Pacjent autystyczny w gabinecie stomatologicznym – podejście praktyczne

jako zaburzenia ze spektrum autyzmu (autistic spectrum disorder – ASD). ⁵ ASD obecnie obejmuje również pozostałe kategorie autyzmu: zespół Aspergera i zaburzenie dezintegracyjne w dzieciństwie. Ocena ciężkości zaburzeń opiera się na poziomie potrzebnego wsparcia do codziennego funkcjonowania (tab. 1). ⁵ Przyczyna ASD nie jest do końca wyjaśniona. Na podstawie aktualnej wiedzy Chandrashekhar i wsp. wnioskują, że dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe. Ostatnie badania wykazały, że znaczący związek z autyzmem mogą mieć m.in.:

Tabela 1. Stany nasilenia zaburzeń ze spektrum autyzmu (opracowanie własne na podstawie DSM-5)

• czynniki genetyczne, ⁶ tj. gen CNTNAP2, mutacje de novo, wady mitochondrialne,
• podwyższone stężenie cytokin zapalnych,
• krwawienie u matki w ciąży,
• zespoły metaboliczne,
• zaawansowany wiek matki,
• narażenie płodu na leki stosowane przez matkę w ciąży. ³

U pacjentów z autyzmem obserwuje się:

• trudności w komunikacji,
• powtarzające się zachowania,
• upośledzone zarządzanie ruchami,
• opóźnienie lub całkowity brak uwagi,
• opóźnienie rozwoju językowego,
• zaburzenia mowy,
• lęk. ⁶

Stan zdrowia jamy ustnej pacjentów autystycznych

Wyniki badań dotyczące stanu zdrowia jamy ustnej pacjentów autystycznych są różne. Typowe problemy występujące w jamie ustnej dzieci z AD obejmowały bruksizm i zagryzanie warg. ⁶ W badaniach populacyjnych w odniesieniu do próchnicy rodzice twierdzili, że zęby dzieci z AD miały więcej ubytków niż dzieci niecierpiących na to schorzenie. Z drugiej strony inne badania wykazały, że nie było znaczącej różnicy między osobami z tych dwóch grup pod względem częstości występowania ubytków, a wręcz dzieci z AD miały mniejszą liczbę ubytków. ^{6, 7}

Dodatkowo grupa naukowców kierowanych przez Kuter nie stwierdziła istotnych statystycznie różnic pod względem wartości wskaźnika płytki nazębnej między pacjentami z AD a populacją kontrolną. ⁶ Zaburzenia ortodontyczne u dzieci autystycznych mogą z kolei obejmować zgryz przedni otwarty i stłoczenie zębów. ⁶

W badaniu przesiewowym przeprowadzonym przez Önol i wsp. ¹ wykazano różnice w szczotkowaniu zębów u dzieci z rozpoznanym AD w porównaniu z dziećmi z grupy kontrolnej. U pacjentów z AD wykryto znacząco więcej przypadków bruksizmu, nieprawidłowości w stawie skroniowo-żuchwowym, stłoczenia zębów, wysokiego podniebienia, a także zwiększonego wskaźnika płytki nazębnej i wskaźnika dziąsłowego. W grupie kontrolnej (u dzieci bez AD) było dużo więcej osób z wypełnieniami, natomiast dzieci te nie miały usuniętego żadnego zęba stałego, co miało miejsce u dzieci z AD. Dzieci autystyczne miały zwyczaj przetrzymywania jedzenia w ustach ze względu na trudności z koordynacją ruchów języka, co potwierdza również doniesienie Kuter i wsp., ⁶ dlatego u części dzieci z AD zauważono preferencje do spożywania miękkich i słodkich pokarmów, co sprzyja występowaniu próchnicy. Częste były również zachowania, w wyniku których dochodziło do urazów w obrębie głowy ¹ – należało do nich raportowane przez rodziców samookaleczanie (np. uderzanie głową w ścianę). Podobne zachowania, w tym gryzienie warg i zgrzytanie zębami, zgłaszały także inne grupy naukowców. ^{6, 7}

Dzieci z AD mają wysoką wrażliwość na smak pasty do zębów, co w połączeniu ze słabą koordynacją ruchową może utrudniać efektywne szczotkowanie zębów. ⁷ Przyczyną nadwrażliwości na smak pasty do zębów jest inne postrzeganie smaków przez tych pacjentów. Badania Tavassoli i wsp. wykazały, że pacjenci z AD mają trudności z ogólnym rozróżnianiem smaków. Problematyczne było dla nich rozpoznanie smaku gorzkiego, słodkiego i kwaśnego. Często niewłaściwie identyfikowały smak jako słony lub brak smaku. ⁸ Również ze względu na intensywne, nieprawidłowe szczotkowanie badania wykazały znaczne recesje dziąseł od strony policzkowej zębów. ⁷

Podczas leczenia niektórych objawów autyzmu mogą być stosowane leki psychotropowe. ⁶ Najpowszechniejszymi działaniami niepożądanymi powyższych leków mogą być: kserostomia, zapalenie ślinianek oraz dysfagia. Powszechnie przepisywanym lekiem antydepresyjnym jest fluoksetyna, która może wywoływać reakcje alergiczne, takie jak obrzęk języka, gardła i twarzy. ³ Leki stosowane wśród pacjentów z ASD i ich potencjalne działania niepożądane w jamie ustnej zostały zebrane w tabeli 2.

Tabela 2. Działania niepożądane leków, które mogą być stosowane przez pacjentów z ASD[3]

Wyzwania w leczeniu stomatologicznym pacjentów z autyzmem

Podczas leczenia stomatologicznego głównym wyzwaniem zespołu dentystycznego jest komunikacja oraz nawiązanie relacji z dzieckiem autystycznym. Kolejnymi przeszkodami w leczeniu są trudne do przewidzenia reakcje dziecka ze względu na nadpobudliwość oraz nadwrażliwość na smaki i zapachy, ⁷ a także na dźwięki i ból występujące u ponad 40 proc. chorych. ⁹ Liczne trudności w leczeniu tych pacjentów sprawiają, że jest ciągle niewystarczająca liczba przeszkolonych dentystów chętnych do podejmowania leczenia osób z AD. ¹⁰

Blomqvist i wsp. w badaniu klinicznym uzyskali informacje, że pacjenci z autyzmem mieli bardziej nieprzyjemne doświadczenia podczas wizyt stomatologicznych i częściej czuli się zmuszeni do podejmowania leczenia, na które nie byli wystarczająco przygotowani. Pacjenci z autyzmem dwukrotnie częściej zgłaszali, że miejscowe znieczulenie było niewystarczające i częściej wybierano u nich leczenie w znieczuleniu ogólnym. Wyniki pokazały również, że dorośli z autyzmem odczuwają większy poziom strachu przed wizytą u dentysty. ⁹

Współpraca z pacjentem autystycznym

Podstawowym celem lekarza dentysty powinno być nawiązanie współpracy z pacjentem, w celu zmniejszenia jego strachu. Metody wspomagające współpracę z pacjentami autystycznymi przedstawiono w tabeli 3. Metoda tell-show-do (mów-pokaż-zrób) pozwala na przedstawienie pacjentowi wyposażenia gabinetu oraz czynności wykonywanych przez dentystę za pomocą obrazków i przedmiotów. Jej zastosowanie zwiększa zaufanie pacjentów do dentysty i dzięki temu łatwiej poddają się zabiegom. ⁷

Tabela 3. Metody wspomagające współpracę z pacjentami autystycznymi (opracowanie własne na podstawie[2,3,7])

Za efektywną metodę wykorzystywaną w celu przygotowania osób z AD do wizyt dentystycznych uznaje się analizę zachowania (applied behavior analysis – ABA). ABA polega na obserwowaniu zaburzeń u pacjenta i konsekwentnej zmianie jego zachowania. Składa się ona z trzech elementów: treningu behawioralnego, systematycznego odwrażliwiania na bodziec oraz techniki wykorzystującej naśladowanie. Trening behawioralny obejmuje sesje, podczas których do dziecka kierowane są prośby, a za ich realizację jest ono nagradzane i chwalone, po to by wzmocnić jego pozytywne odczucia. Natomiast reakcje niespełniające wymogów zadania są ignorowane lub neutralnie korygowane. Warte podkreślenia jest, że szczegółowa analiza podobnych metod nie jest podłożem niniejszej pracy, ma jedynie przedstawić dostępne możliwości wspomagania leczenia stomatologicznego. Wykorzystanie tego treningu może być użyte do nauki higieny jamy ustnej. Kolejnym elementem jest systematyczne odwrażliwianie, szczególnie użyteczne przy leczeniu lęków u osób autystycznych. ²

W badaniu autorstwa Mellado-Cairet i wsp. opisano leczenie 6-letniego autystycznego chłopca z wykorzystaniem ABA. U dziecka zdiagnozowano sześć ognisk próchnicy i zdecydowano, że leczenie odbędzie się w znieczuleniu ogólnym. Zadbano o oswojenie chłopca z procedurami medycznymi takimi jak przykładanie stetoskopu do jego ciała czy zakładanie maski na twarz. Nagradzano go za zachowania wspomagające leczenie stomatologiczne. Pokazywano czynności, które potem będzie miał za zadanie wykonać. Takie przygotowanie do zabiegu trwało 3 miesiące. W dniu realizacji leczenia pacjent był spokojny i współpracował z lekarzami, a całe leczenie zakończyło się pomyślnie. ²

Inną metodą, wymienianą przez Chandrashekhar i wsp., pozwalającą na atraumatyczne przeprowadzenie leczenia w gabinecie stomatologicznym jest odwrócenie uwagi od zabiegu wykonywanego w jamie ustnej. W takim przypadku pozwala się pacjentowi na posiadanie przy sobie rekwizytów, może to być także włączenie preferowanej muzyki lub filmu. ³

Wizyta zakończona sukcesem

W zapewnieniu sukcesu już podczas pierwszej wizyty u stomatologa pomocne są wcześniejsze spotkania przygotowujące do niej. W czasie takich prewizyt (wizyt adaptacyjnych) pacjent ma możliwość przygotowania się do leczenia, a opiekunowie mają szansę porozmawiać z lekarzem na temat planu leczenia. Zespół dentystyczny zyskuje również możliwość poznania wymagań pacjenta i późniejszego wykorzystania tej wiedzy. ³ To właśnie rodzice i opiekunowie mogą okazać się najbardziej pomocni w nawiązaniu zgodnej relacji dziecko-lekarz. Znając potrzeby podopiecznych i ich nawyki, wiedzą jak zachęcić ich do współpracy. Kolejnym aspektem jest odpowiednia organizacja czasu wizyty i zadbanie o to, by pacjent został przyjęty planowo. Długie oczekiwanie na wizytę w poczekalni może powodować jego niepokój i już na samym początku wprowadza dezorientację. ¹⁰

Gabinet stomatologiczny powinien być przystosowany do przyjmowania pacjentów autystycznych. Rozwiązaniem jest zmniejszona liczba dekoracji oraz niejaskrawe oświetlenie, ponieważ takie osoby mają wyjątkową skłonność do odczuwania dyskomfortu z powodu zbyt wielu czynników stymulujących ich zmysły. Na zachowanie pacjenta i to, czy będzie on współpracował z dentystą ma wpływ cały zespół (począwszy od pani w rejestracji poprzez asystentki medyczne, na lekarzach kończąc). Jest istotne, aby członkowie zespołu medycznego posiadali kompetencje miękkie, takie jak opiekuńczość i empatia, oraz wiedzieli, jak nawiązać kontakt z pacjentami autystycznymi. ³

Rodzice dzieci autystycznych podkreślili w wywiadach, że stomatolog powinien cechować się spokojem, zrozumieniem i okazywać wsparcie niezależnie od zachowania pacjenta. Dobrze jest też, aby dentysta był otwarty na współpracę z osobami takimi jak terapeuta behawioralny, który niejednokrotnie przygotowuje dziecko do terapii dentystycznej i – jeśli wymaga tego konkretna sytuacja – jest obecny w czasie zabiegów. Stomatolog powinien wykazywać się kreatywnością, ponieważ na różnych pacjentów z tym schorzeniem działają różne metody nawiązania z nimi współpracy. ¹⁰

Podsumowanie

Zaburzenia autystyczne mogą mieć wpływ na stan zdrowia jamy ustnej i zachowanie pacjentów w gabinecie stomatologicznym. Zmiany w jamie ustnej mogą być też spowodowane przyjmowanymi lekami. Odmienne postrzeganie świata przez pacjentów z autyzmem mobilizuje lekarzy dentystów do znajdowania metod nawiązania z nimi kontaktu i współpracy, takich jak:

• tell-show-do,
• ABA,
• wizyty adaptacyjne (prewizyty).

W praktyce z pacjentem z ASD będą użyteczne kompetencje miękkie i kreatywność. Otwartość na współpracę z rodzicami i terapeutami pozwoli na indywidualne dostosowanie terapii w stosunku do danego pacjenta i zakończy się pomyślnym leczeniem.