Niezębopochodne bóle głowy i twarzy w praktyce lekarza stomatologa

trudności na rynku pracy, mamy coraz częściej do czynienia z nowym psychospołecznym zjawiskiem w miejscu pracy – prezenteizmem (presenteeism, sickness presence). Prezenteizm jest definiowany jako nieefektywna obecność chorego pracownika w miejscu zatrudnienia. Ma to miejsce wówczas, gdy pracownik, będąc chorym, nie wykazuje absencji chorobowej, tylko pojawia się w miejscu pracy. Skutkuje to jednak zmniejszoną wydajnością jego pracy spowodowaną problemami zdrowotnymi. W badaniach ankietowych osoby zatrudnione bardzo często zgłaszały (obok bólów pleców i przeziębienia) właśnie bóle głowy jako przyczynę ich gorszej produktywności w pracy ³ .

Nasilony i częsty ból głowy, niezależnie od przyczyny, może być bardzo uciążliwy i wymagać wizyty u lekarza. Ze względu na znaczną różnorodność czynników etiologicznych, złożoność procesów patofizjologicznych oraz wielość przyczyn wpływających na przebieg leczenia, bóle głowy są dla lekarza nieustającym wyzwaniem, zarówno diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Interdyscyplinarny charakter tego objawu i jego powszechność w populacji sprawiają, że z bólami w obrębie głowy i twarzy spotykają się lekarze medycyny (m.in. neurolog, kardiolog, lekarz rodzinny, laryngolog, psychiatra, okulista), ale także coraz częściej lekarze stomatolodzy ^{1, 2, 4} .

Rodzaje bólów głowy

Ból głowy (cephalgia, cephalea) to niejednorodna grupa chorób o złożonej i wieloczynnikowej etiologii. W medycynie ból głowy rozumiany jest jako subiektywny i niespecyficzny objaw bólu lokalizującego się w głowie, odczuwanego na powierzchni skóry twarzy i/lub we wnętrzu czaszki. Podział bólów głowy określa Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy (ICHD-3 – International Classification of Headache Disorders) z 2018 r. ICHD-3 koncentruje się na czynniku uwzględniającym pochodzenie bólu głowy. Podział ten stanowi aktualnie podstawę praktyki klinicznej i badań naukowych (tab. 1) ^{2, 5} .

Lekarze stomatolodzy najczęściej spotykają się w swoim gabinecie z wtórnymi bólami głowy bądź twarzy związanymi z zaburzeniami czaszki, szyi, oczu, uszu, nosa, zatok, zębów, jamy ustnej lub innych struktur twarzy lub szyi. W większości przypadków ich przyczyna nie jest zagrożeniem dla zdrowia i życia pacjenta.

Biorąc pod uwagę czas trwania, wyróżnia się ból głowy piorunujący (silne bóle głowy, trwające stosunkowo krótko), ostry (trwający do 3 miesięcy) oraz przewlekły (objawy utrzymują się powyżej 3 miesięcy) (tab. 2) ^{2, 5} .

Lekarz stomatolog a ból głowy i/lub twarzy

Lekarz stomatolog w swojej pracy zawodowej bardzo często ma do czynienia z pacjentami z bólem w obrębie głowy i/lub twarzy. Najczęściej dolegliwości te związane są z problemem typowo stomatologicznym − bólem zęba. Do głównych przyczyn zębowych mogących wywoływać ból głowy lub twarzy należą przede wszystkim stany zapalne miazgi, nadwrażliwość zębiny, utrudnione wyrzynanie zębów mądrości, nieprawidłowe gojenie poekstrakcyjne (suchy zębodół) czy ropnie przyzębia. Dolegliwości bólowe w wymienionych jednostkach chorobowych wynikają z obecności włókien nocyceptywnych w miazdze oraz ozębnej, a bodźce zewnętrzne (nagryzanie, ekspozycja na bodźce termiczne, spożywanie słodkich pokarmów lub napojów, mechaniczne drażnienie − szczotkowanie zębów) mogą je nasilać. Powyższe stany chorobowe są codziennością w pracy lekarza stomatologa i ich diagnostyka oraz leczenie dotkniętymi nimi pacjentów w większości sytuacji nie stanowią problemu.

Jednak ból głowy/twarzy towarzyszy też wielu innym jednostkom chorobowym, które z uwagi na lokalizację dolegliwości mogą być mylone z bólem zębopochodnym. Najczęstszą przyczyną bólu w obrębie głowy/twarzy po bólu zęba jest ból przypisywany zaburzeniom skroniowo-żuchwowym (TMD − temporomandibular dysfunction).

Nierzadko pacjentów z omawianymi dolegliwościami leczą bezskutecznie i tylko objawowo różni specjaliści (lekarz rodzinny, neurolog, okulista, laryngolog), zapominając, o tym, że mogą być one wywołane właśnie nieprawidłowościami w obrębie układu stomatognatycznego (US).

Układ ten to jednostka o wyjątkowo złożonej budowie i licznych powiązaniach anatomiczno-funkcjonalnych. Wszystkie elementy US można połączyć w trzy główne podukłady: zębowo-zębodołowy (zęby wraz z aparatem zawieszeniowym), zębowo-zębowy (okluzja − wzajemne relacje zębów górnego i dolnego łuku zębowego) oraz stawowo-mięśniowy (dwa stawy skroniowo-żuchwowe razem z mięśniami okolic US) ⁶ . Z punktu widzenia klinicznego przyjmuje się, że wymienione składowe US stanowią wspólną jednostkę czynnościową, nieprawidłowa funkcja jednego podukładu zaburza prawidłową pracę całości. Działanie zbyt wybiórcze, w oderwaniu od całościowego obrazu klinicznego, nie pozwala często na postawienie właściwej diagnozy oraz uniemożliwia skuteczne działania lecznicze.

Niezębopochodne bóle głowy/twarzy, z którymi lekarz stomatolog może spotkać się w swojej praktyce

Ból w obrazie bruksizmu

Dużą rolę w generowaniu bólów głowy/twarzy odgrywają parafunkcje (szkodliwe nawyki) rozumiane jako nieprawidłowe, utrwalone, nietypowe czynności narządu żucia, odbiegające jakościowo i ilościowo od wzorca fizjologicznego ^{7, 8} . Stanowią one jedną z metod rozładowania nadmiernego napięcia emocjonalnego, powodując nadmierny skurcz grup mięśniowych w obrębie układu stomatognatycznego, co skutkuje długotrwałym i niefizjologicznym obciążeniem składowych US (zębów, mięśni, stawów skroniowo-żuchwowych). Najczęściej występującą parafunkcją zwarciową, a jednocześnie najbardziej autodestrukcyjną dla narządu żucia, jest bruksizm. Bruksizm polega na powtarzającej się aktywności mięśni szczęk w postaci zaciskania zębów, zgrzytania i/lub usztywnienia bądź wysuwania żuchwy (repetitive jaw muscle activity characterized by clenching or grinding of the teeth and/or by bracing or thrusting of the mandible) ⁷ .

Obecnie wyróżnia się dwa typy bruksizmu o odmiennej etiologii, przebiegu i skutkach. Bruksizm w stanie czuwania (AB − asleep bruxism) jest określany jako zjawisko, które pacjent może sobie uświadomić i kontrolować. AB objawia się bezdźwięcznym zaciskaniem zębów w ciągu aktywności dziennej. Duże znaczenie w etiologii AB ma podłoże psychologiczne i brak umiejętności radzenia sobie ze stresem. Wysoki poziom stresu wywołany presją czasu, tendencja do zachowań rywalizacyjnych, wysokie ambicje, postrzeganie otoczenia jako zagrażającego i życie w nieustannej reakcji alarmowej stresu (osobowość typu A) sprzyjają rozwojowi tej parafunkcji. Coraz częściej również wspomina się o genetycznym uwarunkowaniu AB (polimorfizm genów, np. COMT, BDNF, NTRK2, wskazuje na predyspozycje do omawianej parafunkcji) ⁸ . Natomiast bruksizm w czasie snu (SB − sleep bruxism) charakteryzuje się zgrzytaniem zębami podczas snu, również w czasie drzemki w ciągu dnia. SB występuje poza świadomością pacjenta, towarzyszy epizodom mikrowybudzeń ⁷ . Zaobserwowano związek pomiędzy epizodami SB a obecnością innych aktywności ruchowych podczas snu: ruch całego ciała, okresowe ruchy kończyn. Częstość występowania bruksizmu w stanie czuwania wynosi 20-31%, a w stanie snu – 9-16,5% (duże rozbieżności danych zależą od zastosowanych metod diagnostycznych) ^{7, 8, 9, 10} . Typowe objawy bruksizmu przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Objawy bruksizmu

Objaw tępego, uporczywego bólu głowy w okolicy skroniowej i przedusznej jest nadal dość rzadko kojarzony z bruksizmem. W diagnostyce różnicowej częściej bierze się pod uwagę napięciowy ból głowy (THH − tension-type headache). Tymczasem ww. lokalizacja dolegliwości bólowych w sposób jednoznaczny wskazuje na możliwość występowania u pacjenta szkodliwego nawyku. Ma to związek z umiejscowieniem mięśnia skroniowego – największego i najsilniejszego mięśnia żucia. Mięsień ten unosi żuchwę i przyciska do siebie zęby szczęki i żuchwy, a także cofa żuchwę. W epizody bruksizmu jest zaangażowany również mięsień żwacz – stąd poranne bóle zlokalizowane na przebiegu mięśnia, obraz kwadratowej twarzy w wyniku przerostu brzuśców mięśni żwaczy czy tkliwość mięśnia po żuciu gumy lub gryzieniu twardych pokarmów ^{6, 9} . Literatura przedmiotu podaje, że większość populacji ludzkiej (85-90%) w pewnym okresie życia w różnym stopniu zaciska zęby bądź zgrzyta zębami ⁹ . Pacjenci w dużej mierze nie są świadomi wykonywania tej parafunkcji i dopiero po rozmowie z lekarzem uzmysławiają sobie problem ⁹ .

Obecnie w celu diagnostyki bruksizmu wykorzystuje się kryteria przedstawione w tabeli 4.

Tabela 4. Diagnostyka bruksizmu

Niepokojący wydaje się fakt, że bruksizm coraz częściej występuje w populacji dzieci szkolnych. Obserwuje się wzrost liczby dzieci i młodzieży zgłaszających się do stomatologa z powodu bólu głowy/twarzy typowo zlokalizowanego w okolicy mięśni żwaczy i mięśni skroniowych. Bezpośrednią przyczyną jest wzmożone napięcie emocjonalne związane ze środowiskiem szkolnym i rodzinnym. Uważa się także, że sytuacja pandemii COVID-19 i związane z nią poczucie zagrożenia, lęk, izolacja, nauka online były czynnikami wpływającymi na to, że do lekarza zgłaszają się z powodu bruksizmu coraz młodsi pacjenci.

Ból w obrazie zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego

W ostatnich kilkudziesięciu latach można zaobserwować wzrost liczby pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu stomatognatycznego zgłaszających się do gabinetów stomatologicznych. Warto pamiętać, że ból głowy występujący w dysfunkcjach US jest (po bólu zęba) najczęstszą przyczyną bólu twarzy. Ból głowy związany z TMD został uznany za istotną przyczynę bólów głowy i został sklasyfikowany jako wtórny ból głowy wg obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy ICHD-3.

Okeson podaje 5 grup przyczyn powodujących powstanie dysfunkcji w obrębie elementów składowych US: warunki zwarciowe, wzmożone napięcie emocjonalne, urazy (typu makro i mikro), impulsacja dośrodkowa związana z odczuwaniem bólu głębokiego i parafunkcje – w tym bruksizm. Zaburzenia te stanowią obecnie, zaraz po próchnicy i chorobach przyzębia, istotny problem stomatologiczny, dlatego uznaje się to schorzenie za problem społeczny, zaliczając je (obok cukrzycy, otyłości i chorób kardiologicznych) do chorób cywilizacyjnych. Dysfunkcje w obrębie układu ruchowego narządu żucia (URNŻ), ze względu na bardzo złożoną etiologię, stwarzają problemy w klasyfikacji. Obecnie najczęściej wykorzystuje się podział uwzględniający objawy kliniczne poszczególnych typów zaburzeń czynnościowych: 1) zaburzenia czynnościowe mięśni, 2) zaburzenia czynnościowe stawów skroniowo-żuchwowych, 3) przewlekłe ograniczenie rozwarcia żuchwy, 4) zaburzenia rozwojowe. Zwykle mamy do czynienia z kombinacją kilku czynników, które w różnym stopniu przyczyniają się do powstania US ¹¹ .

Objawy kliniczne w obrazie zaburzeń czynnościowych US są różnorakie i niecharakterystyczne. Dolegliwości te cechuje duże zróżnicowanie pod względem lokalizacji oraz stopnia nasilenia objawów, a także częste występowanie przypadłości poza składowymi narządu żucia (tab. 5).

Tabela 5. Objawy zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD − temporomandibular dysfunction)

Pacjenci z dysfunkcją US zgłaszają najczęściej ból w okolicy przedusznej, w rzucie stawu skroniowo-żuchwowego. Ból może promieniować do ucha, skroni, potylicy, karku lub do szczytu głowy. Dolegliwości bólowe mogą dodatkowo nasilać się przy ruchach żuchwy (jedzenie, gryzienie, szerokie odwodzenie żuchwy podczas ziewania czy długiego, jednorazowego leczenia stomatologicznego). Pacjenci bardzo często szukają początkowo pomocy u laryngologów i audiologów, gdyż kojarzą dolegliwości bólowe z chorobą ucha, a nie ze schorzeniem stawu skroniowo-żuchwowego. Dopiero po wykluczeniu dolegliwości otologicznych (choć nie zawsze) pacjent kierowany jest do lekarza stomatologa bądź chirurga szczękowo-twarzowego w celu dalszej diagnostyki. Wielosymptomatyczność objawów TMD i zróżnicowanie ich lokalizacji stają się często przyczyną długoletniej i przedłużającej się diagnostyki obejmującej wiele specjalności medycznych. Dysfunkcje w obrębie US wymagają różnicowania z najczęstszym typem bólu głowy, czyli napięciowym bólem głowy.

Ból w obrazie neuralgii nerwu trójdzielnego

Neuralgia nerwu trójdzielnego (TGN – trigeminal neuralgia), zwana też rwą twarzową, objawia się występowaniem epizodów silnego, krótkiego, przeszywającego bólu obejmującego pół twarzy, określanego przez pacjentów jako „porażenie prądem elektrycznym”. Ból ten zlokalizowany jest zazwyczaj w obrębie drugiej i trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Jego epizody są kilkusekundowe, a przerwy pomiędzy atakami mogą wynosić kilka miesięcy, a nawet lat. Z upływem czasu widoczna jest tendencja do skracania przerw, a u niektórych chorych po atakach występuje tępy, utrzymujący się ból – określa się go mianem atypowej neuralgii nerwu trójdzielnego. Atak bólu w neuralgii może być indukowany np. jedzeniem, rozmową, szczotkowaniem zębów, narażeniem na zimny wiatr. Do przyczyn jego występowania zalicza się mechaniczny ucisk na nerw trójdzielny (przez pobliskie naczynia krwionośne, demielinizację w przebiegu stwardnienia rozsianego, ubytki kostne drażniące nerw trójdzielny oraz okoliczne ropnie). Diagnostyka opiera się na wywiadzie, charakterystycznej lokalizacji bólu, badaniu stomatologicznym oraz poszukiwaniu przyczyn bólu za pomocą badań obrazowych ^{12, 13, 14} .

Ból w obrazie neuralgii nerwu językowo-gardłowego

Objawy neuralgii nerwu językowo-gardłowego (GPN − glossopharyngeal neuralgia) są podobne do objawów neuralgii nerwu trójdzielnego, różnią się jednak lokalizacją. W tym przypadku rwący, przeszywający, jednostronny ból obejmuje obszar tylnej części języka i gardła oraz łuki podniebienne. Ból promieniuje następnie do okolicy ucha lub do karku po tej samej stronie. Ataki mogą być indukowane np. przez żucie, przełykanie, rozmowę. Przyczyną jest zwykle ucisk na nerw językowo-gardłowy ^{12, 13, 14} .

Ból w obrazie zapalenia zatok przynosowych

Zatoki przynosowe to wypełnione powietrzem jamy, które rozwijają się z kości twarzy czaszki. Nazwy zatok pochodzą od kości, z których się wywodzą: szczękowej, sitowej, klinowej i czołowej. Zatoki przynosowe wytwarzają od 75 do 150 ml śluzu dziennie, co pomaga nawilżyć wdychane powietrze i ułatwia wymianę gazową pęcherzyków płucnych. Ponadto śluz wychwytuje cząstki stałe, a klirens śluzowo-rzęskowy nabłonka oddechowego usuwa śluz z zatok. Do właściwego funkcjonowania zatok przynosowych wymagana jest drożność ich ujścia i prawidłowe funkcjonowanie śluzowo-rzęskowe. Ból zatokopochodny rzutuje na określone rejony głowy/twarzy odpowiadające okolicy zajętej zapaleniem zatoki, a jego nasilenie waha się od lekkiego do silnego, w zależności od ilości wydzieliny ropnej w zgromadzonej zatoce przynosowej oraz od gwałtowności zapalenia. W przebiegu zapalenia zatok szczękowych ból zlokalizowany jest po stronie chorej zatoki w okolicy policzkowej i podoczodołowej. Towarzyszy mu często uczucie ucisku, pełności, rozpierania. Ból może promieniować do okolicy czołowej, oczu i objąć połowę głowy. Może też promieniować do górnych zębów, szczególnie gdy korzeń zęba dzieli od błony śluzowej zatok cienka listwa kostna lub gdy korzenie bezpośrednio się z nią stykają. Zmiany patologiczne w zębach górnych (drugi ząb przedtrzonowy, pierwszy i drugi ząb trzonowy) sąsiadujących z dnem lub wnikające do zatoki szczękowej mogą powodować jednostronne zmiany zapalne, podobnie jak zapalenia okołozębowe. Według danych pochodzących z literatury do 40% wszystkich przypadków zapalenia zatok szczękowych może być wynikiem patologicznego procesu zębopochodnego ^{15, 16} . Do czynników predysponujących do zapaleń zatok szczękowych (CMS − chronic maxillary sinusitis) można zaliczyć też: skrzywioną przegrodę nosa, obecność polipów, alergie, palenie tytoniu, astmę oskrzelową, chorobę refluksową ¹⁵ . Sugeruje się również, że rosnący odsetek występowania jatrogennych zapaleń zatok szczękowych może być związany ze zwiększoną częstością ingerencji stomatologiczno-implantologicznych (ekstrakcje zębów, wszczepianie implantów w szczęce, zabiegi w chirurgii ortognatycznej i rozszczepowej) w ciągu ostatnich kilku lat. W diagnostyce różnicowej bólów głowy należy uwzględnić zatem objawy towarzyszące: obrzęk policzka, palpacyjna bolesność okolicy policzkowej, upośledzenie drożności nosa, spływanie wydzieliny ropnej po tylnej ścianie gardła, kaszel, obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych dolnych w rynoskopii przedniej, zmiany zapalne – poziom płynu widoczny na zdjęciu RTG zatok przynosowych ^{15, 16} .

Ból w obrazie napięciowych bólów głowy

Najczęstszym samoistnym bólem głowy oraz najczęściej występującym w każdej grupie wiekowej jest napięciowy ból głowy (TTH − tension-type headache) ^{1, 17} . Szacuje się, że aż 4/5 populacji doświadcza w swoim życiu bólu głowy typu napięciowego, częściej są to kobiety. Ból ten pojawia się zazwyczaj między 25 a 30 r.ż. Charakteryzuje się stałym, obustronnym występowaniem bólu głowy o niewielkim natężeniu. Towarzyszy mu uczucie ucisku, ściskającej obręczy, opaski lub czapki na głowie. Rozlany i tępy ból umiejscawia się w obszarze czołowym i/lub czołowo-skroniowym. Może też lokalizować się w okolicy ciemieniowej, skroniowej czy potylicznej, obejmować całą głowę lub mieć zmienną lokalizację. Napięciowy ból głowy dzielimy wg ICHD-3 na epizodyczny i przewlekły. Kryteria diagnostyczne wyróżniają:

• rzadki epizodyczny napięciowy ból głowy, gdy stwierdza się co najmniej 10 epizodów bólu głowy występujących średnio mniej niż 1 dzień w miesiącu (<12 dni/rok), trwających od 30 minut do 7 dni
• częsty epizodyczny napięciowy ból głowy, jeżeli zaobserwuje się co najmniej 10 epizodów bólu głowy występujących średnio w ciągu 1-14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥12 i <180 dni/rok), trwających od 30 minut do 7 dni
• przewlekły napięciowy ból głowy, czyli ból głowy występujący średnio przez ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesięcy (≥180 dni/rok), trwający od godziny do kilku dni lub nieustępujący.

Ból w obrazie migreny

Migrena jest zaliczana do tzw. pierwotnych bólów głowy, czyli takich, które nie są wynikiem innych chorób, lecz stanowią chorobę samą w sobie. Migrena to przewlekła choroba, charakteryzującą się występowaniem silnych, jednostronnych, napadowych bólów głowy, które nasilają się przy nawet niewielkiej aktywności fizycznej. Pulsujący, narastający ból zlokalizowany jest najczęściej w okolicy czołowej, za gałką oczną, i rozprzestrzenia się na skroń. Napad migreny rozwija się dość szybko (w ciągu kilkunastu minut) i z reguły największe natężenie bólu osiąga w czasie dwóch pierwszych godzin trwania. Ból migrenowy jest jednostronny, pulsujący i utrzymuje się od 4 do 72 godz., w przypadku skutecznego leczenia krócej. W obrazie klinicznym migreny, poza charakterystycznym bólem głowy, występują także: nudności (czasem z wymiotami), fotofobia (nadwrażliwość na światło), fonofobia (nadwrażliwość na dźwięki) oraz niekiedy udzielający się ból twarzy, który może być mylony z bólem zębów. U ok. 25% pacjentów pojawia się tzw. aura, czyli poprzedzające ból głowy przemijające objawy neurologiczne, trwające nie dłużej niż godzinę (mroczki/błyski przed oczami, ubytki pola widzenia, zniekształcenie mowy, drętwienie twarzy). Częstość występowania migreny w populacji polskiej jest oceniana na ok. 8%, z czego 75% dotyczy kobiet, a 25% mężczyzn ¹⁸ .

Podsumowanie

Pacjenci skarżący się na bóle głowy i twarzy są znaczną grupą chorych zgłaszających się codziennie po pomoc lekarską. Dolegliwości te nie powinny być bagatelizowane, a problem w wybranych przypadkach należy traktować interdyscyplinarnie. Wskazana jest ścisła współpraca stomatologów z lekarzami różnych specjalności, w szczególności z neurologami. Ich kooperacja może w omawianych sytuacjach skutkować szybką i prawidłową diagnozą, a w efekcie poprawą jakości życia chorego.