Wywiad z ekspertem
Pęcherzyca – co nowego w diagnostyce i leczeniu
O postępowaniu zgodnym z Konsensusem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z prof. dr. hab. med. Cezarym Kowalewskim, kierownikiem Kliniki Dermatologii i Immunodermatologii WUM, rozmawia Monika Stelmach.
DpD: Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Konsensusie PTD leczenie pęcherzycy powinno być wielodyscyplinarne i opierać się na współpracy dermatologów ze specjalistami z różnych dziedzin.
Prof. Cezary Kowalewski: Współpraca na tym polu ze stomatologami, lekarzami rodzinnymi i lekarzami innych specjalizacji pozwala na kierowanie pacjentów do wysokospecjalistycznych ośrodków, gdzie szybko można zdiagnozować pęcherzycę na wczesnym etapie choroby. Zmiany o charakterze nadżerek, które nie goją się przez cztery-sześć tygodni, są wskazaniem do badania immunopatologicznego w kierunku pęcherzycy. Należy pamiętać, że obraz kliniczny pęcherzycy błon śluzowych może być nietypowy z powodu wtórnych infekcji, głównie drożdżakowych. W obrębie nieleczonych nadżerek może dochodzić do przerostu błon śluzowych, co daje podobieństwo do raka jamy ustnej.
DpD: Z jakimi objawami i typami pęcherzycy lekarze mają najczęściej do czynienia?
C.K.: Najczęściej występująca w Polsce odmiana pęcherzycy to tzw. pęcherzyca zwykła (pemphigus vulgaris – PV). Rozpoczyna się najczęściej nadżerkami błon śluzowych jamy ustnej (policzków, podniebienia miękkiego i twardego oraz dziąseł), mogącymi przechodzić na nagłośnię oraz przełyk, które są wysłane nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Nadżerki mogą dotyczyć nabłonka wielowarstwowego płaskiego błon śluzowych narządów płciowych u kobiet i mężczyzn. Początkowo sprawiające niewielkie dolegliwości nadżerki z czasem stają się bolesne i utrudniają przyjmowanie pokarmów. Rzadziej początek choroby jest nagły. Dlatego zdarza się, że pacjenci nie zgłaszają się do lekarza w początkowej fazie choroby. Często na pierwsze objawy zwraca uwagę stomatolog.
Do nieleczonej pęcherzycy błon śluzowych (mniej więcej trzy miesiące – rok) dołączają się zmiany skórne i wtedy mamy do czynienia z pęcherzycą błon śluzowych i skóry. Na skórze tworzą się pęcherze wypełnione płynem surowiczym, które pękając, tworzą rozległe, sączące nadżerki przypominające oparzenia. Zmiany mają skłonności do szerzenia się, z postępującym na obwodzie spełzaniem naskórka. Niekiedy obok pęcherzy obecne są zmiany rumieniowe z towarzyszącym pieczeniem oraz świądem. Często są zlokalizowane na klatce piersiowej i na twarzy, skórze owłosionej głowy, w okolicy pępka. W ciężkiej pęcherzycy może dochodzić do spełzania płytek paznokciowych. Obraz i przebieg kliniczny choroby zależą od odmiany pęcherzycy oraz stopnia jej zaawansowania.
Pęcherzyca jest chorobą autoimmunizacyjną błon śluzowych lub skóry związaną z obecnością patogennych autoprzeciwciał w krążeniu skierowanych przeciw własnym cząsteczkom adhezyjnym komórek naskórka i nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Przeciwciała (pemphigus), wiążąc się w naskórku lub błonach śluzowych, powodują akantolizę, czyli utratę łączności pomiędzy komórkami, w wyniku czego powstają śródnaskórkowe pęcherze. Patogenność przeciwciał pemphigus została wykazana na wielu modelach zwierzęcych i hodowlach komórkowych. Podanie dootrzewnowe gammaglobuliny pobranej od pacjenta do jednodniowego noworodka mysiego spowodowało tworzenie się pęcherzy i spełzanie naskórka, a więc zjawisko podobne do tego, jakie zachodzi u pacjentów chorych na aktywną pęcherzycę. Dowodzi to, że przeciwciała pemphigus mogą powodować chorobę. Ale występowanie przeciwciał nie jest jedynym czynnikiem powodującym chorobę. Zachorowalność na pęcherzycę zależy od predyspozycji do genetycznych reakcji autoimmunizacyjnych oraz od czynników wyzwalających, takich jak np. infekcje. Mogą to być również leki zawierające grupy tiolowe, głównie inhibitory konwertazy angiotensyny i D-penicylamina. W hodowlach komórkowych keratynocytów wykazano, że leki powodują dysocjację połączeń komórkowych, czyli chemiczną akantolizę. Jest prawdopodobne, że w warunkach in vivo krążące we krwi cząsteczki adhezyjne mogą wywoływać autoimmunizację. Innym czynnikiem wywołującym pęcherzycę może być dieta. Pacjenci powinni ograniczyć spożywanie pokarmów zawierających grupy tiolowe, czyli cebulę, czosnek, pora, mango i orzeszki ziemne. Wykazano, że odstawienie tych pokarmów u chorych na pęcherzycę powodowało spadek miana przeciwciał pemphigus i ustąpienie objawów choroby. Innym czynnikiem wyzwalającym jest światło słoneczne lub oparzenia skóry. W części przypadków nie jesteśmy jednak w stanie stwierdzić, co wywołało produkcję autoprzeciwciał. Zapadalność na pęcherzycę zwykłą wynosi w Europie jeden-pięć przypadków na milion osób rocznie. Choroba jest równie częsta u kobiet i mężczyzn. Ujawnia się najczęściej między 30. a 60. r.ż., ale może pojawić się u dzieci.
