Guzy ślinianki – ścieżka zaleconego postępowania od lekarza POZ do leczenia specjalistycznego

aktualna wiedza na temat możliwości leczenia i diagnostyki guzów ślinianek, a przede wszystkim zmodyfikowany został system opieki onkologicznej w Polsce. W dniu 1 stycznia 2015 r. wprowadzono tzw. zieloną kartę, czyli kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO), a wraz z nią pakiet onkologiczny. Ponadto od 2016 r. w Polsce prowadzony jest ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi finansowany ze środków unijnych, który ma potrwać do 2023 r. Zmiany te służą zwiększeniu dostępności oraz skróceniu czasu diagnostyki i terapii chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej lub jej rozpoznaniem.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wysuwający podejrzenie choroby onkologicznej ma więc możliwość wystawienia karty DILO lub też skierowania pacjenta na badania przesiewowe. Jest to szybka i wygodna ścieżka diagnostyki chorych, szczególnie gdy objawy nowotworu nie są ewidentne lub jeszcze ich nie ma, ale u chorego występują czynniki ryzyka schorzeń onkologicznych. W przypadku guzów ślinianek należą do nich: wiek (najczęściej 50-60 r.ż.), płeć (zmiany łagodne częściej występują u kobiet, natomiast złośliwe u mężczyzn), promieniowanie jonizujące ¹ , narażenie na związki chemiczne, pył drzewny i krzemowy, zakażenia wirusowe (EBV, HSV, dyskusyjny wpływ HPV) ² , nadużywanie alkoholu, palenie papierosów i rzadziej wymieniane czynniki genetyczne. Innymi sprzyjającymi kancerogenezie w obrębie gruczołów ślinowych elementami są: przebyte napromieniania rejonu głowy i szyi (z powodu innych nowotworów), leczenie jodem radioaktywnym z powodu chorób tarczycy, a także częste wykonywanie zdjęć rentgenowskich zębów ³ . Wykazano także, że istnieje zwiększone ryzyko zachorowań na nowotwory ślinianek związane z rodzajem wykonywanego zawodu, stwierdzane u osób zatrudnionych w przemyśle gumowym i samochodowym, eksponowanych na nikiel, chrom, pył cementowy i azbestowy oraz pracowników salonów fryzjerskich. Dyskusyjny pozostaje związek między rozwojem złośliwych nowotworów gruczołów ślinowych a paleniem tytoniu i nadużywaniem alkoholu ^{4, 5} .

Częstość występowania nowotworów złośliwych ślinianek w Polsce szacuje się na <2/100 000 osób. Największa zapadalność przypada na 5-6 dekadę życia. Guzy ślinianek u dzieci należą do rzadkości. Są to najczęściej guzy łagodne i głównie dotyczą ślinianek przyusznych.

Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi

Ważną ścieżką diagnostyczną dla lekarzy POZ, z istnienia której nie wszyscy zdają sobie sprawę, jest ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi finansowany ze środków unijnych, od kilku lat realizowany w Polsce. W programie bierze udział 10 ośrodków (szpitali, centrów onkologii, uniwersytetów) na terenie całej Polski, które podpisały umowy z przychodniami lub gabinetami POZ. Dzięki temu stworzono rozległą sieć szpitali, przychodni specjalistycznych i gabinetów POZ, do których bezpośrednio może zgłaszać się pacjent z grupy ryzyka. Pełna lista ośrodków realizujących program znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia (www.pacjent.gov.pl/programy-profilaktyczne/nowotwory-glowy-i-szyi).

Do programu kwalifikowani są pacjenci w wieku 40-65 lat mający minimum jeden z poniższych czynników ryzyka:

• wieloletni nikotynizm
• nadużywanie alkoholu
• zwiększone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (np. wielu partnerów seksualnych)
• trwający ponad 3 tygodnie jeden z 6 objawów niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych, takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie i/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie przełykania i/lub problemy z połykaniem.

Pacjent zgłaszający się do programu nie wymaga skierowania do lekarza, wystarczy, że skontaktuje się z wybraną przychodnią POZ lub przychodnią specjalistyczną, która znajduje się na liście, zapisze na wizytę lekarską i wypełni ankietę dotyczącą czynników ryzyka. Na etapie przychodni specjalistycznej każda osoba przechodzi pełne badanie laryngologiczne, nasofiberoskopię z dokładną oceną górnych dróg oddechowych z użyciem giętkiego fiberoskopu. W razie potrzeby laryngolog kieruje pacjenta na diagnostykę szpitalną, w ramach której można wykonać badanie USG szyi i ślinianek z ewentualną biopsją aspiracyjną cienkoigłową (BAC) guza, pobranie w znieczuleniu miejscowym wycinków ze zmiany patologicznej do badania histopatologicznego i oceny w kierunku infekcji HPV (ocena obecności antygenu p16 wirusa brodawczaka ludzkiego w pobranych tkankach guza). Ta bardzo przydatna i szybka ścieżka wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi zapewnia pacjentowi i lekarzowi POZ szeroki wachlarz badań pogłębiających diagnostykę, opłacanych ze środków unijnych.

Warto jednak wspomnieć o problemach, których nie udało się ustrzec w ramach Programu Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi. Pierwszym z nich jest zakres wieku pacjenta, który może zostać objęty programem. Jak wspomniano wcześniej, guzy ślinianek najczęściej dotyczą osób w wieku 50-60 lat, czyli grupy kwalifikującej się do programu. Niemniej w praktyce lekarskiej dość często zdarzają się chorzy z podejrzeniem nowotworu rejonu głowy i szyi czy też czynnikami ryzyka takich zmian onkologicznych po 65 r.ż. lub rzadziej – nie osiągnęli jeszcze 40 r.ż. Takie osoby, ze względów formalnych, nie mogą być objęte ww. programem, ponieważ ich badania nie zostaną sfinansowane z przyznanych przez Unię Europejską środków.

Drugim napotykanym problemem jest wykluczenie z programu chorych, którzy uprzednio byli leczeni na inny nowotwór w zakresie głowy i szyi, a jak wspomniano wcześniej, jednym z czynników ryzyka nowotworów ślinianek są przebyte napromieniania rejonu głowy i szyi z powodu innych nowotworów.

Kolejną przeszkodą diagnostyczną jest nieuwzględnienie w programie konieczności wykonania u chorych diagnostyki w znieczuleniu ogólnym, np. pobrania wycinków z mniej dostępnych lub głębiej położonych zmian patologicznych (np. guza krtani) czy też u chorego niewspółpracującego. Podobnie diagnostyka obrazowa, taka jak tomografia komputerowa (TK) czy też rezonans magnetyczny (MR), nie jest finansowana z programu. W takiej sytuacji lekarz widzący potrzebę wyjścia poza gwarantowany programem obszar narzędzi diagnostycznych musi wprowadzić chorego na ścieżkę NFZ. Mimo to czas całej diagnostyki i leczenia jest dla pacjentów znacznie krótszy niż standardowo, ponieważ skraca się oczekiwanie na wizytę u specjalisty i na niezbędne badania.

Niewątpliwą korzyścią programu jest także współpraca ośrodków w ramach stworzonej sieci, która umożliwia szybkie skierowanie już zdiagnozowanego chorego na dalsze leczenie onkologiczne. Według naszych obserwacji poczynionych na Oddziale Laryngologii i w Poradni Laryngologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego, który przystąpił do programu wraz z Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej NU-MED, jest to bardzo przydatna ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjenta, ale także lekarza POZ, skracająca niekiedy o kilka miesięcy czas od rozpoznania do zakończenia leczenia pacjentów onkologicznych ⁶ .

Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego

Jeśli lekarz POZ podejrzewa u swojego pacjenta chorobę onkologiczną, zamiast wysłać go na badania przesiewowe, może mu wystawić „zieloną kartę” i wprowadzić go na ścieżkę szybkiej diagnostyki i leczenia onkologicznego. W leczeniu w ramach pakietu onkologicznego nie obowiązują limity Narodowego Funduszu Zdrowia. W związku z tym NFZ nie nakłada na szpitale ograniczeń i płaci im za wszystkie procedury dotyczące leczenia onkologicznego.

„Zieloną kartę” DILO może założyć zarówno lekarz POZ, jak i lekarz z poradni specjalistycznej. Do wystawiania karty nie mają natomiast prawa gabinety prywatne, które nie podpisały kontraktu z NFZ. Karta służy do monitorowania przebiegu choroby i działa jak priorytetowe skierowanie, a jej wzór, od czasu wprowadzenia w 2015 r., ulegał modyfikacjom. Od lipca 2017 r. obowiązuje uproszczona wersja karty DILO, obejmująca 2 strony. Poprzednia jej wersja miała 8 stron i wymagała od lekarza uzupełnienia informacji dotyczących objawów, badań diagnostycznych wykonanych u chorego i ich wyników.

Dzięki wyznaczeniu maksymalnych terminów realizacji kolejnych etapów leczenia karta DILO umożliwia przyśpieszenie całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Poszczególne etapy powinny wynosić odpowiednio:

• czas od pierwszej wizyty do ustalenia rozpoznania nie powinien być dłuższy niż 7 tygodni
• czas od zapisania się na wizytę do odbycia tej wizyty albo wykonania badania nie powinien przekroczyć 1 tygodnia
• w terminie 2 tygodni od zgłoszenia się pacjenta do placówki zbiera się interdyscyplinarny zespół specjalistów różnych dziedzin (konsylium onkologiczne), który opracowuje plan leczenia i wyznacza koordynatora, czuwającego przez cały przebieg leczenia nad stanem zdrowia pacjenta. Zadania koordynatora to również pilnowanie terminów kolejnych badań i wizyt, nadzór nad kwestiami administracyjnymi, a także informacyjne wsparcie pacjenta.

Dodatkową korzyścią dla pacjentów mających „zieloną kartę” leczonych z dala od ich miejsca zamieszkania jest możliwość zakwaterowania w hostelu w pobliżu placówki, w której są poddawani radio- albo chemioterapii.

W ramach pakietu onkologicznego diagnostyka podzielona jest na 3 etapy (ryc. 1):

• etap 1 – diagnostyka podstawowa – (lekarz POZ) – wysunięcie podejrzenia nowotworu
• etap 2 – diagnostyka wstępna – (ambulatoryjna opieka specjalistyczna [AOS] lub szpital) – potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu
• etap 3 – diagnostyka pogłębiona (AOS, szpital) – kwalifikacja do leczenia (ocena stopnia zaawansowania [TNM] i rodzaju nowotworu).

Rycina 1. Etapy diagnostyki w ramach pakietu onkologicznego

Gdy leczenie onkologiczne się zakończy, „zielona karta” zostaje zamknięta, a opiekę nad chorym przejmuje lekarz specjalista, a następnie lekarz POZ. Jeżeli u pacjenta wystąpi nawrót choroby, to ponownie może on otrzymać kartę DILO. Osoby, które zmieniają ośrodek albo lekarza prowadzącego, mogą zamknąć starą kartę i wyrobić nową.

Problemy z kartami DILO zakładanymi z powodu guzów ślinianek nie są częste i dotyczą głównie sytuacji, w których lekarz realizujący 3 etap rozpoczął diagnostykę wstępną, po czym skierował pacjenta na zabieg operacyjny, a w systemie nie zakończył etapu diagnostyki wstępnej. W takiej sytuacji do czasu formalnej finalizacji 2 etapu nie ma możliwości przeprowadzenia kolejnego etapu w ramach karty DILO.

Drugą niekiedy spotykaną sytuacją jest wykonanie przez lekarza POZ niezbędnej diagnostyki guza ślinianki (np. USG ślinianek) już na etapie diagnostyki podstawowej i niepotrzebne kierowanie go na etap diagnostyki wstępnej lub pogłębionej, zamiast na operację (zabieg diagnostyczno-leczniczy). Wydłuża to czas, który upływa do wyznaczenia terminu operacji, ponieważ zgodnie z kartą DILO najpierw pacjent musi zostać zapisany do poradni specjalistycznej, następnie przejść konsylium lekarskie i dopiero uzyskuje kwalifikację do leczenia chirurgicznego. Korzystniejsze czasowo wydaje się wówczas bezpośrednie skierowanie pacjenta z już przeprowadzoną w POZ diagnostyką na zabieg diagnostyczno-leczniczy, co umożliwia odbycie konsylium po operacji. Należy też pamiętać, że szpital może wykorzystać punkty za całość diagnostyki i leczenia pacjenta z tzw. puli onkologicznej jedynie pod warunkiem, że konsylium zostanie zwołane w miejscu leczenia. Jeśli przekaże chorego po operacji guza ślinianki do dalszego leczenia uzupełniającego za pomocą radioterapii czy chemioterapii bez uprzedniego konsylium, wówczas NFZ płaci mu z limitowanej puli punktów zakontraktowanych na dany rok, a nie z puli punktów onkologicznych.

U kogo podejrzewać zmiany nowotworowe ślinianek?

Nowotwory ślinianek występują stosunkowo rzadko i stanowią 3-6% nowotworów głowy i szyi. Około 80% zmian lokalizuje się w śliniankach przyusznych, w dalszej kolejności 10-15% w śliniankach podżuchwowych, 5-10% w śliniankach podjęzykowych i małych gruczołach ślinowych. Jeśli uwzględnimy podział na guzy łagodne i złośliwe, to zmiany łagodne w śliniance przyusznej stanowią 80%, a w podżuchwowej – 50%. W śliniankach podjęzykowych i małych gruczołach proporcja ulega odwróceniu i nowotwory złośliwe stanowią do 80%. Jest to bardzo ważna informacja z punktu widzenia lekarza POZ, który musi zdawać sobie sprawę z tego, że guz w mniejszym gruczole ślinowym wzbudza dużo większy niepokój onkologiczny niż częściej spotykany guz ślinianki przyusznej.

Pod pojęciem guzów rozumiemy wszystkie wyczuwalne lub uwidocznione w badaniach obrazowych owalne bądź okrągłe struktury będące powiększeniem istniejących już narządów lub pojawiającymi się nowymi tworami. Określenie „guzy ślinianek” odnosi się zazwyczaj do zmian nowotworowych, choć w rzeczywistości mogą to być również guzy zapalne, wady lub stany pourazowe.

Najczęściej pierwszym objawem nowotworów ślinianek jest guz na szyi umiejscowiony ku przodowi od małżowiny usznej lub w okolicy podżuchwowej, zauważony przez chorego w czasie codziennych czynności, takich jak golenie czy mycie twarzy. W większości przypadków są to zmiany pojedyncze. Niekiedy w danej śliniance mogą znajdować się jednocześnie dwa guzy różniące się utkaniem histopatologicznym (tzw. guzy hybrydowe ⁷ ) lub podczas badania stwierdza się guzy w dwóch różnych śliniankach.

Jeżeli patologie dotyczą małych gruczołów, można je zauważyć w obrębie jamy ustnej i podniebienia (np. podczas mycia zębów). Zmiany takie są zazwyczaj niebolesne, miękkie, w różnym stopniu ruchome wobec otaczającego podłoża. Guzy wychodzące z płata głębokiego ślinianki przyusznej mogą kierować się w stronę przestrzeni przygardłowej, przez co długi czas są niewyczuwalne przez chorego. Zdarza się wówczas, że pierwszymi objawami choroby są przemieszczony przyśrodkowo migdałek podniebienny i związany z tym problem z połykaniem, uczucie przeszkody w gardle lub zmiana mowy.

Duży niepokój onkologiczny wzbudzają objawy takie jak porażenie nerwu twarzowego (zaburzenia mimiki twarzy – opadnięcie kącika ust, niedomykalność oka, niemożność zmarszczenia czoła), naciekanie skóry, powiększenie węzłów chłonnych, nagły wzrost guza i jego twarda konsystencja, co może sugerować złośliwy charakter zmiany. Dolegliwości bólowe pojawiają się dopiero w zaawansowanych stadiach choroby i są spowodowane zastojem śliny, naciekaniem przez guz nerwów czuciowych lub kości. Dlatego też każde utrzymujące się >3 tygodni powiększenie gruczołu ślinowego, niezwiązane z infekcją, wymaga wykluczenia charakteru nowotworowego zmiany.

Diagnostyka nowotworów ślinianek

Klasyfikacja histologiczna guzów ślinianek wg WHO z 1991 r. wymienia aż 32 typy nowotworów wywodzących się z nabłonka tkanki gruczołowej ślinianek oraz liczną grupę nowotworów nienabłonkowych, chłoniaków złośliwych oraz nowotworów wtórnych zlokalizowanych w gruczołach ślinowych. Lista ta jest aktualizowana co kilka lat ^{8, 9} . Ta różnorodność rozpoznań sprawia, że dokładna ocena rodzaju guza nastręcza wielu trudności i wymaga – obok badania cytomorfologicznego – również badania immunohistochemicznego, a przede wszystkim dużego doświadczenia patomorfologa.

Najczęstszym guzem łagodnym ślinianek są gruczolak wielopostaciowy (tumor mixtus) i gruczolak limfatyczny (guz Warthina), stanowiące odpowiednio 50-60% i 30-40% zmian łagodnych. Guz mieszany rośnie wolno, przez wiele lat i ze względu na ubytki w torebce guza, przez które dochodzi do wszczepiania komórek nowotworu w obręb miąższu ślinianki, ma tendencję do wznów miejscowych po resekcji. Guz limfatyczny ze względu na swój charakter często pojawia się po przebytej infekcji górnych dróg oddechowych, może występować w obu śliniankach przyusznych i typowo częściej spotykany jest u palących mężczyzn. W swojej konsystencji tworzy lito-torbielowaty twór.

Spośród guzów złośliwych dominują rak śluzowo-naskórkowy i gruczołowo-torbielowaty, których częstość waha się zależnie od rejonu ^{10, 11} . Stadium zaawansowania nowotworu określa klasyfikacja TNM, która odnosi się jedynie do przypadków raka w obrębie ślinianki przyusznej, podżuchwowej i podjęzykowej ¹² .

Pierwszym badaniem wykonywanym w ramach diagnostyki guzów ślinianek jest badanie ultrasonograficzne dużych gruczołów ślinowych i szyi, stanowiące standard diagnostyczny. Jego przydatność kliniczna zależy jednak w dużej mierze od umiejętności lekarza wykonującego i opisującego badanie. Doświadczony ultrasonografista, znający cechy wzrostu poszczególnych typów histologicznych nowotworów, potrafi z dużą precyzją określić prawdopodobny charakter patomorfologiczny guza, opisać jego położenie w płacie powierzchownym lub głębokim i stosunek do sąsiednich struktur anatomicznych, np. żyły zażuchwowej, co znacznie ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych i poprawia bezpieczeństwo operacji ¹³ .

Umiejscowienie zmiany w płacie głębokim ślinianki przyusznej lub podejrzenie rozrostu złośliwego niejednokrotnie wymagają wykonania TK ze środkiem kontrastowym (obejmującej także podstawę czaszki i twarzoczaszkę) lub MR ¹⁴ . Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienie kamienia w przewodzie ślinianki i nacieków kości (żuchwy, wyrostka sutkowatego), MR z kolei precyzyjnie pokazuje naciek w płacie głębokim i jest badaniem z wyboru przy szerzeniu guza do przestrzeni przygardłowej. Żadne z tych badań nie uwidacznia jednak pnia nerwu twarzowego.

Kwestią dyskusyjną pozostaje wykorzystanie w diagnostyce guzów ślinianek BAC. Opisywano pojedyncze przypadki rozsiewu komórek nowotworowych guzów mieszanych po wykonanej biopsji, niemniej obecnie uważa się ją za badanie bezpieczne, które nie zwiększa ryzyka wznowy nowotworu. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w guzach ślinianek pozwala na potwierdzenie złośliwego charakteru zmiany z dokładnością 85-97%. W przypadku guzów dużych gruczołów ślinowych BAC nie jest zalecana obligatoryjnie i stosuje się ją, gdy obraz zmiany w USG nie jest jasny, podejrzewa się zmianę złośliwą lub należy różnicować guz z powiększonym węzłem chłonnym ¹⁵ . Bezwzględnym wskazaniem do BAC są guzy wywodzące się z małych gruczołów ślinowych. W guzach wywodzących się z dużych gruczołów ślinowych, pokrytych niezmienioną skórą, nie powinno się wykonywać biopsji otwartej, która ograniczona jest jedynie do przypadków podejrzenia chłoniaka ślinianki lub guzów nieresekcyjnych, wymagających weryfikacji histopatologicznej.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET – positron emission tomography) znajduje zastosowanie w diagnostyce guzów ślinianek jedynie w ocenie przerzutów odległych lub przy podejrzeniu wznowy. Nie różnicuje ona zmian łagodnych i złośliwych.

Leczenie guzów ślinianek i follow-up po leczeniu

Dla określenia zaleceń terapeutycznych w grupie nabłonkowych nowotworów złośliwych gruczołów ślinowych powszechnie przyjęty jest podział na guzy o niskim (low grade) i wysokim (high grade) stopniu złośliwości histologicznej (tab. 1) ^{12, 16} .

Tabela 1. Podział nabłonkowych nowotworów złośliwych gruczołów ślinowych

Niemniej podstawowa zasada leczenia to radykalne usunięcie guza przy jak najmniejszym obniżeniu jakości życia pacjenta. Dla wszystkich guzów ślinianek metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne, wynikające z braku promienioczułości nowotworów ślinianek. Istotnym elementem operacji nowotworów ślinianki przyusznej staje się lokalizacja nerwu twarzowego, którego uszkodzenie powoduje duże problemy estetyczne i funkcjonalne (niedomykanie powieki, ślinienie, zaburzenia mowy). Do uszkodzenia gałęzi brzeżnej nerwu twarzowego może dojść także w trakcie operacji ślinianki podżuchwowej. Dobra znajomość anatomii, korzystanie z mikroskopu operacyjnego w identyfikacji nerwu twarzowego, a w wybranych przypadkach również ze stymulatora nerwu, znacznie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Do najczęstszych powikłań chirurgii należy przejściowy (rzadziej trwały) niedowład nerwu twarzowego, głównie w zakresie gałęzi brzeżnej. Znacznie rzadziej dochodzi do całkowitego czasowego lub trwałego porażenia nerwu twarzowego. Innymi powikłaniami są: zespół Łucji Frey (napadowe pocenie i zaczerwienienie policzka podczas spożywania pokarmów), przetoka ślinowa czy wznowa guza.

Nowotwory złośliwe w większości przypadków wymagają leczenia skojarzonego – resekcji chirurgicznej i pooperacyjnej radioterapii ^{14, 16} . Chemioterapia w leczeniu raków gruczołów ślinowych ma bardzo małe znaczenie.

Bardzo ważnym elementem opieki onkologicznej po leczeniu nowotworów ślinianek jest regularna kontrola lekarska zarówno w gabinecie lekarza POZ, jak i u laryngologa oraz samoobserwacja pacjenta. Badanie palpacyjne po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym i radioterapii ma ograniczone znaczenie, dlatego niezbędne jest wykonywanie okresowych badań kontrolnych USG lub ewentualnie TK czy MR. W przypadku podejrzenia wznowy przydatne staje się wcześniej wspomniane badanie PET. Częstość kontroli i badań zależy od histologii guza. W przypadku guzów łagodnych najczęściej kontrolne USG zalecane jest 6-12 miesięcy po operacji i dotyczy głównie guzów mieszanych, mających tendencję do wznowy. Opieka po leczeniu zmian złośliwych musi być częstsza i długotrwała. Zaleca się monitorowanie stanu pacjenta co miesiąc przez 6 pierwszych miesięcy, następnie co 3 miesiące przez kolejne 4 lata, a później co roku, ze względu na możliwe późne wznowy (nawet po 20 latach) ¹⁷ . Okresowo wskazane jest także wykonywanie RTG klatki piersiowej, ponieważ część nowotworów ślinianek ma tendencję do powodowania przerzutów do płuc.

Rokowania w guzach złośliwych ślinianek są poważne, 5-letnie przeżycie wynosi 50%, a 15-letnie – już tylko 35-40% ¹⁸ .

Podsumowanie

Guzy ślinianek są rzadką grupą nowotworów, które ze względu na swą dużą niejednorodność i lokalizację w okolicy ważnych życiowo struktur nastręczają wielu problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Nowe ścieżki postępowania z pacjentami z podejrzeniem nowotworu w postaci karty DILO i Programu Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi umożliwiły znaczne skrócenie czasu upływającego od rozpoznania do zakończenia leczenia. Rola lekarza POZ w całym procesie postępowania z guzami gruczołów ślinowych jest niebagatelna i zaczyna się od szybkiego skierowania pacjenta na właściwą ścieżkę diagnostyczną, a kończy na długofalowej obserwacji i follow-up chorych, którzy zakończyli leczenie.