Ostry ból głowy – zatokopochodny czy innego pochodzenia?

chorób przebiegających z bólem głowy. Obecnie obowiązuje wydana w 2013 roku trzecia już edycja klasyfikacji – Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, wydanie 3 – wersja beta. ^{2, 3}

Klasyfikacja składa się z trzech części: bólów głowy samoistnych, bólów głowy objawowych oraz neuralgii czaszkowych i innych bólów twarzoczaszki. W kręgu zainteresowań laryngologa leżą: bóle głowy wtórne, a wśród nich ból w urazach głowy lub szyi, ból głowy występujący w infekcjach, ból głowy związany z hipoksją lub hiperkapnią, ból głowy związany z patologią czaszki, szyi, uszu, nosa, zatok przynosowych i innych struktur twarzoczaszki i szyi. ⁴

Diagnostyka i objawy

Zatokopochodny ból głowy można przypisać do bólów głowy wtórnych, ponieważ nie stanowi on choroby samej w sobie, a jest jedynie jej objawem. Podejrzenie występowania tego rodzaju bólu, potocznie określanego jako „zatokowy ból głowy”, jest częstą przyczyną konsultacji laryngologicznej. Sprawia on duże trudności diagnostyczne, kryteria rozpoznania bólu głowy typu napięciowego są bowiem w wielu punktach zbieżne z cechami zatokopochodnego bólu głowy, częściowo również tożsame z kryteriami rozpoznania migreny bez aury. ⁴

W procesie diagnostycznym bólu zatokopochodnego niezbędne jest przeprowadzenie starannego wywiadu chorobowego pacjenta. Na tej podstawie należy określić dokładną lokalizację bólu, jego dynamikę i natężenie. W ocenie laryngologicznej trzeba potwierdzić lub wykluczyć wszystkie możliwe przyczyny zgłaszanych dolegliwości.

Ostre zapalenie zatok definiowane jest jako obecność dwóch lub więcej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub katar (przedni lub tylny), a także ból/uczucie rozpierania twarzy, upośledzenie/utrata węchu. Czas trwania objawów to mniej niż 12 tygodni. ^{5, 6}

Ból związany z ostrym zapaleniem zatok przynosowych najczęściej występuje jednostronnie, w rzucie zatoki zajętej przez proces zapalny. Towarzyszy mu gorączka, upośledzenie drożności nosa i ropna wydzielina w przewodach nosowych. Zatokowy ból głowy jest pulsujący, towarzyszy mu uczucie rozpierania w obrębie twarzy i głowy, może też promieniować do innych części twarzy lub szyi. Ból zatokowy nasila się podczas opukiwania lub ucisku okolic zajętej zatoki, w czasie kaszlu, przy próbie wydmuchiwania nosa, wysiłku fizycznym oraz w godzinach porannych. Umiejscowienie i nasilenie zatokowego bólu głowy zależy od tego, które zatoki zostały zajęte przez proces chorobowy: zatoka szczękowa, czołowa, sitowa czy klinowa.

• Ostre zapalenie zatoki szczękowej może przebiegać z silnym bólem kości policzkowych po jednej stronie (w przypadku jednostronnego zapalenia) lub obu stronach (w przypadku zajęcia obydwu zatok). Zapaleniu towarzyszy ból zębów, szczęki, oczodołów (może być odczuwany również jako ból za gałką oczną). Bóle nasilają się przy pochyleniu głowy do przodu i w trakcie oczyszczania nosa, a zmniejszają podczas leżenia na plecach. Zatoki szczękowe stanowią najczęstszą lokalizację zapalenia zatok u osób dorosłych.

• Ostre zapalenie zatoki czołowej objawia się przede wszystkim ciężkim, rozpierającym bólem głowy w okolicy czołowej. Ból występuje również przy opukiwaniu zatoki czołowej, nasila się podczas leżenia na plecach, natomiast słabnie przy uniesieniu głowy.

• Ostre zapalenie zatoki sitowej – charakterystyczne są bóle w okolicy oczodołów, szczególnie w przyśrodkowym kącie oka i przy nasadzie nosa oraz w okolicy skroni. Bóle są nasilone zwłaszcza w godzinach porannych i w ciągu dnia. Pozycja leżąca na plecach nasila ból. Dodatkowo zapaleniu zatoki sitowej może towarzyszyć ropny wyciek z nosa oraz jego niedrożność, czasami niewielkie obrzęki powiek.

• W przypadku objęcia ostrym procesem zapalnym zatoki klinowej ból umiejscowiony jest głęboko, „wewnątrz głowy”, może wystąpić w okolicy potylicznej, czołowej lub skroniowej, przez co utrudnia szybkie rozpoznanie. Leżenie na plecach nasila objawy, a uniesienie głowy zmniejsza dolegliwości.

Ból głowy nie jest jednak jedynym objawem zapalenia zatok. Dodatkowo mogą mu towarzyszyć:

• spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła,
• upośledzenie węchu,
• ból zębów,
• ból gardła,
• podwyższona temperatura ciała,
• ogólne rozbicie,
• kaszel w nocy.

Należy pamiętać, iż do ustalenia rozpoznania wymagana jest obecność upośledzonej drożności nosa lub wydzieliny patologicznej w jamie nosowej oraz bólu (rozpierania) w obrębie twarzoczaszki, endoskopowych objawów zapalenia błony śluzowej nosa lub zmian radiologicznych w badaniu tomografii komputerowej (TK) zatok przynosowych. ^{6, 7}

Ostre zapalenie zatok jest najczęściej konsekwencją zakażenia górnych dróg oddechowych. Zasadniczą rolę odgrywają tu wirusy. Opisano ponad 100 typów immunologicznych wirusów (ryno- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy, adenowirusy, koronawirusy). ⁸

Tylko 0,5-2 proc. zakażeń wirusowych wikła zakażenie bakteryjne, wywołane głównie przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis czy też Staphylococcus aureus. ⁸

Ból odczuwany jest najczęściej w tych miejscach, które objęte zostały infekcją. Należy pamiętać, iż przed wystąpieniem zapalenia zatok najpierw pojawia się katar, po kilku dniach – silne bóle głowy. W przypadku zwykłego przeziębienia ból mija, natomiast w przypadku zapalenia zatok nasila się. Czas trwania objawów ostrego zapalenia zatok przynosowych powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach świadczą raczej o zakażeniu bakteryjnym. Pozostawienie nieleczonego zapalenia zatok z łatwością może przeobrazić się w chorobę przewlekłą, co z kolei może oznaczać przedłużające się bóle głowy. Ból w przebiegu przewlekłego zapalenia zatok występuje jednak rzadko, głównie w okresach zaostrzenia objawów w związku z blokadą ujść naturalnych zatok, a także z powodu ropnej wydzieliny wypełniającej światło zatok i jamy nosa.

Aby właściwie określić rozmiar dolegliwości i zadecydować o kierunku leczenia, należy wykonać kilka badań. Podstawowym badaniem jest badanie przedmiotowe laryngologiczne, a zwłaszcza ocena jam nosa w rynoskopii przedniej lub w badaniu endoskopowym – pozwala to zweryfikować obrzęk błony śluzowej jam nosa oraz charakter wydzieliny wypływającej spod małżowiny nosowej środkowej. Jednym z podstawowych badań przy podejrzeniu zapalenia zatok jest też rentgen zatok, może on jednak dać obraz tylko stanu zatok szczękowych i czołowych.

Aby uzyskać obraz pozostałych zatok i kompleksów ujściowo-przewodowych, wskazana jest tomografia komputerowa. Pozwala ona sprawdzić, czy infekcja nie rozprzestrzenia się na podstawę czaszki lub oczodoły. Daje też możliwość wykrycia wad anatomicznych czaszki, ewentualnych polipów lub torbieli w zatokach. Tomografia komputerowa zlecana jest jednak w przewlekłych zapaleniach zatok przynosowych, a nie ostrych. Stwierdzenie w wywiadzie charakterystycznych dla zapalenia zatok objawów chorobowych, potwierdzonych w badaniu rynoskopowym lub endoskopowym jam nosa, jest wystarczającym warunkiem rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych.

Nie można zapominać również o powikłaniach zapalenia zatok. Powikłania oczodołowe i wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok przynosowych występują rzadko i zależnie od rozprzestrzeniania się procesu zapalnego powodują następujące objawy:

• obrzęk powiek,
• przemieszczenie gałki ocznej,
• podwójne widzenie,
• porażenie ruchów gałki ocznej,
• zaburzenie widzenia,
• ostry jedno- lub obustronny ból okolicy czołowej,
• zmiany ogniskowe w badaniu neurologicznym,
• cechy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych.

Wystąpienie tych objawów wymaga pilnej diagnostyki neuroobrazowej i hospitalizacji. ⁹

Leczenie

Leczenie bólu zatok jest głównie objawowe – za pomocą leków przeciwbólowych. Najważniejsze jest jednak leczenie przyczynowe, w którym stosuje się:

• leki przeciwobrzękowe w postaci kropli do nosa lub tabletek działających ogólnie, przy czym należy zwrócić uwagę na zalecenia dotyczące ograniczenia czasu ich stosowania,
• leki mukolityczne, rozrzedzające gęstą treść w zatokach,
• antybiotyki,
• leki przeciwhistaminowe,
• glikokortykosteroidy w przypadku przewlekłego zapalenia zatok.

Diagnostyka różnicowa

Związek między bólami głowy a zapaleniem zatok jest tematem licznych dyskusji. Wiele stanów chorobowych może maskować inne i nakładać się na siebie. Część autorów twierdzi, że zatokowy ból głowy jest przejawem niezdiagnozowanej migreny. ³ Objawy towarzyszące zapaleniu zatok, w tym obrzęk i zaczerwienie błony śluzowej oraz wydzielina z nosa, mogą towarzyszyć i towarzyszą napadom migreny. Z tego powodu ból migrenowy może zostać omyłkowo rozpoznany jako proces zapalny zatok przynosowych. Wielu badaczy podkreśla, że znacznie częściej przyczyną bólu głowy i twarzy są problemy neurologiczne niż zapalenie zatok przynosowych. ⁹ W badaniu przeprowadzonym na grupie 100 pacjentów, którzy sami określali swoje bóle głowy jako pochodzące od zatok, u 63 proc. stwierdzono migrenę, a tylko u 3 proc. badanych potwierdzono zapalenie zatok przynosowych. ^{5, 7}

W różnicowaniu bólu zatokopochodnego należy wziąć pod uwagę inne przyczyny mogące wywołać dolegliwości bólowe. Zgodnie z klasyfikacją Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy z 2004 roku wyodrębniono grupę wtórnych bólów głowy mających związek z przyczynami otolaryngologicznymi, do której należą „ból głowy lub ból twarzy wywołany przez choroby czaszki, szyi, oczu, uszu, nosa, zatok, zębów, jamy ustnej lub innych struktur twarzy lub czaszki”. W kolejnej grupie umieszczono „nerwobóle czaszkowe i ośrodkowe przyczyny bólu twarzy”. ^{9, 10}

Należy także wziąć pod uwagę możliwość występowania tzw. bólu środkowego segmentu twarzy. Jest to forma napięciowego bólu głowy, który obejmuje okolice nasady i grzbietu nosa, obustronnie okolice oczodołów i policzka. Może mu towarzyszyć obrzmienie tkanek, zaczerwienienie twarzy i przeczulica skóry. Etiologia tego bólu nie została do końca wyjaśniona. Według niektórych autorów może być on związany z jednoczesnym uszkodzeniem nerwu trójdzielnego oraz układu autonomicznego w przebiegu procesu zapalnego lub mieć podłoże psychogenne. ^{5, 10, 11, 12}

Podsumowanie

• Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Bólów Głowy powyżej 90 proc. bólów głowy określanych przez pacjenta lub lekarza jako bóle zatokowe odpowiada kryteriom bólów napięciowych lub migren. ^{5, 7}
• Pacjenci, którzy się skarżą na bóle głowy, często sami „rozpoznają” u siebie zapalenie zatok przynosowych, biorąc pod uwagę to, że samo położenie zatok wewnątrz głowy wskazuje na taki związek przyczynowy. ⁷ U chorych tych nie stwierdza się jednak upośledzenia drożności nosa, w badaniu endoskopowym jam nosa i w badaniach obrazowych (CT zatok) nie obserwuje się patologii.
• U większości pacjentów symetryczny ból w okolicy czołowej, skroniowej lub ciemieniowej ma charakter napięciowy. Jednostronne, epizodyczne bóle głowy często mają podłoże naczyniowe. Zapalenie zatok przynosowych rozpatrywane jest w różnicowaniu pierwotnych i wtórnych bólów głowy. Najbardziej charakterystyczną przyczyną wtórnych bólów głowy jest ostre bakteryjne zapalenie zatok.
• Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych rzadko jest przyczyną bólu głowy. Bóle mogą pojawiać się tylko w okresie zaostrzeń. Podkreśla się, iż wyłącznie ból głowy bez innych objawów ze strony nosa nie daje podstaw do rozpoznania zapalenia zatok przynosowych. ^{7, 9}