Diagnostyka zmian pęcherzykowych w jamie ustnej: kiedy podejrzewać HSV, a kiedy VZV?

Jama ustna to środowisko bardzo dynamiczne – zarówno pod względem panujących w niej warunków, jak i obecnej flory mikrobiologicznej. Część tych drobnoustrojów jest potencjalnie chorobotwórcza, jednak przy prawidłowo działającym układzie odpornościowym i zachowaniu subtelnej równowagi między nimi, nie prowadzą one do rozwoju pełnoobjawowej choroby. Warto jednak pamiętać, że infekcje wirusowe rządzą się swoimi prawami – nie są zależne od tej równowagi. 

Wskaźnikiem dobrostanu jamy ustnej jest błona śluzowa – fizjologicznie gładka, różowa i błyszcząca. W stanach patologicznych dochodzi do jej odwodnienia, zmiany koloru czy pojawienia się wykwitów. 

Jednym z częstszych wykwitów pierwotnych w infekcjach wirusowych jest pęcherzyk – drobna zmiana, wypełniona treścią surowiczą lub krwistą, zlokalizowana w żywych warstwach nabłonka. Do najczęstszych chorób manifestujących się obecnością pęcherzyków należą: pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, opryszczka nawrotowa, ospa wietrzna i półpasiec. 

Jako lekarze dentyści musimy umieć przeprowadzić diagnostykę różnicową i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie. 

Pierwszą zasadniczą różnicą jest wirus wywołujący dane schorzenie – opryszczkowe zapalenie i opryszczka nawrotowa mają etiologię HSV-1 (Herpes simplex), natomiast ospa i półpasiec są powodowane przez VZV (Varicella zoster virus). Różnica ta nie jest możliwa do uchwycenia w gabinecie – dlatego kluczowe znaczenie ma dokładna ocena obrazu klinicznego oraz objawów towarzyszących. 

Pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej 

Najczęściej występuje u dzieci w wieku 1–6 lat w wyniku pierwotnego zakażenia HSV-1. Może przebiegać bezobjawowo – wirus przechodzi wtedy w stan utajenia w zwojach nerwu trójdzielnego. Zdarza się jednak burzliwa, pełnoobjawowa forma kliniczna. Okres wylęgania wynosi ok. 5 dni. Początkowo występują objawy ogólne – gorączka, złe samopoczucie, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych. Objawy w jamie ustnej pojawiają się zwykle po ok. 3 dniach, co pozwala na różnicowanie z rumieniem wysiękowym wielopostaciowym. Błona śluzowa ulega zaczerwienieniu, pojawiają się pęcherzyki w różnych częściach jamy ustnej, które po pęknięciu przekształcają się w nadżerki o szarawo-żółtej podstawie na rumieniowatym podłożu. Zmiany te mogą się zlewać. Charakterystyczny jest także obraz języka – szary nalot i obecność pęcherzyków. Często obserwujemy zmiany na granicy czerwieni wargowej i skóry. 

Przebieg choroby jest dynamiczny, z silnym bólem, który może uniemożliwiać jedzenie i picie. Objawy ogólne ustępują po 3–4 dniach, zmiany miejscowe po ok. 10 dniach. 

Opryszczka nawrotowa 

Wynika z reaktywacji HSV-1, który pozostaje w stanie utajenia w zwojach nerwu trójdzielnego. Czynnikami wywołującymi mogą być: stres, infekcje, osłabienie odporności. Charakterystyczne zmiany najczęściej pojawiają się na granicy czerwieni wargowej i skóry, ale mogą występować także na błonie śluzowej wargi dolnej oraz górnej, dziąsłach i podniebieniu twardym. 

Pojawienie się wykwitów poprzedzone jest objawami prodromalnymi: pieczeniem, swędzeniem, mrowieniem w danej okolicy. Następnie pojawiają się pęcherzyki, które przekształcają się w nadżerkę, a na skórze w strupek. Objawy ustępują po ok. 7–10 dniach. 

Ospa wietrzna 

Podobnie jak opryszczkowe pierwotne zapalenie jamy ustnej jest to choroba wieku wczesnodziecięcego. Okres wylęgania wynosi od 2 do 3 tygodni. Wystąpienie pęcherzyków poprzedzone jest przez objawy typowe dla infekcji wirusowej, jednak o mniejszym nasileniu niż przy pierwotnej infekcji HSV1. Pęcherzyki pojawiają się w mniejszej ilości i mniejszych skupiskach, najczęściej na podniebieniu i łukach podniebiennych. Wykwity przekształcają się nastepnie w nadżerki. Ważnym objawem różnicującym jest występowanie osutki na skórze, także owłosionej. 

Półpasiec 

Jest to choroba pojawiająca się na skutek uaktywnienia wirusa VZV3, który przebywa w postaci utajonej w nerwach. Reaktywacja następuje na skutek osłabienia układu odpornościowego. Pojawienie się wykwitów poprzedzają uczucie swędzenia czy mrowienia a czasem bólu podobnego do zapalenia miazgi. Nastepnie pojawiają się pęcherzyki, których wysiew następuje jednostronnie, bez przekroczenia linii pośrodkowej, najczęściej w zakresie unerwienia nerwu szczękowego i żuchwowego. Pęcherzyki pękają i przekształcają się w nadżerki. Należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia powikłań po chorobie - od porażenia nerwu po zaburzenia czucia. 

Leczenie 

Leczenie jest głównie objawowe – odpoczynek, nawadnianie, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. W uzasadnionych przypadkach wskazane jest podanie acyklowiru – najlepiej w ciągu 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. 

Dawkowanie: 

Dorośli i dzieci >6 r.ż.: 3200–4000 mg na dobę, co 4 godziny, z przerwą nocną. 

Dzieci <6 r.ż.: 800–1600 mg na dobę lub 20 mg/kg mc., co 4 godziny, z przerwą nocną. 

Pęcherzykowe wykwity w jamie ustnej, choć często wyglądają podobnie, wymagają dokładnej analizy i różnicowania. Znajomość obrazu klinicznego poszczególnych jednostek chorobowych pozwala nam postawić trafną diagnozę, wdrożyć odpowiednie leczenie i skutecznie poprowadzić pacjenta. To codzienna praktyka, w której wiedza o wirusach HSV i VZV okazuje się nie tylko pomocna, ale wręcz niezbędna w nowoczesnym gabinecie stomatologicznym. 

Bibliografia 

Górska, R. (red.). (2010). Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. Otwock: Med Tour Press International.