Stosowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń zębopochodnych – kiedy jest naprawdę uzasadnione?

W ostatnim czasie w środowisku lekarskim coraz większą uwagę zwraca się na problem rosnącej antybiotykooporności. Niestety, zjawisko to wynika w dużej mierze ze zbyt powszechnego stosowania antybiotyków – często bez względu na obecność lub brak wskazań. Jako lekarze, którzy mogą zalecić ich stosowanie, mamy szczególną rolę w walce o zmniejszenie tempa rozwoju tego zjawiska. To nasze zalecenia sprawiają, że pacjenci zbyt często sięgają po antybiotyki – także wtedy, gdy nie jest to konieczne. 

Dlatego od kilku lat Ministerstwo Zdrowia realizuje Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA), którego głównym celem jest edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów w zakresie zasadności i prawidłowego stosowania antybiotykoterapii. 

Zespół specjalistów w 2019 roku opracował jasne i przejrzyste rekomendacje dla lekarzy ogólnie praktykujących, podkreślając, że antybiotyki w stomatologii są często nadużywane. Dlatego każda decyzja o ich zastosowaniu powinna być dokładnie przemyślana. 

W praktyce często spotykamy się z pacjentami bólowymi, którzy zgłaszają się z aktywnym stanem zapalnym. Należy jednak podkreślić, że nie każdy pacjent bólowy wymaga antybiotykoterapii. Leczeniem z wyboru w przypadku zakażeń zębopochodnych pozostaje leczenie miejscowe – nacięcie ropnia, ekstrakcja zęba przyczynowego czy rozpoczęcie leczenia endodontycznego. 

U pacjentów immunokompetentnych – dopóki nie pojawiają się objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, gorączka, odwodnienie, tachykardia lub, co istotne, zajęcie przestrzeni wewnątrzustnych, które umożliwiają szybkie rozprzestrzenianie się stanu zapalnego - nie należy włączać antybiotyku. 

W przypadku pacjentów nieimmunokompetentnych leczenie miejscowe również stanowi podstawę terapii a antybiotykoterapia pełni funkcję uzupełniającą. 

Wyjątkiem są sytuacje, w których podjęcie leczenia przyczynowego jest niemożliwe – na przykład z powodu szczękościsku uniemożliwiającego ekstrakcję zęba lub jego trepanację, albo bardzo silnego stanu zapalnego, który uniemożliwia skuteczne znieczulenie pacjenta i wykonanie zabiegu. 

Kim jest zatem pacjent nieimmunokompetentny? 

To osoba, u której układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo i nie potrafi samodzielnie poradzić sobie z infekcjami, które dla zdrowego pacjenta są niegroźne. Może to być pacjent z wrodzonym niedoborem odporności (np. SCID), nabytym (np. AIDS), po przeszczepie, leczony immunosupresyjnie, po radio- lub chemioterapii, a także osoby przewlekle przyjmujące kortykosteroidy. Szczególną uwagę należy również zwrócić na pacjentów onkologicznych, zwłaszcza z nowotworami układu krwiotwórczego. Właśnie u takich pacjentów decyzja o antybiotykoterapii powinna być podejmowana szczególnie ostrożnie i indywidualnie 

Wiemy już „kiedy?”, teraz „co?” 

Wciąż panuje przekonanie, że „stomatologicznym” antybiotykiem jest klindamycyna. Wielu lekarzy, którzy nie aktualizują swojej wiedzy, traktuje ją jako lek pierwszego wyboru. Tymczasem najnowsze wytyczne mówią jasno: w zakażeniach zębopochodnych lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina bez kwasu klawulanowego. Klindamycyna powinna być stosowana wyłącznie u pacjentów uczulonych na penicyliny. 

Dawkowanie: 

1. Leki pierwszego rzutu 

Amoksycylina 

Dorośli i dzieci >20 kg: 500 mg co 8 h lub 750–1000 mg co 12 h 

Dzieci <20 kg: 12,5 mg/kg m.c. co 6 h 

2. Leki drugiego rzutu 

Amoksycylina z kwasem klawulanowym 

Dorośli i dzieci >40 kg: 875 mg + 125 mg co 12 h 

Dzieci <40 kg: 45 mg + 6,4 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach 

Klindamycyna 

Dorośli i dzieci >14 r.ż.: 150 mg co 6 h lub 300 mg co 8 h 

Dzieci <14 r.ż.: 8–16 mg/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach 

Stan pacjenta należy skontrolować po dwóch, maksymalnie trzech dobach terapii. Jeśli brak jest efektów, należy ponownie ocenić sytuację miejscową i skorygować leczenie. W przypadku poprawy – zaleca się odstawienie antybiotyku i nieprzedłużanie leczenia ponad niezbędne minimum. 

Antybiotyki to nie cudowny lek na ból zęba. Jako lekarze mamy realny wpływ na ograniczenie antybiotykooporności – wystarczy, że zaczniemy świadomie analizować każdą decyzję o ich włączeniu. Leczenie przyczynowe jest podstawą naszego postępowania, a antybiotyk jedynie wsparciem. Trzymajmy się wytycznych, edukujmy pacjentów i leczmy zgodnie ze współczesną wiedzą. To my wyznaczamy standardy. Warto, by były one oparte na dowodach i rozsądku. 

Bibliografia: 

1. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Dostępne na: https://www.antybiotyki.edu.pl 

2. Konopka T, Herman K, Dembowska E, Górska R, Fidecka M, Dubowski A, i in. Rekomendacje w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Polskie Towarzystwo Stomatologiczne, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa; 2019.