Nagłe zawroty głowy – przyczyny i postępowanie

wcześniej nie doświadczał podobnych dolegliwości.

Przy przyjęciu pacjent w dobrym stanie ogólnym, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. W badaniu przedmiotowym otorynolaryngologicznym stwierdzono oczopląs samoistny 3 stopnia w prawo, poziomo-obrotowy. W próbach statyczno-dynamicznych: Romberga – chwianie, Romberga-Manna – chwianie na boki z dyskretną przewagą w lewo, Webera – dźwięk słyszalny pośrodku głowy. Poza tym w zakresie narządów ORL bez istotnych odchyleń od normy.

Również wykonane badania: audiometryczne tonalne progowe, tympanometryczne, słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu oraz tomografia komputerowa ośrodkowego układu nerwowego nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego.

Wykonano próbę ortostatyczną oraz manewr Dixa-Hallpike’a w celu wykluczenia łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy i nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

W badaniu wideonystagmograficznym (VNG) stwierdzono oczopląs samoistny w prawo (7,7 o/s), nie występował jednak oczopląs położeniowy, jedynie pojedyncze fale kwadratowe w prawo we wszystkich pozycjach. W próbach kalorycznych stwierdzono deficyt lewego błędnika (76%), przewagę kierunkową bezwzględną w prawo przy wodzie zimnej (3,8 o/s), przewagę kierunkową względną w prawo przy wodzie ciepłej (69%).

U chorego rozpoznano zapalenie nerwu przedsionkowego lewego i włączono glikokortykosteroidy, winpocetynę oraz piracetam.

Pacjenta wypisano z kliniki w 4 dobie, po całkowitym ustąpieniu oczopląsu samoistnego, z rozpoznaniem zapalenia nerwu przedsionkowego lewego. Zalecono stosowanie: winpocetyny 5 mg w dawce 1-1-1 tabl. doustnie, piracetamu 1,2 g w dawce 1-1-0 tabl. doustnie, inozyny pranobeks w dawce 3 × 2 tabl. doustnie, ćwiczenia habituacyjne wg udzielonego instruktażu, kontrolne VNG po miesiącu w poradni laryngologicznej, oszczędzający tryb życia.

Klasyfikacja zawrotów głowy

Zawroty głowy są jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów. Częstość ich występowania w populacji ogólnej szacuje się na 15-23% ^{1, 2} . Chorobowość w populacji osób po 70 r.ż. jest jeszcze wyższa i sięga w niektórych badaniach nawet 36% ³ . Ze względu na dużą zgłaszalność i interdyscyplinarny charakter tego objawu często stykają się z nim zarówno lekarze rodzinni, jak i specjaliści różnych dziedzin medycyny, w tym laryngolodzy, neurolodzy, interniści, okuliści i psychiatrzy.

Zawroty dzieli się na układowe (vertigo) i nieukładowe (dizziness: presyncope, lightheadedness, disequilibrium) (ryc. 1) ⁴ .

Rycina 1. Podział zawrotów głowy

Presyncope

Presyncope to termin oznaczający stan przedomdleniowy, charakteryzujący się wrażeniem szybko narastającego ogólnego osłabienia, zbliżającego się omdlenia, często z towarzyszącymi objawami autonomicznymi (nudności, nadmierna potliwość, bladość). Objawy te występują na skutek hipoperfuzji ośrodkowego układu nerwowego w wyniku spadku ciśnienia tętniczego, w tym: w przebiegu chorób układu krążenia (zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca), dysfunkcji autonomicznej (np. w polineuropatiach lub chorobach neurodegeneracyjnych), działania hipotensyjnego leków.

Disequilibrium

Termin disequilibrium oznacza występowanie zaburzeń równowagi i chodu, poczucia niestabilności, zwykle nasilającego się w pozycji stojącej i przy poruszaniu się, często bez wyraźnego odczucia zawrotu głowy. Takie objawy najczęściej są spowodowane: procesem starzenia się układu równowagi (tzw. prezbiastazja), ogniskowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego o charakterze naczyniowym, rozrostowym lub demielinizacyjnym, zespołami otępiennymi, parkinsonizmem, neuropatią obwodową, zaburzeniami widzenia, chorobami mięśniowo-szkieletowymi.

Lightheadedness

W praktyce klinicznej najczęściej stwierdza się zawroty głowy typu lightheadedness. Występują one pod postacią szeregu niespecyficznych objawów, takich jak oszołomienie albo dezorientacja, zwykle bez współistniejących istotnych zaburzeń postawy i chodu. Ten typ zawrotów może występować w wielu chorobach psychicznych (zwłaszcza przebiegających z lękiem), zespole hiperwentylacyjnym, niedokrwistości, hipoglikemii, infekcjach, zatruciach, zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, jako działanie niepożądane leków oraz w urazach głowy ⁵ .

Vertigo

Układowe zawroty głowy (vertigo) stwierdza się rzadziej, ale są one bardzo ważne z klinicznego punktu widzenia i różnią się od powyższych występowaniem złudzenia ruchu otoczenia (lub ruchu pacjenta względem otoczenia), typowo mającego charakter wirowania. Przyczyna tych zawrotów jest związana z uszkodzeniem błędnika i nerwu przedsionkowego, rzadziej z dysfunkcją ośrodkowych elementów układu przedsionkowego.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe (laryngologiczne)

Badanie należy zacząć od zebrania wywiadu, który jest niezastąpionym elementem właściwego rozpoznania. Zgodnie ze schematem opracowanym w Klinice Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii UM w Łodzi należy ustalić:

1. Czy uczucie wirowania dotyczy przedmiotów (komponent błędnikowy), czy wirowania własnego ciała (komponent ośrodkowy)?

2. W jakich sytuacjach pojawiły się zawroty głowy (nagle, stopniowo, po urazie, infekcji, zatruciu, po przykrych przejściach itp.)?

3. Czy zawrotom towarzyszą zaburzenia słuchu? Gorsza słyszalność, szum?

4. Czy występują przy zmianie położenia ciała lub głowy? Jako chwilowy zawrót podczas nachylania?

5. Czy doszło do utraty przytomności lub występowały bóle głowy?

6. Czy są trudności w utrzymaniu postawy pionowej?

7. Czy chory chwieje się lub pada? W którą stronę? Czy do tyłu?

8. Czy występuje typowy oczopląs z zaznaczeniem fazy szybkiej i wolnej? (Wyjaśnia lekarz).

9. Czy trudno określić fazę szybką i wolną, a ruchy gałek ocznych mają charakter drgań chaotycznych, niepokoju lub pływania? (Wyjaśnia lekarz).

10. Czy zawroty głowy są stałe, czy okresowe?

11. Czy nasilają się, czy ustępują okresowo?

12. Czy są napadowe? Jeśli są to zawroty napadowe, należy zorientować się w całości napadów (szum, upośledzenie słuchu, zawroty głowy, nudności, wymioty, choroba Méniére’a).

13. Jakie współistnieją choroby (urazy głowy, choroby ucha środkowego, choroby narządu wzroku, choroby odcinka szyjnego kręgosłupa)?

14. Czy były przyjmowane jakieś leki? Jakie? (Na przykład ototoksyczne).

15. Czy była ekspozycja na środki chemiczne? Jakie?

16. Czy występują choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, alergia, nadużywanie alkoholu itd.?

Drugim bardzo ważnym etapem jest badanie oczopląsu. Ocenę, czy w konkretnym przypadku występuje oczopląs, wykonuje się podczas bezpośredniej obserwacji. Poleca się badanemu, aby wodził oczami za wolno przesuwanym palcem badającego w obu kierunkach oraz z góry na dół i odwrotnie. Typowy oczopląs z zaznaczeniem fazy szybkiej i wolnej świadczy o układowych zawrotach głowy, a ruchy gałek ocznych mające charakter drgań chaotycznych, niepokoju lub pływania wskazują na zawroty nieukładowe.

Na podstawie przeprowadzonego wywiadu (obejmującego 16 wymienionych pytań) oraz badania oczopląsu samoistnego lekarz rodzinny powinien określić charakter zawrotów głowy: jeśli są one układowe (vertigo), pacjent powinien zostać skierowany na oddział laryngologiczny, a jeśli nieukładowe (presyncope, lightheadedness, disequilibrium) – na oddział neurologiczny.

W dalszej części artykułu opisano choroby powodujące nagłe zawroty głowy, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznych aspektów ich diagnostyki różnicowej.

Prezbiastazja

Tzw. multisensoryczne zawroty głowy należą do najczęstszych przyczyn zawrotów u osób w wieku podeszłym – chorzy ci stanowią ok. 18% pacjentów ⁶ . Są one związane z procesem starzenia i zmianami degeneracyjnymi w obrębie trzech zasadniczych układów odpowiadających za utrzymanie równowagi i prawidłowej koordynacji ruchów: wzroku, układu przedsionkowego i czucia proprioceptywnego. Na skutek starzenia się obwodowej i ośrodkowej części układu przedsionkowego dochodzi do upośledzenia odruchu przedsionkowo-ocznego (warunkującego utrzymanie fiksacji wzroku przy ruchach głową) oraz do nieprawidłowych sakkad i ruchów wodzenia (utrudniających fiksację wzroku na poruszających się obiektach).

W przypadku prezbiastazji stosowane jest leczenie objawowe. Szczególne znaczenie ma opieka nad osobami starszymi w celu zapobiegania groźnym w skutkach upadkom.

Psychogenne zawroty głowy

Stanowią ok. 15% przyczyn zawrotów głowy ⁷ i są rzadko rozpoznawane, zarówno przez neurologów, jak i laryngologów. Występują w wielu chorobach psychicznych przebiegających z lękiem. Zasadniczym problemem chorych jest w tym wypadku dążenie do pełnej i świadomej kontroli nad równowagą, co prowadzi do nadmiernej samoobserwacji i uświadamiania sobie orientacji przestrzennej ciała. Charakterystyczne jest współwystępowanie innych objawów lęku, do których należą: suchość w jamie ustnej, uczucie ucisku w gardle lub w klatce piersiowej, uczucie duszności, tachykardia, parestezje, uczucie zimna lub gorąca, nadmierna potliwość, lęk przed śmiercią lub chorobą psychiczną. Typowy dla tego rodzaju zawrotów jest znaczny lęk przed upadkiem, mimo że chorzy rzadko się przewracają. Należy podkreślić, że w badaniu neurologicznym i otologicznym, a także w badaniach dodatkowych nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy ^{7, 8} .

Leczenie zawrotów głowy pochodzenia psychogennego polega na:

• wykluczeniu, w sposób przekonujący dla chorego, organicznej przyczyny dolegliwości, w celu zmniejszenia poziomu lęku

• stosowaniu elementów psychoedukacji

• wykorzystaniu technik psychoterapii kognitywno-behawioralnej i treningu autogennego, zwłaszcza regularnego prowokowania sytuacji wywołujących zawroty, a także umiarkowanej aktywności fizycznej i rehabilitacji przedsionkowej

• farmakoterapii (stosuje się selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny).

Zawroty głowy typu migrenowego

Jak wynika z piśmiennictwa, migrena może być przyczyną ok. 10% zawrotów głowy, a w grupie pacjentów poniżej 65 r.ż. nawet do 20% ⁷ . U chorych z migreną statystycznie częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się: chorobę Ménière’a, lokomocyjną, łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy, zespoły móżdżkowe o podłożu genetycznym, zaburzenia lękowe przebiegające z zawrotami głowy ⁹ . W leczeniu napadu stosuje się: leki objawowe – westybulosupresanty i analgetyki. W zapobieganiu napadom wykorzystuje się typowe leki przeciwmigrenowe, takie jak kwas walproinowy, topiramat, flunaryzyna, a także betahistynę ¹⁰ .

Zawroty głowy typu układowego, których bezpośrednią przyczyną jest migrena, określa się jako migrenę przedsionkową (VM – vestibular migraine). Czas trwania napadów VM jest bardzo zmienny (od kilku sekund do kilku dni), podobnie jak ich częstotliwość. Ważną wskazówką diagnostyczną może być obecność podczas napadu VM innych objawów typowych dla migreny (np. fotofobii lub mroczka migocącego), a także wyzwalanie napadów VM przez charakterystyczne czynniki spustowe (takie jak menstruacja, deprywacja snu lub jego nadmiar, głodzenie, spożycie dojrzewających serów, czerwonego wina, glutaminianu sodu itp.).

Zawroty głowy pochodzenia naczyniowego

Pod pojęciem zawrotów naczyniopochodnych należy rozumieć przemijające lub trwałe ogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w wyniku niedokrwienia lub krwotoku. Zawroty głowy różnego typu często, bo w ok. 50% przypadków, występują w przebiegu udaru mózgu, natomiast znacznie rzadziej są jego głównym objawem ¹¹ . Lokalizacja uszkodzenia w obrębie OUN w przypadku zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego może być bardzo różna. Typowo ognisko niedokrwienne lub krwotoczne jest zlokalizowane w obrębie móżdżku lub pnia mózgu.

Zawroty naczyniopochodne mogą mieć różny charakter. Najczęściej mieszczą się w kategorii zawrotów nieukładowych. Duże znaczenie ma wnikliwa obserwacja oczopląsu. Stwierdzenie jego typowo ośrodkowego charakteru (tj. najczęściej oczopląsu wielokierunkowego z fazą szybką w kierunku spojrzenia, rzadziej oczopląsu pionowego, czysto obrotowego, wahadłowego czy okresowego oczopląsu naprzemiennego) pozwala wykluczyć zapalenie nerwu przedsionkowego jako przyczynę dolegliwości. Jednak w przypadku stwierdzenia u chorego zawrotów głowy typu vertigo, oczopląsu poziomego bez zmian kierunku fazy szybkiej, bez innych deficytów neurologicznych (czyli tzw. zespołu przedsionkowego), różnicowanie pomiędzy uszkodzeniem ośrodkowej i obwodowej części układu przedsionkowego jest trudne i wymaga uwzględnienia dodatkowych objawów. Ważną rolę odgrywa tu test Halmagyi-Curthoysa (vHIT – video Head Impulse Test, wykonywany za pomocą aparatu ICS Impulse; dzięki specjalnej kamerze wmontowanej w gogle możliwa jest rejestracja odruchu przedsionkowo-ocznego, a co za tym idzie – jego analiza komputerowa). Ujemny wynik (prawidłowy odruch przedsionkowo-oczny) znacznie zwiększa prawdopodobieństwo ośrodkowej przyczyny zawrotów ¹² .

Z innych objawów, które mogą wskazywać na udar, należy wymienić:

• ból głowy w okolicy potylicznej

• ból karku (możliwość rozwarstwienia tętnicy kręgowej, zwłaszcza po urazie)

• nawracające prodromalne incydenty zawrotów głowy w ostatnich tygodniach

• objawy słuchowe (mogące wynikać z niedokrwienia w obszarze unaczynienia tętnicy przedniej dolnej móżdżku, od której na ogół odchodzi tętnica błędnika).

W różnicowaniu powinno się także uwzględnić wiek chorego i liczbę występujących czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Podsumowując, należy stwierdzić, że zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania przedmiotowego w większości przypadków umożliwia wyodrębnienie chorych z istotnym podejrzeniem udaru spośród wielu pacjentów zgłaszających się z powodu zawrotów głowy. Pacjenci ci powinni być niezwłocznie zakwalifikowani do diagnostyki obrazowej i leczenia na oddziale udarowym.

Choroba Ménière’a

Chorobę Ménière’a definiuje się jako idiopatyczny zespół objawów wodniaka śródchłonki. Ocenia się, że jest ona stosunkowo rzadkim zaburzeniem wśród dolegliwości związanych z zawrotami głowy – częstość jej występowania wynosi ok. 3%, chociaż w niektórych krajach jest szacowana na 3-10% ¹³ . Zasadniczo płeć nie odgrywa istotnej roli, choć ocenia się, że kobiety chorują nieco częściej.

Etiologia choroby jest nieznana, uznaje się jednak, że zasadniczą przyczynę stanowi zaburzenie homeostazy śródchłonki, prowadzące do powstania wodniaka błędnika. Postuluje się, że zawroty głowy powstają w wyniku nadmiernej, mechanicznej stymulacji komórek czuciowych. Inny możliwy patomechanizm zawrotów głowy to nadmierne wytwarzanie glikoprotein i następowy gwałtownie wzmożony drenaż śródchłonki. Wśród czynników wywołujących objawy chorobowe wymienia się:

• urazy głowy

• zmiany patologiczne mikrokrążenia w uchu wewnętrznym

• zaburzenia wodno-elektrolitowe

• nieprawidłowe reakcje na bodźce fizyczne (dźwięk, światło, ruch)

• zespoły naczyniowe spastyczno-atoniczne

• wahania ciśnienia atmosferycznego

• zaburzenia hormonalne

• czynniki alergiczne lub autoimmunologiczne.

Klinicznie choroba Ménière’a charakteryzuje się triadą objawów:

• szumem usznym

• zawrotami głowy

• upośledzeniem słuchu typu odbiorczego z występującą fluktuacją po każdym napadzie.

Po każdym napadzie słuch nie powraca do stanu wyjściowego, lecz jego upośledzenie się pogłębia. W częstości napadów nie ma regularności, pojawiają się nagle, czasem z aurą słuchową lub wzrokową, i trwają różnie długo, od kilku minut do nawet kilku godzin.

Nieznana etiologia choroby utrudnia także rozpoznanie, które może postawić z dużym prawdopodobieństwem jedynie otolaryngolog dysponujący zestawem koniecznych testów audiologicznych, pozwalających określić odbiorczy charakter uszkodzenia słuchu oraz mający możliwość wykonania zapisu oczopląsu i różnorodnych testów prowokacyjnych.

Leczenie choroby Ménière’a jest objawowe. Zawsze wdraża się je po konsultacji z laryngologiem oraz wg specjalistycznych zaleceń. Postępowanie doraźne obejmuje: ograniczenie podawania płynów i soli, zaprzestanie palenia papierosów.

Podczas napadu leczenie ma na celu wyeliminowanie objawów wegetatywnych (nudności i wymiotów), złagodzenie i osłabienie zawrotów głowy. Zaleca się także leżenie w łóżku, pozajelitowe podawanie płynów, zwłaszcza przy intensywnych wymiotach, leków moczopędnych, rozszerzających naczynia, uspokajających bądź psychotropowych ^{14, 15, 16} .

W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego lub terapią ciśnieniową zaleca się niszczenie przedsionka lekami ototoksycznymi lub metodami operacyjnymi. Leki ototoksyczne (gentamycynę do jamy bębenkowej) stosuje się w zaawansowanym stadium choroby z częstymi zawrotami głowy i znacznym uszkodzeniem słuchu.

Selektywne przecięcie gałęzi przedsionkowej nerwu VIII proponuje się chorym w dobrym stanie ogólnym i w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub drenażu worka śródchłonki.

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (ŁNPZG) to jedne z najczęstszych zawrotów głowy pochodzenia obwodowego, nie zawsze są jednak właściwie rozpoznawane ¹⁷ . Częstość występowania określa się na 10,7-64 przypadki na 100 tys. osób w ciągu roku. ŁNPZG są spowodowane uwolnieniem się i swobodnym przesuwaniem się kamyczków (otolitów) w obrębie kanałów półkolistych ucha wewnętrznego, odpowiednio:

• w kanale półkolistym tylnym – w 60-70% przypadków

• w kanale półkolistym bocznym – w 5-30% przypadków

• w kanale półkolistym przednim – w 2% przypadków.

ŁNPZG mogą mieć charakter zawrotów układowych lub nieukładowych. Za ich przyczynę uznaje się:

• urazy

• zapalenie nerwu przedsionkowego

• chorobę Ménière’a

• migrenowe bóle głowy

• nagłą głuchotę

• operacje zatok przynosowych

• operacje uszu (stapedektomia, implantacja implantu ślimakowego)

• zabiegi stomatologiczne

• długotrwałe unieruchomienie.

Podstawowym, a jednocześnie prostym testem wykrywającym to schorzenie jest manewr Dixa-Hallpike’a. Polega on na ułożeniu pacjenta w odpowiedniej pozycji i rotacji jego głowy:

a) pacjent znajduje się w wyjściowej pozycji siedzącej, z głową ustawioną w pozycji pośredniej

b) oburącz ujmujemy głowę pacjenta i kładziemy go dość energicznie na plecach, przy czym głowa powinna zostać odchylona do tyłu o ok. 20° i skręcona np. w lewą stronę o 45°

c) przenosimy pacjenta ponownie do pozycji siedzącej, głowa jest ustawiona w pozycji pośredniej

d) ponownie układamy pacjenta na plecach, w sposób analogiczny jak w podpunkcie b, a więc z głową odchyloną do tyłu o ok. 20°; tym razem rotujemy ją jednak o 45° w kierunku przeciwnym, czyli w stronę prawą.

Kryteriami rozpoznania ŁNPZG są:

• 2-3-sekundowy okres utajenia przed napadem zawrotów głowy i oczopląsu, gdy głowa badanego jest przemieszczana do pozycji, w której kanał półkolisty tylny znajduje się w pionie

• oczopląs obrotowy lub pionowo-obrotowy skierowany szybką fazą do góry

• zawroty głowy i oczopląs trwające krócej niż 60 s

• habituacja lub zmniejszenie odpowiedzi przy powtarzaniu testu.

Celem rehabilitacji ŁNPZG jest przemieszczenie patologicznych cząstek przez nieosklepkowy koniec kanału półkolistego tylnego do końca przedsionka, gdzie nie wywołują już objawów chorobowych. Techniki te są nazywane technikami repozycyjnymi. W leczeniu ŁNPZG znajdują zastosowanie trzy techniki rehabilitacyjne:

1. Technika pozycyjna Brandta i Daroffa, wykonywana w następujący sposób:

a) pacjent znajduje się w wyjściowej pozycji siedzącej, z głową ustawioną w pozycji pośredniej

b) energicznie przenosimy głowę i tułów pacjenta do pozycji, która wywołuje objawy, w kierunku „zajętego” ucha; pacjent pozostaje w tej pozycji, leżąc na boku przez ok. 30 s lub do wygaśnięcia objawów

c) następnie wykonujemy szybki ruch głowy i tułowia pacjenta do pozycji przeciwnej do prowokującej objawy (głowa znajduje się w lekkiej rotacji, twarzą do góry); pacjent pozostaje w tej pozycji, leżąc na przeciwnym boku przez ok. 30 s.

Ćwiczenie powtarza się 5-krotnie, na przemian przekładając pacjenta na prawą i lewą stronę.

2. Manewr uwalniający Semonta:

a) pacjent znajduje się w wyjściowej pozycji siedzącej, z głową odchyloną w kierunku zdrowego ucha o 45º (otolity znajdują się na dnie kanału półkolistego tylnego)

b) przenosimy głowę i tułów pacjenta do pozycji leżącej w stronę ucha „zajętego”, twarz jest odchylona pod kątem 45º do góry; pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 3 min lub do wygaśnięcia objawów

c) przenosimy głowę i tułów pacjenta do pozycji leżącej w stronę ucha „zdrowego”, twarz jest pochylona pod kątem 45º do dołu; pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 3 min lub do wygaśnięcia objawów (otolity przemieszczają się w kierunku przedsionka)

d) powoli przenosimy pacjenta do pozycji siedzącej (co powoduje wejście otolitów do przedsionka).

3. Manewr repozycyjny Epleya:

a) pacjent znajduje się w wyjściowej pozycji siedzącej, z głową w pozycji pośredniej

b) trzymając głowę pacjenta, układamy go na plecach, z głową odchyloną do tyłu o ok. 20º i skręconą pod kątem 45º w stronę wywołującą objawy; pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 2-3 min

c) powoli rotujemy głowę pacjenta o 90º w stronę przeciwną, pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 2-3 min

d) dalej rotujemy głowę pacjenta wraz z tułowiem w stronę ucha „zdrowego”, twarzą w dół, tak aby tworzyła z płaszczyzną pionową kąt 135º (otolity zostają przesunięte do wejścia kanału), pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 2-3 min

e) powoli przenosimy pacjenta do pozycji końcowej – siedzącej, z głową w lekkim zgięciu, pacjent pozostaje w tej pozycji przez ok. 2-3 min (otolity powracają do przedsionka) ^{18, 19, 20} .

Zapalenie nerwu przedsionkowego

Jest to choroba występująca u młodych dorosłych lub osób w średnim wieku (szczyt zachorowań ok. 40 r.ż.). Prawdopodobnie jest manifestacją zakażenia HSV-1, którego DNA wykrywano w zwoju przedsionkowym. Częstość występowania zapalenia nerwu przedsionkowego wynosi ok. 3,5 na 100 tys. osób; stanowi ono przyczynę ok. 7% zawrotów głowy ²¹ .

Zasadniczym objawem podmiotowym są silne układowe zawroty głowy, z reguły o nagłym początku, występujące w bezruchu, ale nasilające się przy zmianach pozycji ciała, nierzadko z silnie wyrażonymi objawami autonomicznymi, w tym wymiotami, co często unieruchamia chorego w łóżku na 1-3 dni.

Kluczowe dla rozpoznania jest badanie przedmiotowe, w którym stwierdza się spontaniczny oczopląs poziomo-obrotowy z obiema składowymi skierowanymi w stronę „zdrowego” ucha. Amplituda i szybkość fazy wolnej oczopląsu zwiększa się przy spojrzeniu w kierunku szybkiej fazy. Nasila się on przy zniesieniu fiksacji. Obserwuje się także odchylenie subiektywnej percepcji pionu grawitacyjnego (subjective visual vertical) w stronę uszkodzonego nerwu VIII i padanie w tę samą stronę w próbie Romberga.

W przypadku współistnienia opisanego oczopląsu skierowanego w jedną stronę, padania w próbie Romberga i dodatniego testu Halmagyi-Curthoysa w stronę przeciwną, przy nieobecności innych odchyleń w badaniu neurologicznym i istotnych czynników ryzyka udaru, można z dużym prawdopodobieństwem postawić diagnozę zapalenia nerwu przedsionkowego ²¹ .

Leczeniem z wyboru jest zastosowanie glikokortykosteroidów. Mimo postulowanej infekcyjnej etiologii schorzenia nie potwierdzono skuteczności leków przeciwwirusowych. Objawowo stosuje się również westybulosupresanty – głównie leki przeciwhistaminowe (betahistyna), cholinolityczne, neuroleptyki, benzodiazepiny i antyemetyki, które należy jednak możliwie szybko odstawić, ponieważ tłumią ośrodkowe mechanizmy kompensacyjne, warunkujące ustąpienie objawów klinicznych w przypadku przetrwałego ubytku funkcji błędnika.

Podsumowanie

Podstawą leczenia nagłych zawrotów głowy pochodzenia obwodowego w fazie ostrej jest farmakoterapia, która ma za zadanie: wyeliminowanie halucynacji ruchu, zmniejszenie neurowegetatywnych i psychogennych objawów (nudności, wymioty, lęk), mogących mieć bardzo przykre następstwa dla pacjenta ²² .

Wadą farmakoterapii jest to, że wiele leków powoduje zahamowanie procesów kompensacji przedsionkowej; powinny być one stosowane jedynie w ostrej fazie choroby.

Uszkodzony narząd przedsionkowy stanowi istotę kompensacji i podstawę kinezyterapii, która opiera się na procesach habituacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, mających na celu stopniowe hamowanie reakcji patologicznych wywołanych niektórymi ruchami. Kompensacja przedsionkowa co prawda odbywa się samoistnie, ale rehabilitacja ruchowa znacznie przyśpiesza ją poprzez powtarzanie zaplanowanych układów ćwiczeń. Podstawą do zastosowania treningu optokinetycznego w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia obwodowego są powiązania między systemem wzrokowym i narządami przedsionkowymi.

Powodzenie rehabilitacji jest uzależnione od wielu czynników, takich jak sposób jej przeprowadzenia, aktywność i motywacja chorego oraz zaangażowanie terapeuty. Zdaniem wielu autorów jest to jeden z najefektywniejszych sposobów leczenia zawrotów głowy pochodzenia obwodowego, pod warunkiem że w skład grupy terapeutów wchodzą lekarze wyspecjalizowani w diagnostyce otoneurologicznej, personel techniczny wykonujący badanie układu równowagi oraz fizjoterapeuta przeszkolony w wykonywaniu ćwiczeń habituacyjnych i kompensacyjnych. Rehabilitacja ruchowa jest przeciwwskazana w ostrej fazie napadów zawrotów głowy oraz w przypadku obecności zmian nowotworowych, w chorobie Ménière’a i przy obecności przetok, czyli patologicznych połączeń między przestrzeniami płynowymi ucha wewnętrznego.