Jak się wykonuje płukanie żołądka?

dziecko. Dla małego pacjenta zabieg płukania żołądka jest traumą, dlatego decyzja o jego podjęciu powinna być rozważna i uzasadniona. Lekarz powinien ocenić stopień ryzyka zatrucia oraz korzyści wynikające z wykonania płukania żołądka.

Wskazania

Płukanie żołądka ogólnie zaleca się po spożyciu substancji toksycznych, które stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia dziecka, jeśli od momentu ich spożycia nie upłynęło więcej niż 1 h (tzw. złota godzina, większe prawdopodobieństwo obecności substancji w żołądku). Istnieją jednak pewne szczególne sytuacje kliniczne, które uzasadniają wykonanie płukania po upływie dłuższego czasu od ekspozycji (do 4-6 h) i są to:

• Spożycie dużych ilości substancji toksycznych lub związków o szczególnych właściwościach toksycznych, np. leków działających depresyjnie na układ krążenia (antagoniści wapnia lub ß-adrenolityki) lub na ośrodkowy układ nerwowy (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, karbamazepina, baklofen)

• Spożycie substancji toksycznych zwalniających motorykę przewodu pokarmowego (leki o działaniu cholinolitycznym).

• Spożycie leków o przedłużonym działaniu

• Spożycie substancji, które tworzą złogi w przewodzie pokarmowym (np. salicylany).

W przypadku spożycia lub podejrzenia spożycia toksyn muchomora sromotnikowego niektórzy autorzy uważają, że płukanie żołądka powinno być wykonane w ciągu 4-6 h. Biorąc jednak pod uwagę, że w popłuczynach żołądka znajdowano resztki grzybów nawet w 5 dobie od spożycia, większość uznaje za zasadne wykonanie płukania bez względu na czas, jaki upłynął od zatrucia grzybami.

Rycina 1. Zestaw do płukania żołądka.

Tabela. Rozmiary sondy do płukania żołądka w zależności od wieku chorego i sposobu jej wprowadzenia

Rycina 2. Zestaw do odsysania.

Zestaw do płukania żołądka

W skład zestawu do płukania żołądka wchodzą (ryc. 1):

• Sondy nosowo-żołądkowe lub ustno-żołądkowe z otworami bocznymi, o rozmiarach dobranych odpowiednio do wieku dziecka (tabela). Wprowadzenie sondy żołądkowej przez nos zapewnia jej lepszą stabilizację, zaś przez usta – ze względu na większą średnicę cewnika – lepszy rezultat płukania

• Znieczulający preparat do nawilżenia końcówki zgłębnika (np. 2% żel z lidokainą)

• Strzykawki o objętości 20 i 50 ml

• 0,45 % roztwór NaCl (mieszanina 1:1 izotonicznego roztworu soli i wody do wstrzyknięć przygotowana przez zabiegiem) o temperaturze ok. 37°C

• Foliowe fartuchy, rękawiczki dla personelu

• Chusty, ewentualnie pasy do unieruchomienia chorego

• Sprzęt do odsysania treści z jamy ustnej i dróg oddechowych (ssak, cewniki); ryc. 2

• Naczynie umożliwiające dokładny pomiar objętości płynu podawanego do żołądka, naczynie na odessaną podczas płukania treść, naczynie nerkowate, wiadro, miska (na wypadek wymiotów)

• Pojemnik na badanie toksykologiczne treści żołądkowej

• Węgiel aktywowany, środek przeczyszczający

Technika płukania żołądka

Zasady i metody płukania żołądka u dzieci:

• Dziecko i jego rodziców należy poinformować o celu i technice wykonywanego zabiegu i jego ewentualnych powikłaniach.

• Zabieg płukania u osoby przytomnej wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku). U dziecka nieprzytomnego, z ograniczoną świadomością, pobudzonego lub niewspółpracującego istnieją wskazania do intubacji dotchawiczej rurką z mankietem uszczelniającym.

• Należy określić odległość, na jaką powinna być wprowadzona sonda dożołądkowa (odległość zaznaczamy na sondzie pisakiem lub plastrem):

– przy zakładaniu przez nos: odległość ucho-nos-wyrostek mieczykowaty

– przy zakładaniu przez usta: odległość usta-wyrostek mieczykowaty + 8-10 cm

• Zgłębnik wprowadza się przez usta lub nos po uprzednim posmarowaniu jego końcówki lidokainą. Należy sprawdzić prawidłowość położenia cewnika w żołądku za pomocą następujących metod:

– osłuchiwanie okolicy nadbrzusza podczas wprowadzania powietrza do sondy za pomocą strzykawki o pojemności 20 ml (charakterystyczny odgłos bulgotania)

– próba odciągnięcia treści z cewnika i sprawdzenie za pomocą papierka lakmusowego, czy jest ona sokiem żołądkowym (pH 1,2-3)

– umieszczenie końcówki zgłębnika w naczyniu z wodą – pojawienie się bąbelków powietrza świadczy o umiejscowieniu sondy w drogach oddechowych

– zdjęcie radiologiczne (jedyna obiektywna metoda w przypadku wątpliwości/trudności z umiejscowieniem zgłębnika).

Rycina 3. Zgłębnik nosowo-żołądkowy.

• Należy zabezpieczyć sondę przed jej wysunięciem – w zależności od sposobu wprowadzenia przez przyklejenie jej za pomocą plastra do nosa lub górnej wargi (ryc. 3).

• Należy zabezpieczyć zaaspirowaną treść żołądkową do badań toksykologicznych (zwłaszcza w przypadku zatrucia grzybami).

• U młodszych dzieci płukanie wykonuje się w pozycji siedzącej na kolanach rodziców lub personelu medycznego. Ograniczenie ruchliwości dziecka można uzyskać, owijając dziecko chustą trójkątną lub podkładem płóciennym (unieruchomienie kończyn górnych i dolnych). Płukanie żołądka u starszych dzieci przeprowadza się w pozycji siedzącej lub w pozycji Trendelenburga (ciało uniesione kończynami dolnymi pod kątem 30° w stosunku do poziomu). Dzięki temu część przedodźwiernikowa żołądka ułożona jest ku górze, co utrudnia przechodzenie treści żołądkowej do jelita cienkiego.

• Przez sondę dożołądkową podaje się 0,45% roztwór NaCl (dopuszczalny jest 0,9% NaCl) o temperaturze ok. 37°C. Jednorazowo podaje się porcję o objętości 10 ml/kg masy ciała (większe objętości powodują rozdęcie żołądka i przechodzenie płynu przez odźwiernik). W przybliżeniu objętości te w zależności od wieku wynoszą:

– niemowlęta: 50-100 ml

– dzieci w wieku 2-5 lat: 100-150 ml

– dzieci w wieku 5-10 lat: 150-200 ml

– dzieci powyżej 10 r.ż.: 250 ml

Całkowita objętość płynów podana podczas płukania powinna wynosić około 50 ml/kg. Zabieg można również zakończyć w chwili uzyskania czystej treści żołądkowej. W przypadku zatrucia bezbarwną substancją toksyczną wskazane jest podanie do pierwszej porcji płynu 1 g węgla aktywowanego.

• Płyn do sondy podaje się strzykawką o objętości 50 ml. Po każdym podaniu odpowiedniej porcji powinno się go odciągać do uzyskania tej samej objętości za pomocą strzykawki lub drenażu (wykorzystanie zjawiska naczyń połączonych przez umieszczenie wylotu zgłębnika w naczyniu poniżej poziomu żołądka). Ważne jest zbilansowanie płynów podanych i odzyskanych w celu zapobiegania zaburzeniom wodno-elektrolitowym, zwłaszcza u małych dzieci. W celu całkowitego usunięcia treści żołądka w czasie płukania powinniśmy kilkukrotnie przesunąć końcówkę sondy.

• Po zakończeniu płukania można podać przez sondę węgiel aktywowany w dawce 0,5-1 g/kg masy ciała (maksymalnie 60 g). W tym celu należy przygotować roztwór 50 g węgla aktywowanego w 400 ml wody destylowanej, a następnie roztwór podać za pomocą strzykawki w objętości 5-10 ml/kg masy ciała.

Przeciwwskazania do płukania żołądka

Wśród przeciwwskazań do płukania żołądka znajdują się:

• Zatrucie zasadowymi lub kwaśnymi substancjami żrącymi (ryzyko perforacji przewodu pokarmowego, sprowokowanie wymiotów i ponowny kontakt błony śluzowej przełyku z substancją żrącą oraz ryzyko aspiracji do dróg oddechowych)

• Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (skazy krwotoczne osoczowe lub płytkowe)

• Choroby przełyku i żołądka (np. żylaki przełyku, owrzodzenia), stany po zabiegach operacyjnych górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Przypadki chorych nieprzytomnych, pobudzonych, z zaburzeniami świadomości, niewspółpracujących

• Zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami, detergentami z uwagi na duże ryzyko zachłyśnięcia (konieczna współpraca z anestezjologiem).

W sytuacjach wymienionych w dwóch ostatnich punktach płukanie żołądka jest dozwolone po wcześniejszej intubacji chorego rurką dotchawiczą z mankietem uszczelniającym.

Powikłania płukania żołądka

Do powikłań płukania żołądka należą:

• Aspiracja treści żołądkowej lub węgla aktywowanego do dróg oddechowych z następczym zachłystowym zapaleniem płuc

• Umiejscowienie cewnika w drogach oddechowych z następczym chemicznym zapaleniem płuc

• Mechaniczne uszkodzenie przełyku lub żołądka

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Perforacja przewodu pokarmowego lub gardła

• Skurcz krtani/hipoksemia

• Zaburzenia rytmu serca (głównie tachykardia)

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Hipotermia (w przypadku podania płynu o temperaturze niższej niż 37°C).