Dr Rutkowska: Stomatolog nie musi umieć zdiagnozować zmiany, ale ma obowiązek skierować pacjenta do odpowiedniego ośrodka.

Rola lekarza dentysty w profilaktyce i diagnostyce nowotworów w obrębie głowy i szyi

Ile dni należy obserwować zmianę, która pojawia się w jamie ustnej zdrowia pacjenta? Co robić po upływie tego czasu? Co jeszcze może zrobić stomatolog, aby wykazać się czujnością onkologiczną – na te pytania odpowiedziała chirurg szczękowy dr n. med. Monika Rutkowska, zastępca kierownika Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, podczas konferencji online VMS Stomatologia.

Choć stomatolodzy w zakresie nowotworów jamy ustnej są lekarzami pierwszego kontaktu, pacjenci nie są tego świadomi. Błędnie traktują stomatologów jako lekarzy zajmujących się wyłącznie leczeniem zębów, a nie całej jamy ustnej, tę ostatnią kompetencję przypisując laryngologom. To mylne przekonanie jednak nie zwalnia stomatologów z odpowiedzialności za prowadzenie profilaktyki oraz diagnostyki zmian w jamie ustnej, a także przygotowanie jamy ustnej pacjenta do czekającego go leczenia onkologicznego.

Nie tylko zęby - zakres badania stomatologicznego

Co zatem powinien zrobić dentysta zgodnie z wymogami prawidłowej opieki stomatologicznej? Czy podczas każdej wizyty pacjenta jest zobowiązany badać całą jamę ustną, a także twarz i szyję? Zdaniem dr Moniki Rutkowskiej, takie oczekiwanie byłoby nadmierne. Co więcej, nieprawidłowo przeprowadzone badanie wiąże się z ryzykiem błędnego rozpoznania, a to może skutkować nieodwracalnymi szkodami dla zdrowia pacjenta. Dlatego badanie głowy i szyi powinien wykonać tylko ten stomatolog, który ma w tym zakresie kompetencje.

– Warto jednak, zaglądając do jamy ustnej pacjenta, ocenić ją w całości, szczególnie badając język, dziąsła, dno jamy ustnej, podniebienie i policzki – przekonuje dr Rutkowska.

Pojawienie się patologii – pierwsze kroki

Jak stomatolog ma reagować, kiedy dostrzeże zmianę w jamie ustnej pacjenta? – W dalszym ciągu podstawą planu diagnostyki i leczenia jest wywiad. Prawidłowo zebrany, często pozwala wykluczyć tło onkologiczne niepokojącej zmiany – przypomina dr Rutkowska.

Podstawowym postępowaniem terapeutycznym jest zastosowanie farmaceutyków o działaniu miejscowym i w przypadku wątpliwości obserwacja przez okres maksymalnie dwóch tygodni. W sytuacji, gdy charakter zmiany wskazuje jednoznacznie na proces nowotworowy, konieczne jest natychmiastowe skierowanie do najbliższego ośrodka specjalistycznego.

Słowo o antybiotykach

Błędem natomiast jest zapisywanie w takiej sytuacji antybiotyków. Stosowanie ich zbyt krótko, w zbyt małych dawkach i przy braku ewidentnych wskazań, prowadzi do antybiotykooporności. Jeśli nie ma wykładników uogólnionego stanu zapalnego, antybiotyk nie jest rekomendowany.

Czy wykonać badanie histopatologiczne?

Jak rozstrzygnąć dylemat, czy w ramach diagnostyki stomatolog powinien pobierać wycinki do badania histopatologicznego. – Z uwagi na to, że procedura jest trudna, a jej nieprawidłowe wykonanie niesie ryzyko wydłużenia procesu diagnostycznego, nie wymaga się jej przeprowadzania ani od stomatologów, ani innych specjalistów – wyjaśnia dr Rutkowska.

Rola diagnostyki obrazowej

Obecnie prawie każdy gabinet stomatologiczny dysponuje radiogramem. Choć dostęp do badania nie stanowi problemu, to prawidłowy opis już tak. Zdarza się, że lekarz nie dostrzega patologii lub nie potrafi ich prawidłowo opisać. Z badaniami radiologicznymi z zakresu stomatologii problem mają nie tyko stomatolodzy. Prawidłowej ich interpretacji potrafi dokonać tylko niewielu radiologów.

W diagnostyce stomatologicznej coraz powszechniej dostępna jest także tomografia stożkowa, która pozwala uzyskać obraz wysokiej jakości. W tym przypadku konieczna jest nie tylko umiejętność prawidłowej interpretacji badania, ale również jakość jego wykonania.

Gdy zmiana nie ustępuje

Zgodnie ze złotym standardem w onkologii czas obserwacji patologicznej tkanki wynosi 14 dni. Co jednak zrobić, gdy po upływie tego czasu zmiana nie goi się mimo zastosowanego leczenia? – Należy niezwłocznie skierować chorego do dalszej diagnostyki problematycznego stanu w ośrodku lub punkcie diagnostyki i leczenia onkologicznego, i przekonać go, aby się tam udał – mówi ekspertka.

W jej ocenie, na podstawie obserwacji pacjentów, którzy trafiają do wrocławskiej kliniki, stomatolodzy czasem tego zaniechują. Bywa, że nie znają procedur obowiązujących w ramach Narodowego Programu Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Nie wiedzą, że oni także mogą wystawić kartę DiLO i skierować pacjenta z podejrzeniem nowotworu do diagnostyki i leczenia onkologicznego. – Jeśli podejrzenia nie potwierdzą się, lekarz stomatolog nie ponosi żadnych konsekwencji. Natomiast pacjent zyskuje szybką, bezpłatną diagnostykę w ramach systemu publicznego – tłumaczy dr Rutkowska. – Stomatolog nie musi wiedzieć dokładne, z jaką zmianą ma do czynienia. Jednak jego obowiązkiem jest skierowanie pacjenta do odpowiedniego ośrodka diagnostycznego – dodaje.

Fakty o zmianach

Według specjalistki chirurgii szczękowej, lekarz powinien zdawać sobie sprawę z tego, że gros zmian w jamie ustnej to stany przedrakowe. Pacjenci mają je często przez wiele lat, jednak w miarę upływu czasu w ich miejscu może rozwinąć się rak. Do stomatologa należy udokumentowanie zmian i ich regularna obserwacja.

Dr Rutkowska podkreśla, że przypadki nowotworów głowy i szyi mimo wszystko nie są częste. Większość zmian np. ślinianek czy zatok ma charakter łagodny. Podobnie jak inne patologie w jamie ustnej, nosa i zatok obocznych nosa.

Stany przedrakowe – jak je wyeliminować

Bardzo ważnym obowiązkiem lekarza dentysty jest wyeliminowanie czynników prowadzących do powstania stanów przedrakowych. Co ważne, do takich stanów w jamie ustnej mogą doprowadzić nieprawidłowo wykonane procedury stomatologiczne, takie jak np. wypełnienia czy uzupełnienia protetyczne.

Jak więc wyeliminować czynniki prowadzące do powstania zmian przedrakowych? Należy zlikwidować ostre brzegi zębowe. Ważne jest także dopasowanie protez: źle wykonana proteza kalecząc dziąsło może spowodować przewlekłą odleżynę, a ta, jeśli nie zostanie usunięta jej przyczyna, może doprowadzić do rozwinięcia się nowotworu. Kolejnym działaniem profilaktycznym jest dokładne oczyszczanie zębodołów po ekstrakcji – pozostawiona torbiel resztkowa może ulegać zezłośliwieniu. Do prewencji należy też wspomniana wcześniej wnikliwa ocena całej jamy ustnej podczas badania stomatologicznego wraz z oceną zdjęcia panoramicznego. W praktyce te dwa elementy nie zawsze są wykonywane.

Opieka nad pacjentem z chorobą nowotworową

Każdy pacjent onkologiczny, którego czeka leczenie systemowe lub chirurgiczne, powinien być odpowiednio przygotowany przez stomatologa. Przygotowanie to obejmuje nie tylko przegląd jamy ustnej, ale także wykonanie radiogramu. Pominięcie tych czynności może prowadzić do poważnych powikłań u pacjenta już podczas leczenia onkologicznego i skutkować jego wstrzymaniem. To z kolei może drastycznie wpłynąć na dalsze możliwości terapeutyczne pacjenta.

Postawa zaangażowania

Warto pamiętać, że zaangażowanie stomatologa w profilaktykę i diagnostykę ma ogromny wpływ na rokowanie pacjenta dotkniętego chorobą onkologiczną. Brakiem uważności stomatolog może przyczynić się okaleczenia, a nawet śmierci pacjenta.