Krwiomocz u pacjentów z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego

zachorowań to 330 000 przypadków, a umiera 130 000 osób. W 2012 r. współczynnik umieralności na świecie wynosił 3,2 u mężczyzn oraz 0,9 u kobiet na 100 000 osób/rok ¹ . Wskaźniki zapadalności i umieralności na raka pęcherza moczowego są uwarunkowane czynnikami ryzyka, wykrywalnością, metodami diagnostycznymi oraz dostępnymi strategiami leczenia w poszczególnych krajach ² .

W Polsce rak pęcherza moczowego stanowi 7% nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2% u kobiet. Rocznie diagnozowanych jest ok. 7000 nowych przypadków zachorowań, przy czym ok. 5000 wśród mężczyzn i 1400 wśród kobiet. Z powodu tego nowotworu odnotowuje się w Polsce ok. 3000 zgonów rocznie ³ .

Podczas wstępnej diagnozy raka pęcherza moczowego 70% przypadków klasyfikuje się jako nienaciekający rak pęcherza (NMIBC – non-muscle invasive bladder cancer), natomiast pozostałe 30% określa się jako naciekający rak pęcherza (MIBC – muscle invasive bladder cancer). W badaniach przeprowadzonych wśród osób po radykalnej cystektomii z powodu MIBC wykazano, że u 57% z nich w trakcie rozpoznania nowotworu potwierdzono naciekanie mięśniówki, a u 43% pierwotnie zdiagnozowano NMIBC, który wskazywał na progresję mimo zastosowanego leczenia organooszczędzajacego ⁴ . Około 33% osób z rozpoznanym MIBC miało także przerzuty, których nie wykryto w trakcie terapii guza pierwotnego. Ponadto u 25% pacjentów poddanych radykalnej cystektomii w czasie zabiegu wykryto zajęcie co najmniej 1 węzła chłonnego ⁵ .

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego zaliczane są przede wszystkim:

• palenie tytoniu, zarówno czynne, jak i bierne
• zawodowe narażenie na substancje chemiczne (np. pracownicy branży petrochemicznej i stacji benzynowych, branży budowlanej – opary farb, lakierów, klejów, cementu, wapna)
• rodzinne występowanie raka pęcherza moczowego
• radioterapia
• przewlekłe zakażenia dróg moczowych
• chemioterapia
• czynniki żywieniowe
• bilharcjoza (schistosomatoza) pęcherza
• synchroniczne i metachroniczne nowotwory górnych dróg moczowych
• płeć (częściej chorują mężczyźni – 3:1)
• status etniczny i socjoekonomiczny ⁶ .

Głównym czynnikiem ryzyka jest niezmiennie czynne i bierne palenie papierosów, natomiast rola ekspozycji zawodowej maleje. Podczas monitorowania pacjenta należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego u osób po zabiegach takich jak teleradioterapia czy brachyterapia. Ponieważ rozwija się on dość długo, największą czujność należy zachować w stosunku do pacjentów, u których stosowano zabiegi napromieniania w młodym wieku (tym samym ta grupa powinna być szczególnie monitorowana).

Podsumowując czynniki ryzyka oraz potencjalną prewencję raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę właściwą – istotne jest, by wykluczyć palenie papierosów odgrywające wśród nich główną rolę ⁷ .

Główne objawy

Najczęściej rak pęcherza moczowego objawia się bezbolesnym krwiomoczem lub krwinkomoczem oraz oznakami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms). Wśród nich wymienia się częstomocz, nokturię (konieczność oddawania moczu w nocy), zwężony strumień moczu, parcia naglące, wydłużony czas mikcji oraz zaleganie moczu po mikcji. Towarzyszą im nawracające zakażenia układu moczowego, dolegliwości bólowe podbrzusza oraz spadek masy ciała. Wstępna diagnostyka obejmuje ultrasonografię, uretrocystoskopię i cytologię moczu. Na podstawie Uro-TK ocenia się stopień zaawansowania klinicznego raka przed planowanym leczeniem operacyjnym ⁸ .

U ok. 80-90% pacjentów z rakiem pęcherza moczowego występuje bezbolesny masywny krwiomocz ⁶ . W niektórych przypadkach zgłaszane są dodatkowe dolegliwości, takie jak parcia naglące, ból podczas mikcji, częstomocz i ból w miednicy, które mogą wskazywać na podejrzenie raka in situ (CIS). Natomiast w przypadku wysokiego zaawansowania nowotworu występują ból w obrębie miednicy oraz objawy utrudnionego odpływu moczu ⁸ .

Leczenie naciekającego raka pęcherza moczowego

Złotym standardem leczenia pacjentów z MIBC jest radykalna cystektomia, która gwarantuje przeżywalność 5-letnią na poziomie 50%. Poza tym u pacjentów, u których stwierdzono nowotwór operacyjny, może być zastosowana chemioterapia neoadiuwantowa przed planowaną cystektomią lub napromienianiem ⁷ .

Ponadto cystektomię radykalną zaleca się, gdy nowotwór pęcherza sklasyfikowano jako T2-T4a, N0, M0, oraz w przypadku NMIBC z grupy wysokiego ryzyka. Integralną częścią cystektomii jest zazwyczaj limfadenektomia, jednakże nie określono dotąd jej rozległości ⁷ .

Decyzja o wykonaniu cystektomii powinna być podjęta wspólnie przez lekarza i pacjenta; należy ją poprzedzić poradą lekarską i udzieleniem informacji na temat alternatywnych metod leczenia ⁷ .

U pacjentów obu płci, u których nie stwierdzono przeciwwskazań lub nowotworu cewki moczowej, zaleca się wytworzenie zastępczego pęcherza ortotopowego (zastępczego pęcherza jelitowego). Onkologiczny wynik leczenia nie jest uwarunkowany zastosowanym rodzajem odprowadzenia moczu ⁷ .

Poza wspomnianymi metodami stosuje się także leczenie organooszczędzające, takie jak: radioterapia i chemioterapia oraz embolizacja przednich gałęzi tętnic biodrowych wewnętrznych. Embolizację można wdrożyć jedynie u wyselekcjonowanych pacjentów z masywnym nawracającym krwiomoczem, u których cystektomia została wykluczona ze względu na obciążenia internistyczne lub brak zgody pacjenta na leczenie operacyjne ^{9, 10} . Powyższe metody alternatywne dają skuteczną przeżywalność w stosunku do stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego i chorób towarzyszących ¹¹ .

Krwiomocz

Mianem krwiomoczu określa się obecność nieprawidłowej liczby krwinek czerwonych w moczu. Wyróżnia się krwiomocz mikroskopowy i makroskopowy. U pacjentów największe przerażenie wywołuje krwiomocz makroskopowy. Barwa moczu jest uzależniona od źródła, masywności krwawienia oraz odczynu moczu – przyjmuje odcień od żywoczerwonego do brunatnego. Najczęstszą przyczyną zabarwienia na kolor ciemnobrunatny lub czerwony jest wolna hemoglobina lub mioglobina ⁶ .

Na szpitalny oddział ratunkowy często zgłaszają się pacjenci z zaawansowanym naciekającym rakiem pęcherza moczowego, któremu towarzyszą następujące objawy: masywny makroskopowy krwiomocz – z tamponadą pęcherza moczowego, niedokrwistością, wymagający niejednokrotnie przetoczenia kilku jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Bezpośrednim sposobem leczenia jest odbarczenie tamponady pęcherza moczowego – założenie jednorazowego cewnika Couvelaire’a i odpłukanie zalegających skrzepów krwi z pęcherza moczowego oraz podłączenie na stałe płukania pęcherza moczowego cewnikiem trójdrożnym. Jeżeli płukanie nadal podbarwione jest krwią, a pacjent traci parametry morfologiczne, jest kwalifikowany do elektrokoagulacji (TURBT – transurethral resection of bladder tumor). Postępowanie obejmuje: operacyjną koagulację krwawiących miejsc guza pęcherza moczowego, wyrównanie parametrów morfotycznych krwi – przetoczenie kilku jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz świeżo mrożonego osocza i przygotowanie pacjenta do radykalnej cystektomii. Stosowane jest również leczenie farmakologiczne (etamsylat, kwas traneksamowy, fitomenadion dożylnie). Jeżeli pacjent ze względów internistycznych lub kardiologicznych nie kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego, wykonuje się selektywną embolizację przedniej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej w zakładzie radiologii interwencyjnej. Zabieg ten charakteryzuje się wysoką skutecznością.

Należy pamiętać, że każdy krwiomocz po TURBT może oznaczać wznowę guza pęcherza moczowego.

Masywne krwawienia z pęcherza moczowego w zaawansowanym i nieoperacyjnym raku tego narządu są niebezpieczne i bezpośrednio zagrażają życiu chorego. Ich leczenie jest trudne i skomplikowane ze względu na stopień zaawansowania raka oraz stan zdrowia pacjenta uniemożliwiający radykalny zabieg operacyjny.

Embolizacja tętnic biodrowych w masywnych krwawieniach

Embolizacja tętnic biodrowych wewnętrznych jest od wielu lat uznaną opcją leczenia niepowściągliwych krwawień w obrębie narządów miednicy zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Najczęściej stosuje się ją w przypadkach zaawansowanych krwawień z guzów macicy, pęcherza moczowego, po urazach miednicy, w przypadkach powikłań pooperacyjnych czy krwotoku poporodowego ^{11, 12, 13} . Jeżeli tradycyjne metody hemostazy – płukanie pęcherza moczowego, TURBT i leczenie farmakologiczne – okazują się nieskuteczne, embolizacja może być zabiegiem ratującym życie. Ponadto zabieg embolizacji może być powtarzany, a jego efekt obserwuje się dość szybko, co przekłada się na poprawę stanu klinicznego chorego. Przedstawiane w piśmiennictwie dane dotyczące skuteczności embolizacji są jednak bardzo zróżnicowane.

Pisco i wsp. w analizowanej grupie 108 chorych z krwawieniem z nowotworów miednicy uzyskali całkowitą kontrolę hemostazy u 74 pacjentów, częściową u 74, a u 11 chorych zabieg okazał się nieskuteczny. Grupa była jednak heterogenna i obejmowała 50 chorych z nowotworami pęcherza, pozostałą część stanowili chorzy z guzami macicy, jajników i prostaty ¹² .

El-Assmy i wsp., embolizując gałęzie przednie tętnic biodrowych u 7 chorych z krwiomoczem wtórnym do nowotworów pęcherza, uzyskali natychmiastową poprawę u wszystkich chorych w ciągu 4 dni po embolizacji, a w obserwacji trwającej średnio 10 miesięcy skuteczną hemostazę uzyskano u 4 pacjentów i nie stwierdzono znamiennych powikłań po zabiegu ¹³ .

W 22-miesięcznym okresie obserwacji 6 pacjentów z nowotworami urologicznymi Nabi i wsp. nie stwierdzili nawrotu krwiomoczu (1 pacjent wymagał ponownego zabiegu embolizacji) ¹⁴ . Natomiast Liguori i wsp., analizując 44 pacjentów (w tym 24 z guzami urotelialnymi pęcherza moczowego), uzyskali początkową kontrolę hemostazy u 82% pacjentów przy minimalnych objawach zespołu poembolizacyjnego. Sugerują oni rozważenie tej techniki przed ewentualnym leczeniem operacyjnym, embolizację obustronną, ostrożność przy odejściu tętnicy pośladkowej oraz użycie materiałów niewchłanialnych ¹⁵ .

Około 80-100% pacjentów poddanych embolizacji tętnic biodrowych odnosi wczesną korzyść z przeprowadzonego zabiegu, a czas trwania odpowiedzi jest zazwyczaj długi ¹⁵ . Istotne znaczenie w ocenie skutków leczenia ma doświadczenie radiologów interwencyjnych przeprowadzających zabieg, a także rodzaj materiału embolizacyjnego. Badanie angiograficzne wykonywane podczas embolizacji warunkuje przeprowadzenie embolizacji selektywnej lub, częściej, obustronnej, ponieważ krwotok zazwyczaj zagraża życiu, metody leczenia zachowawczego i endoskopowego zostały wyczerpane, a chory znajduje się w poważnym stanie klinicznym. Gujral i wsp. sugerują rosnącą rolę naczyniowej hemostazy w okresie okołooperacyjnym po przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego ¹⁶ . Tym samym należy rozważyć embolizację tętnic biodrowych wewnętrznych jako metodę skutecznej hemostazy w przypadkach krwawień z nowotworów pęcherza o bardzo wysokiej skuteczności klinicznej. Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu embolizacji to: uczulenie na środek kontrastowy, brak zgody chorego oraz bardzo zaawansowana miażdżyca. Względnym przeciwwskazaniem są zaburzenia krzepnięcia. Do powikłań po zabiegu embolizacji należą krwiak w miejscu nakłucia, uszkodzenie naczynia, tętniak rzekomy lub bardzo rzadko przetoka tętniczo-żylna.

Podsumowanie

Częstość występowania raka pęcherza moczowego wzrasta z roku na rok. Stanowi poważny problem, szczególnie w grupie palaczy (zarówno czynnych, jak i biernych). U przeważającej części pacjentów objawia się on bezbolesnym krwiomoczem i dosyć długo się rozwija. Masywne krwawienia z pęcherza moczowego w zaawansowanym i nieoperacyjnym raku są niebezpieczne i bezpośrednio zagrażają życiu chorego. W związku z tym powinno się stosować wczesne organooszczędzające metody leczenia (TURBT) i ścisłą obserwację urologiczno-onkologiczną. Radykalna cystektomia gwarantuje 5-letnią przeżywalność chorych w 50% przypadków.