy A. Często poprzedza je uraz, a czynniki, takie jak bakteryjne zapalenie zatok lub infekcja okolicy oczodołu lub ogólnoustrojowa, zdają się predestynować do wystąpienia choroby. Chory uskarża się na ból, który wydaje się niewspółmierny do objawów przedmiotowych. Badanie ujawnia napiętą, obrzękniętą skórę okolicy oczodołu o barwie bladoczerwonej lub sinej. Mogą wystąpić na niej pęcherze, ciemne obszary nekrozy oraz krwisto-surowiczy wysięk. Na podstawie badań retrospektywnych zaproponowano skalę LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fasciiti), która ocenia wyniki badań laboratoryjnych uwzględniających hemoglobinę, leukocytozę, białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) oraz stężenie sodu, kreatyniny i glukozy w osoczu krwi. Na tej podstawie określa się, czy istnieje duże prawdopodobieństwo występowania martwiczego zapalenia powięzi u danego pacjenta. Postępowaniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie tkanek zmienionych chorobowo i wysokodawkowa antybiotykoterapia. Szacuje się, że śmiertelność w tej grupie sięga 10% ⁶ .

Półpasiec oczny

Półpasiec oczny wywołany zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – Varicella zoster virus) powoduje zmiany w obrębie skóry zaopatrywanej przez określoną gałązkę nerwową – w przypadku zmian okulistycznych dotyczy to gałęzi ocznej nerwu trójdzielnego. Wysypka jest poprzedzona objawami ogólnymi, takimi jak zmęczenie, gorączka, bóle głowy. Następnie po 3-5 dniach pojawia się rumień, a potem pęcherzyki zmieniające się w strupki, które obejmują skórę powieki górnej. Chociaż zmiany skórne występują zwykle na powiece górnej, to obrzęk dotyczy obu powiek. W przypadku zajęcia nerwu nosowo-rzęskowego, co objawia się wysypką na boku, koniuszku oraz grzbiecie nosa (objaw Hutchinsona), istnieje ryzyko zapalenia rogówki ² .

Opryszczka

Opryszczka, czyli zakażenie wirusem Herpes simplex, w zakresie układu wzrokowego wywołuje przede wszystkim stany zapalne rogówki, którym może towarzyszyć obrzęk powiek ze zmianami skórnymi, typu swędzące pęcherzyki przekształcające się w strupki. W leczeniu stosuje się swoiste preparaty antywirusowe ² .

Mononukleoza zakaźna

Mononukleozę zakaźną powoduje zakażenie wirusem EBV, należącym do rodziny Herpesviridae. Jest to bardzo powszechny patogen, ponieważ uważa się, że nawet 90% populacji miało z nim kontakt, a zakażenie przebyło bez­objawowo. Wirus jest przenoszony drogą kropelkową, stąd mononukleoza jest określana jako „choroba pocałunków”. Symptomami prodromalnymi są bóle głowy, stawów, mięśni oraz dreszcze; później pojawia się ból gardła z powiększeniem migdałków podniebiennych oraz węzłów chłonnych szyi. Towarzyszy temu wysoka gorączka, a niekiedy powiększenie wątroby i śledziony. U części chorych, głównie dzieci, pojawia się obrzęk powiek i okolicy nasady nosa (tzw. objaw Glanzmanna). Leczenie mononukleozy jest objawowe. Zalecane jest obniżanie temperatury ciała, leki przeciwbólowe, a w ciężkich przypadkach preparaty antywirusowe, np. acyklowir ⁷ .

Zapalenie przedprzegrodowe i zapalenie tkanek oczodołu

Zapalenie przedprzegrodowe

Przedprzegrodowe zapalenie oczodołu najczęściej jest wywołane przejściem procesu zapalnego z okolicznych zatok lub ucha środkowego, ale niekiedy może być powikłaniem jęczmienia lub zapalenia woreczka łzowego. Typowym objawem jest zwykle jednostronny bolesny obrzęk powiek z zaczerwienieniem skóry oraz zwężeniem szpary powiekowej. Ostrość wzroku i ruchomość gałki ocznej są prawidłowe; nie stwierdza się wytrzeszczu ⁸ .

Zapalenie tkanek oczodołu

Oczodół jest okolicą anatomiczną, która ze wszystkich stron sąsiaduje z obszarami mogącymi być źródłem stanu zapalnego. Powieka jest oddzielona od oczodołu delikatną przegrodą łącznotkankową. Tkanki miękkie oczodołu mogą także ulec zapaleniu przeniesionemu z takich struktur jak zatoki sitowe i czołowe (najczęstsza przyczyna), gałka oczna, stany zapalne jamy ustnej, infekcje wewnątrzczaszkowe. Źródłem bywa także uraz lub bakteriemia. Czynnikami sprawczymi są najczęściej paciorkowce i gronkowce. Wśród czynników ryzyka najczęściej wymienia się infekcje zatok i górnych dróg oddechowych, stany zapalne oka lub urazy. Często już w momencie zetknięcia się z pacjentem zauważyć można wytrzeszcz gałki ocznej do zweryfikowania egzoftalmometrem. Ostrość wzroku oka znajdującego się w zmienionym chorobowo oczodole może być obniżona ze względu na ucisk nerwu wzrokowego przez obrzęknięte tkanki miękkie, o czym świadczą nieprawidłowe różnicowanie barw, ubytki w polu widzenia, obecność RAPD (źrenicy Marcusa-Gunna). Ciśnienie wewnątrzgałkowe może być podwyższone. W wyniku ucisku na nerwy czaszkowe III i IV dochodzi do upośledzenia ruchomości gałki ocznej, co jest przyczyną dwojenia. Badanie w lampie szczelinowej może ujawnić keratopatię oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i niedrożność naczyń siatkówki. Badaniem obrazowym z wyboru jest tomografia komputerowa (TK). Wykonuje się także podstawowe badania laboratoryjne oraz posiewy materiału pobranego z nosogardła i krwi. Pacjent z rozpoznanym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu powinien być hospitalizowany z wdrożeniem szerokospektralnej antybiotykoterapii dożylnej. Leczenie chirurgiczne może być wskazane, gdy występuje ropień oczodołu lub podokostnowy, brak jest poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii, stwierdza się ucisk nerwu wzrokowego, stan zapalny szerzy się na jamę czaszki. Istnieje bardzo wiele możliwych powikłań zapalenia oczodołu, do których należą: jaskra wtórna, keratopatie, neuropatie nerwu wzrokowego, zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki (CRAO – central retinal artery occlusion), zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO – central retinal vein occlusion), zapalenie siatkówki lub błony naczyniowej, panophthalmitis, a także zakrzep zatoki jamistej, zapalenie opon mózgowych, a nawet zejście letalne ⁹ .

Niezakaźny obrzęk powiek

Stany związane z nadwrażliwością

Ostry alergiczny obrzęk powiek

Ostry alergiczny obrzęk powiek objawia się jedno- lub obustronnym bladym i niebolesnym obrzękiem. Skóra powiek może być niezmieniona lub sucha, łuszcząca. Brak jest przekrwienia spojówek gałki ocznej. Chorobę można leczyć preparatami miejscowymi, niemniej często bardziej skuteczne jest włączenie doustnych leków przeciwhistaminowych ¹⁰ .

Wyprysk kontaktowy

Kontaktowe zapalenie skóry powiek powstaje w wyniku zetknięcia z czynnikiem wywołującym stan zapalny, który może mieć charakter alergenny lub drażniący. Pacjent uskarża się na świąd oraz bolesność. Występuje, niekiedy bardzo intensywne, zaczerwienienie powiek, obrzęk, łuszczenie oraz lichenizacja – stan polegający na pogrubieniu skóry i uwydatnieniu jej naturalnych fałdów. Na podstawie wywiadu należy spróbować ustalić czynnik wyzwalający i zaplanować z pacjentem jego eliminację. W leczeniu miejscowym stosuje się kremy i maści z GKS. Niekiedy rozważana jest też terapia doustnymi preparatami antyhistaminowymi lub steroidowymi. W przypadku wątpliwości diagnostycznych i terapeutycznych warto skierować pacjenta do dermatologa ¹¹ .

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Dziedziczny naczynioruchowy obrzęk powiek (HAE – hereditary angioedema) jest rzadko występującą uwarunkowaną genetycznie jednostką chorobową. Czynnikiem wyzwalającym bywa infekcja wirusowa, bakteryjna, stres, urazy, niektóre leki. Bolesne ograniczone obrzęki mogą dotyczyć różnych części ciała, np. tułowia, głowy, kończyn górnych i dolnych. Niebezpieczny dla życia jest obrzęk krtani oraz przewodu pokarmowego (objawy niedrożności jelit). Często przed wystąpieniem HAE pojawiają się objawy prodromalne, takie jak senność, bóle głowy i mięśni. Obrzęk zwykle narasta przez kilka lub kilkanaście godzin i ustępuje w ciągu paru dni. Nie towarzyszy temu jak w alergii swędzenie ani wysypka skórna, chyba że te dwie jednostki ze sobą współistnieją. Na dziedziczny obrzęk nie mają wpływu steroidy ani preparaty antyhistaminowe ¹² .

Zapalenie skórno-mięśniowe

Zapalenie skórno-mięśniowe jest rzadko występującą idiopatyczną chorobą zapalną dotyczącą skóry i mięśni. Najczęściej jest ono rozpoznawane między 10 a 15 r.ż. oraz między 40 a 60 r.ż., niemniej może ujawnić się w każdym wieku. Charakterystyczne osłabienie mięśni w okolicy barków i bioder jest często poprzedzone zmianami skórnymi, typu rumienie na wyprostnych częściach stawów kolanowych i łokciowych oraz na skórze stawów rąk. Dochodzi także do osłabienia mięśni krtani oraz przełyku, co utrudnia przełykanie pokarmów i oddychanie. Później pojawiają się zmiany płucne, zaburzenia rytmu serca i refluks żołądkowo-jelitowy. Charakterystycznym objawem okulistycznym jest fioletowy rumień wokół powiek – tzw. obrzęk heliotropowy powiek. Podobne zmiany mogą pojawić się na karku, udach i w okolicy bioder. Należy pamiętać, że zapalenie skórno-mięśniowe może być pierwszym sygnałem choroby nowotworowej, ale czasem zmiany nowotworowe poprzedzają zapalenie skórno-mięśniowe ¹³ .

Oftalmopatia tarczycowa

Nadczynność tarczycy, np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, jest schorzeniem endokrynologicznym ujawniającym się zwykle po 50 r.ż., w zdecydowanej przewadze u kobiet (7-10 razy częściej). Do charakterystycznych objawów ogólnych – przyspieszenie czynności serca (tachykardia), biegunki, chudnięcie (przyspieszony metabolizm), drżenie rąk, łamliwość włosów, bezsenność, zaburzenia psychiczne (nerwowość, stany lękowe) – mogą dołączyć zaburzenia okulistyczne, które dotykają blisko 25% chorych ^{2, 14, 15} . Oftalmopatia tarczycowa zwykle współistnieje z zaburzeniami systemowymi, ale może je wyprzedzać albo pojawić się później – w okresie eutyreozy. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tkanek oczodołu, które prowadzi do obrzęku i przerostu tłuszczu oczodołowego, mięśni i powięzi, jest przyczyną zmniejszenia przestrzeni wewnątrzoczodołowej i powstania obustronnego, czasem niesymetrycznego wytrzeszczu. Innymi symptomami oftalmopatii tarczycowej są objawy: Dalrymple’a (retrakcja powieki górnej), Graefego (nienadążanie powieki górnej za ruchem gałki ku dołowi), Stellwaga (zmniejszona częstość mrugania) lub Möbiusa (upośledzenie konwergencji). Mało zwracającym uwagę, ale charakterystycznym sygnałem są też objawy Enrotha, czyli obrzęk powiek (głównie górnych), oraz Jellinka – wzmożona pigmentacja powiek. Są one spowodowane zwiększeniem objętości płynów w tkankach pozanaczyniowych. Niebolesny obrzęk powiek przy braku rozpoznanej nadczynności tarczycy może być mylony z alergicznym lub nerkopochodnym. Należy o tym pamiętać, szczególnie w przypadku chronicznego utrzymywania się zmian i jeśli dotyczy to osób z grupy ryzyka.

Idiopatyczna choroba zapalna oczodołu

Chorobę tę określa się także jako zapalny pseudoguz oczodołu. Z definicji jest to idiopatyczny stan zapalny oczodołu o łagodnym charakterze. Choroba może być zlokalizowana – lub dotykać danego obszaru – w zatoce jamistej, mięśniach gałko­ruchowych, gruczole łzowym, twardówce i naczyniówce. Objawy są uzależnione od umiejscowienia nacieku zapalnego (zespół Tolosy-Hunta przy nacieczeniu zatoki jamistej lub zapalenie błony naczyniowej, gruczołu łzowego czy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego). Diagnostyka polega na wykluczeniu znanych przyczyn stanu zapalnego, np. infekcyjnych. Do podstawowych badań laboratoryjnych należą tu: morfologia krwi, OB, podstawowe badania biochemiczne, hormony tarczycy, ACE, czynnik reumatoidalny, przeciwciała ANA i ANCA oraz badanie w kierunku infekcji krętkiem bladym. Niezbędne są badania obrazowe. Niekiedy wykonywana jest też biopsja. Przy różnicowaniu pod uwagę bierze się: nowotwory, zapalenie tkanek oczodołu, sarkoidozę, oftalmopatię tarczycową i ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. W terapii zastosowanie znajduje szeroki wachlarz farmakoterapeutyków: niesteroidowe leki przeciwzapalne, GKS, leki cytostatyczne i inhibitory kalcyneuryny, specyficzne przeciwciała. Podejmowane są również próby radioterapii i leczenia chirurgicznego. W łagodnych przypadkach wskazana może być obserwacja ¹⁶ .

Przetoka szyjno-jamista

Do potencjalnych, aczkolwiek rzadkich, przyczyn obrzęku powiek można zaliczyć przetokę szyjno-jamistą. Powstanie patologicznego połączenia między tętnicą szyjną wewnętrzną lub zewnętrzną a zatoką jamistą powoduje wzrost ciśnienia w układzie żylnym oczodołu, który fizjologicznie charakteryzuje się niskim przepływem. Pacjent może zgłaszać dwojenie lub pogorszenie widzenia o różnym charakterze. Obecność przetoki szyjno-jamistej przejawia się często tętniącym wytrzeszczem gałki ocznej, szmerem możliwym do wysłuchania nad okiem, chemozą spojówek – tradycyjnie uznawanych za triadę objawów – oraz opadnięciem i opuchlizną powieki. Na dnie oczu obserwuje się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, przepełnienie żył siatkówki, czasem zakrzep żyły środkowej siatkówki, wzrost IOP lub odłączenie naczyniówki. Objawy najczęściej pojawiają się nagle i są jednostronne. Diagnostyka polega na uwidocznieniu przepływu przez patologiczne połączenie naczyniowe i bazuje głównie na badaniach obrazowych. Zwykle rozpoczyna się od TK i rezonansu magnetycznego (MR), oczywiście przy wzięciu pod uwagę angio-TK i angio-MR. Kolejnym etapem jest inwazyjne badanie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. W jego trakcie przez tętnice kończyny dolnej wprowadza się cewnik, którego zakończenie zostaje umieszczone w tętnicach mózgu, aby następnie podawać przez niego kontrast podczas obrazowania przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Niekiedy dochodzi do samoistnego zasklepienia się przetoki. W przypadkach łagodnych może wystarczyć obserwacja lub farmakoterapia (np. krople obniżające IOP). W przypadku znacznego nasilenia objawów planuje się leczenie operacyjne ¹⁷ .

Choroby nowotworowe

Lista zmian o charakterze torbieli, guzów łagodnych i złośliwych, które mogą dotyczyć przydatków oka, jest bardzo długa. Autorzy chcieli przybliżyć tematykę chłoniaków oczodołu i raka gruczołu łzowego, zdawszy sobie sprawę, że większość czytelników nie zajmuje się onkologią okulistyczną. Nowotwory oka i przydatków są chorobami, które wymagają diagnostyki i leczenia w ośrodkach referencyjnych. Każdy okulista powinien jednak mieć świadomość ich występowania, co może przyczynić się do postawienia szybszej diagnozy i wręcz uratować życie pacjenta.

Chłoniak oczodołu

Jest to najczęstszy rodzaj zmiany rozrostowej o charakterze złośliwym w tej lokalizacji. W literaturze chłoniaki okolicy oczodołowej są często określane jako chłoniaki przydatków oka. Typowo dotyczą one raczej osób w starszym wieku. Objawy zwykle występują jednostronnie i mogą do nich należeć: wyczuwalna twarda masa w zakresie powiek, wytrzeszcz, opadnięcie powieki, dwojenie – narastają one powoli i zazwyczaj bezboleśnie. Histologicznie chłoniaki przydatków oka najczęściej wywodzą się z limfocytów B. W diagnostyce zastosowanie mają badania obrazowe, ale konieczne jest także pobranie wycinka do badań histologicznych, immunofenotypowania oraz diagnostyki molekularnej. Leczeniem pierwszego rzutu często jest radioterapia. W przypadku guzów o ekspresji antygenu CD20 (antygen limfocytów B) zastosowanie znajduje celowane przeciwciało: rytuksymab. Chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) można leczyć przy użyciu chemioterapii. Skuteczność leczenia w dużym stopniu zależy od poprawnie przeprowadzonej i wczesnej diagnostyki. W Polsce opieką nad pacjentami z chłoniakami oczodołu zajmują się jednostki referencyjne. Szacuje się, że w momencie postawienia rozpoznania guza ponad połowa pacjentów cierpi na chłoniaka uogólnionego oraz że u 1/3 chorych z pierwotnym izolowanym chłoniakiem oczodołu (ryc. 1) dochodzi do uogólnienia choroby w ciągu 10 lat. W związku z tym pacjenci po przebytym leczeniu wymagają przez całe życie okresowych kontroli, z uwzględnieniem wykluczenia potencjalnej wznowy poza okolicą oczodołu ¹⁸ .

Rycina 1. Obrzęk powiek spowodowany chłoniakiem oczodołu (fot. dzięki uprzejmości i za zgodą dr. n. med. Artura Małyszczaka, Katedra i Klinika Okulistyki, USK we Wrocławiu)

Rak gruczołu łzowego

Wartą omówienia ze względu na bardzo niekorzystne rokowanie dla życia chorego jest jeszcze jedna zmiana złośliwa mogąca objawiać się obrzękiem powieki. Spośród guzów złośliwych gruczołu łzowego wywodzących się z komórek nabłonka najczęstszym jest rak gruczołowo-torbielowaty (ACC – adenoid cystic carcinoma). Rozrost w obrębie gruczołu łzowego może powodować S-kształtny przebieg brzegu wolnego powieki górnej oraz jej opadnięcie. Nierzadko dochodzi do upośledzenia ruchomości gałki ocznej oraz pojawienia się dwojenia. Alarmującym objawem jest osłabienie czucia skórnego w zakresie unerwienia przez dwie pierwsze gałęzie nerwu trójdzielnego. Naciek komórek nerwowych jest przyczyną bólu. Zmiana rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku miesięcy do pół roku. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić cysty gruczołu łzowego, stany zapalne gruczołu i ZS. Konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Leczenie ACC gruczołu łzowego polega na resekcji guza, niekiedy poprzedzonej chemioterapią neoadiuwantową, oraz następczej radioterapii. Rokowanie nie jest korzystne – średni czas przeżycia wynosi ok. 36 miesięcy. Po zastosowanym leczeniu przeżycie 10-letnie szacuje się na 20-30% ¹⁹ .

Istnieje wiele rodzajów zmian rozrostowych w obrębie oczodołu i niemożliwe byłoby wyczerpanie tematu w formie pojedynczego artykułu. Zaprezentowane powyżej zmiany o charakterze guzów złośliwych mają na celu kształtowanie świadomości onkologicznej i odnoszenie się z pewną dozą podejrzliwości do każdej nietypowej zmiany ujawnionej w badaniu okulistycznym. Nigdy nie jest błędem zalecenie pacjentowi kontroli w nieodległej przyszłości, a postępowanie takie może przyczynić się do wczesnego skierowania chorego do okulisty-onkologa i wdrożenia stosownego leczenia.

Choroby ogólnoustrojowe

Nerkopochodny obrzęk powiek

Obrzęk powiek nerkopochodny jest efektem zmniejszonego przesączania lub zwiększenia wchłaniania zwrotnego wody w nerkach, co zwiększa objętość płynów. Stany te są elementem zespołu nerczycowego, w przebiegu którego dochodzi do utraty białka w moczu. Obrzęk powiek oraz twarzy pojawia się głównie w nocy i nasila się rano. Wolno narastające, nasilające się obrzęki świadczą o postępującej niewydolności nerek, gwałtowne występują w stanach ostrych i mogą prowadzić do obrzęku mózgu. Chory, u którego stwierdza się niebolesne blade obrzęki, nasilone po przerwie nocnej, powinien być pod stałą kontrolą internistyczo-nerfologiczną, ponieważ objaw okulistyczny jest tylko jednym z wielu składowych poważnego schorzenia systemowego. Wskazane jest wyższe ułożenie podczas snu, co zmniejsza poranny obrzęk powiek ²⁰ .

Podsumowanie

Obrzęk powiek należy rozpatrywać w ujęciu interdyscyplinarnym. Wśród możliwych przyczyn znajdują się infekcje przydatków oka, choroby wywołane autoagresją, choroby skóry lub nerek, nowotwory. Może to oznaczać, że w proces diagnostyczno-terapeutyczny zostaną zaangażowani lekarze takich specjalności jak dermatologia, reumatologia, choroby wewnętrzne czy onkologia. Niejednokrotnie jednak pierwszym lekarzem, do którego zgłasza się pacjent, jest okulista. Znajomość złożoności tego zagadnienia pozwoli ukierunkować diagnostykę i rozpocząć adekwatne leczenie.