Borelioza: jak postawić właściwą diagnozę

arami krętka są liczne gatunki zwierząt, głównie gryzonie (myszy), niektóre gatunki ptaków, zwierzęta domowe (koty, psy, konie i krowy), a także jelenie. Kleszcze najczęściej atakują myszy, u których przez długi czas nie obserwuje się objawów choroby. Borelioza jest najczęstszą chorobą odkleszczową. Zakażenie człowieka następuje poprzez ślinę lub wymiociny kleszcza. Ukłucie jest zazwyczaj bezbolesne, ponieważ owad wstrzykuje w miejscu ugryzienia znieczulenie. Zapewne z tego powodu ukąszenie przez kleszcza zgłasza mniej niż 50 proc. pacjentów cierpiących z powodu boreliozy, co utrudnia poprawną diagnozę. ²

Wczesne objawy choroby z Lyme mogą pojawić się po kilku dniach lub tygodniach i ustąpić mimo braku leczenia. Opóźnione symptomy występują o każdej porze roku, natomiast późne – po kilku tygodniach, miesiącach lub latach i mogą mieć charakter fluktuacyjny. Rumień wędrujący (erythema migrans) jest najczęstszym objawem wczesnej postaci boreliozy. Inne wczesne zmiany to rzadko występujący naciek limfocytarny skóry oraz objawy grypopodobne obejmujące gorączkę, ból głowy, osłabienie. Wczesne objawy ustępują w ciągu trzech miesięcy. U ponad 50 proc. pacjentów zmiana może być całkiem nieobecna. ³ Następstwem niezdiagnozowania wczesnych objawów boreliozy jest przewlekła choroba z Lyme. W zaawansowanych stadiach choroba atakuje skórę, układ mięśniowo-szkieletowy, system nerwowy, układ limfatyczny, układ oddechowy oraz serce, oczy, wątrobę i nerki. Pacjenci mogą skarżyć się na ciężkie bóle głowy, obrzęk stawów, problemy z sercem, zmęczenie, światłowstręt, dźwiękowstręt, utratę wzroku i słuchu, krwawienie z nosa, utratę pamięci, dysleksję, zaburzenia równowagi, problemy ze snem oraz utratę libido. ³

Istnieją trzy kryteria diagnostyczne dla choroby z Lyme. Podstawą postawienia odpowiedniej diagnozy są: badanie podmiotowe z dokładną historią choroby, opisem objawów ugryzienia przez kleszcza lub stwierdzenie innych objawów związanych z boreliozą zgłaszanych przez pacjenta oraz wykonanie badań dodatkowych.

Rozpoznanie każdej postaci klinicznej boreliozy (z wyjątkiem EM) wymaga dwuetapowego protokołu diagnostycznego. W pierwszym etapie należy wykazać obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG (w zależności od postaci klinicznej) metodą immunoenzymatyczną. W drugim etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wątpliwymi należy wykonać oznaczenia techniką Western-blot. Negatywna serologia nie wyklucza rozpoznania choroby z Lyme. ^{4, 5}

Właściwa diagnoza i leczenie boreliozy następują na podstawie decyzji lekarza, który podejmuje ją na bazie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych. Terapia trwająca minimum 21 dni ma postać antybiotykoterapii obejmującej głównie: amoksycylinę, doksycyklinę, ceftriakson, cefotaksym lub cefuroksym. Dobór leczenia zależy od postaci klinicznej choroby i tolerancji leku przez pacjenta. W przypadku braku skuteczności antybiotyków doustnych rozważa się podanie dożylne leków. ⁶ Nie potwierdzono naukowo zasadności stosowania kuracji antybiotykowej przez wiele miesięcy lub jej wielokrotnego powtarzania.

Pacjent stomatologiczny

Pacjenci chorujący na boreliozę wymagają szczególnej uwagi. W związku z tym, że zachorowanie dotyka coraz więcej osób, pytanie pacjenta, czy kiedykolwiek chorował na boreliozę może się okazać niewystarczające. Lekarz dentysta powinien być ostrożny przede wszystkim w przypadku pacjentów zgłaszających objawy chorób systemowych, które mają charakter fluktuacyjny, niewytłumaczalny i nawracający.

Profilaktyka przed zabiegami stomatologicznymi

Niektórzy pacjenci stomatologiczni, np. osoby z chorobami serca, wymagają poprzedzenia zabiegu dentystycznego profilaktyczną antybiotykoterapią. W przypadku tych, którzy chorują lub chorowali na boreliozę, konieczna jest jednak szczególna rozwaga. Jeśli w zainfekowanym organizmie bakterie B. burgdorferi pozostają w tkankach w stanie uśpienia, podanie antybiotyku może spowodować nieprzewidzianą reakcję układu immunologicznego, a w konsekwencji reakcję Jarischa-Herxheimera (gorączka, bóle głowy, dreszcze, bóle mięśniowe i kostne, świąd, nudności i wymioty oraz wysypki skórne). U pacjenta następuje zaostrzenie objawów boreliozy, które mogą trwać od kilku dni do kilku tygodni.

Lekarz dentysta powinien zachować szczególną ostrożność, gdy planuje stosowanie inwazyjnych metod leczenia, ponieważ w ich trakcie symptomy choroby u pacjenta mogą ulec nasileniu.

Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia

Borelioza najczęściej atakuje duże obwodowe stawy, np. kolanowy. Staw skroniowo-żuchwowy jest czwartym po stawie kolanowym, barkowym i łokciowym atakowanym przez borelio-zę. ³ Do wczesnych objawów boreliozy, które mogą wskazywać także na zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia (ZCURNŻ), należą m.in. ból w obrębie stawu skro-niowo-żuchwowego lub układu mięśniowo-powięziowego, ograniczenie otwarcia ust i dźwięki w stawie. ⁷ Jeśli nasilenie objawów ZCURNŻ nie poddaje się zredukowaniu mimo terapii, borelioza powinna być brana pod uwagę przez lekarza dentystę na podstawie wywiadu chorobowego pacjenta. ⁵ Jest to bardzo ważne, ponieważ wczesna diagnoza zapobiega komplikacjom związanym z przewlekłą boreliozą.

Neuralgia

Neurologiczny ból twarzy i porażenie Bella (zazwyczaj jednostronne porażenie nerwu twarzowego) są charakterystyczne dla boreliozy i mogą skłaniać pacjenta do szukania pomocy u lekarza dentysty.

Opis przypadku

Do Centralnego Ambulatorium Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie zgłosiła się 29-letnia pacjentka z symptomami zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Pacjentka zgłaszała następujące objawy: ostry ból w prawym stawie skroniowo-żuchwowym, tępy ból okolicy mięśni żwaczy w trakcie jedzenia, obustronne bóle głowy oraz ból szyi. Z kwestionariusza osobowego wynikało, że pacjentka ma podwyższone ryzyko depresji. W trakcie omawiania przyczyn tego stanu przyznała, że od kilku lat ma problemy ze zdrowiem i czuje się z roku na rok coraz gorzej. Złe samopoczucie po raz pierwszy wystąpiło cztery lata wcześniej, podczas wakacji, kiedy pojawił się u niej obrzęk stawu kolanowego. Po zakończeniu terapii dotyczącej stawu kolanowego zaczęła cierpieć na bóle głowy, zdiagnozowane jako migreny. Dodatkowo pojawiały się bóle napięciowe głowy, sztywnienie i bóle szyi oraz dolegliwości dotyczące układu ruchowego narządu żucia. Stosowane leki nie przynosiły efektu. Badanie przedmiotowe układu ruchowego narządu żucia ujawniło lekką wrażliwość mięśni żwaczy, co nie było adekwatne do zgłaszanych dolegliwości. Pacjentka została skierowana na badania serologiczne, które ujawniły boreliozę. Dalszą diagnostykę i leczenie poprowadzono w Klinice Chorób Zakaźnych. Po zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii objawy zgłaszane przez pacjentkę ustąpiły.

Podsumowanie

Boreliozę należy uwzględnić również w diagnostyce zaburzeń czynnościowych układu ruchowego narządu żucia. Potwierdzenie wystąpienia tego wieloukładowego schorzenia jest możliwe na podstawie usystematyzowanej i precyzyjnej historii choroby, a także dzięki dokładnie przeprowadzonym badaniom klinicznym. Lekarz dentysta może być pierwszym, który zdiagnozuje u stomatologicznego pacjenta boreliozę.